Динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно — сосудистой системы, снижающим качество жизни и обуславливающим высокую смертность и инвалидизацию больных. Распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 3,5%, что в 3−10 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, то речь может идти о 11,7% населения, или о 16 млн. человек (11,39,111,151,198). Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости ХСН с увеличением возраста больных. Так, в возрастных группах старше 75 лет, ХСН составляет около 10% (12,109,151). Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно — сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, является ИБС и артериальная гипертензия или сочетание этих двух заболеваний (12,98,109,121,145,154).

Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая кишка (18,58,83,102,142). Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. Увеличение симпатической активности приводит к стимулированию всего каскада РААС двумя путями. С одной стороны, вазоконстрикторное действие катехоламинов обуславливает гипоперфузию почки через снижение эффективного почечного кровотока, что стимулирует секрецию ренина клетками ЮГА. С другой стороны, тот же результат достигается благодаря прямому активирующему воздействию катехоламинов на радренергические рецепторы клеток ЮГА. Дальнейшее функционирование миокарда во многом определяется именно активностью РААС (14,13, 81,137,196). В почке чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. АПФ локализуется главным образом на микроворсинках извитых проксимальных канальцев, в прямых проксимальных канальцах и в эндотелии почечных кровеносных сосудов (13,40,51,64,108,140,165). Концентрация АТ II в тубулярной жидкости проксимальных канальцев в 1000 раз выше, чем в кровотоке. Кроме того, треть АТ II образуется в почках за счет альтернативного, химазного пути, без участия АПФ (23,31,146,170). В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (23,45,97,114,182,184).

АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС — альдостерона. АС играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце (15,81,160,172), поперечно — полосатой мускулатуре (15,102,153), стенке тонкой кишки (4,83,181), что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям. В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV-V типов) (23,55,108,140,165). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (170,200). Кроме того, в почках значительная экспрессия минералокортикоидных рецепторов, что дает основания предположить коллагенизацию структур почек при ХСН. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия 1 истои цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа. (1,2,60,76).

Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом — мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию ХСН. То есть, функциональное состояние почки во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.

Цели исследования:

1. Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.

2. Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.

3. Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III — IV.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.

2. Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.

3. Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III — IV.

4. Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС — уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК IIIIV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.

Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурииповышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Больные ИБС с ХСН ФК III — IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III — IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая и корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостеронаальдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.

2. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.

3. Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.

выводы

1. Функция почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. С увеличением ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется в увеличении встречаемости и выраженности МАУповышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке кровиснижением СКФ.

2. По мере прогрессирования ХСН увеличивается уровень альдостерона в сыворотке крови. Между уровнем альдостерона в сыворотке крови и показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) у больных ИБС с ХСН ФК I — IV выявлена прямая корреляционная связь.

3. Больные ИБС с ХСН ФК III — IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

4. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена увеличивается с увеличением продолжительности и тяжести ХСН.

5. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. У больных ИБС с ХСН ФК I — IV между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена в почках и СКФ обратная корреляционная связь.

6. На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУповышение СКФ у больных ИБС с ХСН ФК IIIIV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

7. Альдактон в малых дозах при длительном приеме стабилизирует степень депозиции коллагена в почках, тем самым оказывает иефропротективный эффект и улучшает прогноз больных с ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным ИБС с ХСН ФК 1−1V необходимо проводить оценку функционального состояния почек, которая должна включать в себя определение МАУ, протеинурии, креатинина и мочевины сыворотки крови, СКФ уже на ранних стадиях заболевания.

2. Антагонисты альдостерона при длительном приеме в малых дозах оказывают нефропротективный эффект и показаны всем больным с ХСН ФК III — IV, не имеющим противопоказаний к приему препарата.