Гемолитическая болезнь новорожденных: принципы лечения

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Реферат Гемолитическая болезнь новорожденных: принципы лечения Ярославль, 2010

Введение

Гемолитическая болезнь новорожденных — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резусили АВ0-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус-(С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Принято считать, что гемолитическая болезнь при резус-несовместимости встречается у 2−3 из 1000 новорожденных, а конфликт по системе АВ0 — у 5−6 из 1000 новорожденных. Любой из указанных антигенов, проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты. Интенсивность гемолиза обычно зависит от титра резус-антител у матери (в отдельных случаях такого строгого параллелизма может не отмечаться). Чаще гемолитическая болезнь у новорожденных проявляется после второй и особенно после третьей беременности.

Клинически гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами — отечной, желтушной и анемической. Из них наиболее доброкачественно протекает анемическая форма, наиболее тяжело — отечная. Конфликт по системе АВ0 обычно протекает более мягко, чем резус-конфликт.

Патологические изменения, возникающие в организме плода, связаны с токсическим действием на него непрямого билирубина, вырабатывающегося вследствие массивного гемолиза. В норме концентрация непрямого билирубина в крови новорожденного составляет 3,42−17,1 мкмоль/л. Поражение органов и систем происходит при содержании билирубина более 307−342 мкмоль/л, а у недоношенных детей и при более низком уровне 171−256 мкмоль/л.

Токсическое действие непрямого билирубина связано не только с концентрацией его в тканях, но и с периодом, в течение которого сохраняется это повышенное содержание, а так же с концентрацией альбумина в крови, которые, связывая непрямой билирубин, препятствует проникновению его в ткани.

Патоморфологические изменения при гемолитической болезни новорожденных зависят от формы заболевания. В большинстве случаев они характеризуются билирубиновой инфильтрацией подкорковых образований мозга — хвостатого и чечевицеобразного ядер, таламуса, зубчатого ядра мозжечка, бульбарный ядер (kirnicterus — «ядерная желтуха»). Размеры печени и селезенки увеличены, обнаруживаются геморрагии на коже и слизистых оболочках, в плевре, эпикарде, паренхиме легких, надпочечниках. При несвоевременном оказании медицинской помощи или при неполном объеме терапевтических мероприятий, через несколько недель у ребенка развиваются отдаленные последствия, когда отмечают отставание в психомоторном развитии, частичную или полную потерю зрения или слуха, возникновение повторных судорог или навязчивых движений.

Таким образом, гемолитическая болезнь новорожденных — это опасное заболевание, возникающее в перинатальном периоде и представляющее угрозу по формированию билирубиновой энцефалопатии. Следовательно, это состояние необходимо своевременно распознавать и лечить в максимально короткие сроки.

Особенности лечения после рождения

При врожденной отечной форме гемолитической болезни новорожденных необходимо немедленно (в течение 5−10 с) пережать пуповину для предотвращения гиперволемии. Необходимы температурная защита, срочное начало инфузионной терапии (заменное переливание крови или эритроцитарной массы при отсутствии желтухи). Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. Поэтому вначале эритроцитную массу переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого заменного переливания (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит был 0,7 л/л) его общий объем иногда снижают до 75−80 мл/кг или, если проводят переливание в полном объеме (170 мл/кг), то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Важно поддерживать центральное венозное давление в пределах 3−5 см. вод.ст., для чего переливание надо делать очень медленно, мониторируя также частоту сердечных сокращений и артериальное кровяное давление. Учитывая, что у ребенка уже могут иметься при рождении респираторные нарушения из-за гипоплазии легких, может возникнуть необходимость в дополнительной даче кислорода. Также требуется коррекция сопутствующих патологических изменений в крови. Как правило, впоследствии необходима дополнительные заменные переливания крови.

При желтушной форме кормление начинают как можно раньше и проводят донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до исчезновения изоантител в молоке матери, что бывает обычно в конце 1-й недели жизни. Однако даже если мать какое-то время не кормит грудью, нужно сделать все для сохранения лактации, т. е. она должна тщательно сцеживать молоко.

кровь плод билирубин новорожденный

Коррекция гипербилирубинемии. Консервативное лечение

Фототерапия — в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных с непрямым билирубином в крови. Это практически безопасный и эффективный метод лечения. Эффективность фототерапии определяют четыре факта:

1. Длина волны источника света. Наиболее эффективны, конечно, специальные лампы голубого флуоресцирующего света, так как билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.

2. Освещенность. Обычно источник света располагают на расстояний 15−20 см над ребенком, лучший эффект достигается при освещенности 10−11 мкВт/см2/нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп дневного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая. Есть сторонники высокодозовой фототерапии с освещенностью до 25 и даже 40 мкВт/см2/нм, показавшие ее большую эффективность и отсутствие отдаленных побочных эффектов. Источник света не должен продуцировать много тепла и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием.

3. Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полость обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы). Для повышения эффективности фототерапии используют фиброоптическую фотототерапию — специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

4. Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 ч после 6−12-часовой экспозиции не снижает ее эффективности. Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Обычно фототерапию недоношенных начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85—100 мкмоль/л меньших тех, при которых производят заменные переливания крови. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным — около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови 100−150 мкмоль/л. Желательно начать фототерапию в первые 24−48 ч жизни.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считается, что это связано с:

1) фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом;

2) конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина, в водотворимые изомеры;

3) структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмибилирубина, длительность полувыведения которого из крови — 2 ч, тогда как у предыдущего изомера — 12−15 ч.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией.

Фототерапия — единственный метод консервативного лечения гипербилирубинемии, эффективность которого общепризнанна. Однако в настоящее время рассматривается и возможность применения препаратов, адсорбирующих в кишечнике непрямой билирубин:

Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не имеет.

Холестирамин (1,5 г/кг/сут. в 3 приема, дают внутрь после еды), агар-агар (0,5 г/кг каждые 6 ч), назначенные в первые сутки жизни вместе с фототерапией, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность.

С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сульфата магния.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования БДГ и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4−5-й день терапии. Усилить и ускорить его может назначение фенобарбитала парентерально или внутрь, но в нагрузочно-поддерживающем режиме.

Металлопорфирины. Назначение препарата с замещенным на олово в прототопорфириновом кольце гема железом приводит к ингибированию активности гемоксигеназы — фермента, расщепляющего тетрапиррольное кольцо гема и превращающего гем в биливердин.

Иммуноглобулины внутривенно снижают потребность в заменных трансфузиях, длительность фототерапии и госпитализации, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной гемолитической болезни новорожденных. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела как только поставлен диагноз.

Однако, следует иметь в виду опасность медикаментозной терапии в связи с многочисленными побочными эффектами препаратов.

К тому же, следует отметить, что ни один метод (даже фототерапия) не может отменить применение заменных переливаний крови при тяжелых неконъюгированных гипербилирубинемиях.

Оперативное лечение (заменные переливания крови)

Абсолютным показанием для заменного переливания крови у доношенных детей служит гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темпы повышения билирубина в крови 9,0 мкмоль/л/ч и уровень его в пуповинной крови 60,0 мкмоль/л. Также показаниями являются появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки, а со стороны крови — тяжелой анемии (гемоглобин менее 100 г/л), нормобластоза и доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или фактору, особенно при неблагоприятном анамнезе.

При резус-конфликте для заменного переливания крови используют кровь той же группы, что и ребенка, резус-отрицательную, 160−170 мл/кг. При АВ0-конфликте переливают кровь 0(I) с низки титром агглютининов, но в количестве 250−400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное заменное переливание крови в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резуси АВ0-антигенам, то обычно гемолитическая болезнь возникает по групповым антигенам, а значит, ребенку надо переливать кровь 0(I) группы. При гемолитической болезни новорожденных с конфликтом по редким факторам для заменного переливания крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

Упомянутый объем крови для заменного переливания крови равен двум объемам циркулирующей крови, что обеспечивает при правильном проведении переливания замену 85−90% циркулирующей у ребенка крови. Уровень билирубина сыворотки крови после правильно проведенного переливания обычно снижается на 50%.

Осложнения терапии.

Побочные эффекты фототерапии:

1) потери воды (корректируются дополнительным введением 10−15 мл./кг жидкости ежедневно);

2) диарея, транзиторная сыпь на коже, летаргия, растяжение живота — терапии не требуют;

3) синдром «бронзового ребенка»;

4) тенденция к тромбоцитопении;

5) замедление роста в период фототерапии;

6) транзиторный дефицит рибофлавина.

Осложнения заменных перливаний крови:

1) сердечные — острая сердечная недостаточность, аритмии;

2) сосудистые — воздушные эмболы, тромбозы воротной вены, перфорация сосудов;

3) инфекционные осложнения;

4) язвенно-некротический энтероколит;

5) геморрагический синдром;

6) метаболические сдвиги;

7) гипотермия;

8) трансфузионные осложнения;

9) реакция «трансплантат против хозяина».

Профилактика

Так как лечение ребенка с гемолитической болезнью новорожденных требует экстренной терапии с возможными тяжелыми осложнениями, следует упомянуть также и о профилактике гемолитической болезни новорожденных.

Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью.

Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора, предупреждение абортов, комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.

Специфическая профилактика: введение Rh0(aнти-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-антител.

Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи, вероятно, связанные с поздним введением препарата или его недостаточной дозой (например, при попадании большого количества крови плода в кровоток матери). Уровень перинатальной смертности при гемолитической болезни новорождённых коррелирует с уровнем антрител у Rh-сенсибилизированной женщины до беременности. Необходимо добиться снижения их титра ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре антител 1:2−1:4.

Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия.

Неспецифическая гипосенсибилизация.

Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.

Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез.

3−4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25−27 нед отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29-й недели беременности.

Заключение

Прогноз заболевания при тяжелых формах болезни неблагоприятный. Смерть наступает на 3—4-й день после рождения. В некоторых случаях присоединение пневмонии ускоряет летальный исход. У выживших детей часто наблюдаются тяжелые поражения ЦНС: спастические парезы, параличи, атетоз, умственная отсталость. У некоторых детей развивается глухота. При раннем распознавании заболевания и своевременном лечении удается не только спасти жизнь ребенка, но и предотвратить у него тяжелое поражение мозга.

Основными задачами врача в отношении гемолитической болезни новорожденных являются антенатальная профилактика (особенно при отягощенном анамнезе) и своевременное лечение в полном объеме.

1. Шабалов Н. П. Неонатология.//Москва, 2004 — т.2, стр. 124−147.

.ur