Электромиостимуляция венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов

Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие острый венозный тромбоз и легочную эмболию, на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой здравоохранения. Несмотря на активное внедрение новых профилактических методик и постоянное совершенствование превентивных протоколов, частота развития данных осложнений у госпитализированных больных примерно в 10 раз превышает аналогичную частоту в общей популяции и неуклонно растет [132, 278]. У хирургических пациентов венозные тромбоэмболии являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной задержки пациента в стационаре и третьей по частоте причиной послеоперационной летальности, обуславливая до 50% смертельных исходов после наиболее распространенных операций [3, 315]. Причиной такой печальной динамики может служить, как недостаточный охват профилактическими мероприятиями стационарных больных [24], так и прогрессивное увеличение числа госпитализации пациентов из категории высокого риска развития ВТЭО, удельный вес которых в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [37]. По мнению ряда авторов, стандартные профилактические подходы у данной категории больных демонстрируют недостаточную эффективность [4, 23]. По обобщенным данным литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведения комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска, может достигать 25−30% и в среднем составляет около 12% [23, 26, 29, 34, 44, 50, 80, 90, 91, 99, 100, 102, 108, 114, 137, 155, 159, 167, 193, 194, 199, 209, 225, 240, 285]. Это диктует необходимость более тщательного изучения эпидемиологии венозных тромбоэмболий в указанной популяции и поиска новых более эффективных методов и подходов к их профилактике.

На фоне прогрессивного развития фармацевтической промышленности и появления на рынке новых антитромботических препаратов все меньше и меньше внимание исследователей привлекают механические средства профилактики ВТЭО, нацеленные на купирование венозного стаза. Между тем, застой крови является неотъемлемым спутником периоперационного периода и важным компонентом патогенеза венозного тромбоза [55, 158, 198, 189, 291, 299]. При этом основными зонами стагнации являются вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, где в большинстве случаев берет начало тром-ботический процесс в системе нижней полой вены [82, 198, 219]. Адекватное опорожнение синусов обеспечивает лишь сокращение советующих мышц, в то время как традиционные компрессионные методики, по мнению ряда авторов, не в состоянии эффективно дренировать указанные зоны [33, 55, 103, 169, 198].

В то же время метод электрической стимуляции мышц голени, нашедший широкое клиническое применение во второй половине XX века [52, 56, 88, 177, 178, 217, 220, 247] и затем затерявшийся на фоне более простых и доступных методик профилактики ВТЭО, оказывает воздействие непосредственно на мышцы икры и может стать эффективным средством опорожнения суральных синусов и борьбы с венозным застоем. Появление на рынке современных безопасных портативных устройств для проведения ЭМС требует оценки их гемо-динамической и клинической эффективности в вопросе профилактики ВТЭО, в особенности у пациентов из категории высокого риска. И если гемодинамиче-ский эффект применения миостимуляции находит отражение в литературе [54, 55, 66, 126, 184, 147], то результаты клинического использования современных устройств на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая, что профилактика тромбоэмболий у пациентов из группы высокого риска должна носить многокомпонентный характер [21], требуется также исследование эффективности совместного применения ЭМС и компрессионной терапии.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде путем разработки и внедрения лечебно-профилактического комплекса мероприятий, включающего электрическую стимуляцию мышц голени и градуированный компрессионный бандаж.

Задачи:

1. Оценить гемодинамическую эффективность методики электрической стимуляции мышц голени и выбрать оптимальный компрессионный профиль для совместного с ней использования.

2. Изучить эпидемиологические особенности послеоперационных венозных тромбозов, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне применения стандартных профилактических мер.

3. Определить значение мышечных вен и синусов голени в развитии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность метода электрической стимуляции мышц голени в профилактике развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

5. Определить оптимальный режим миостимуляции и разработать алгоритм ее применения у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбозмболий.

Научная новизна:

1. Выявлена прямая сильная взаимосвязь между суммарным количеством предрасполагающих факторов и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов.

2. Обнаружено, что внутри группы высокого риска пациенты с наличием трех и более предрасполагающих состояний демонстрируют наиболее высокую частоту развития послеоперационного венозного тромбоза.

3. Оценены гемодинамическая эффективность, возможность и безопасность клинического применения градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

4. Выявлен профиль компрессионного бандажа, обеспечивающий оптимальный гемодинамический ответ при совместном использовании с методикой электрической стимуляции мышц голени в рамках комплексной профилактики венозных тромбозов.

5. Оценена клиническая эффективность портативного устройства для электрической стимуляции мышц голени, генерирующего модулируемой частоты электрические импульсы в диапазоне 1−250 Гц с частотой пачек 1−1,75 Гц, в профилактике послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии.

6. Разработан алгоритм применения методики миостимуляции у хирургических пациентов из группы высокого риска в рамках комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболий.

Положения, вынесенные на защиту:

1. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш» обеспечивает гемодинамический ответ, сопоставимый с активным мышечным сокращением, при этом линейная скорость кровотока в 4−5 раз превышает базальный уровень покоя, а суральные синусы демонстрируют признаки эффективного опорожнения.

2. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с электромиостимуляцией в горизонтальном положении тела, обеспечивающим значительное ускорение при теоретическом сохранении лами-нарности венозного потока крови на подколенной вене, является компрессионный профиль с уровнем давления 20−40 мм.рт.ст. в дисталь-ном отделе.

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышцы являются основными источниками тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить причиной легочной эмболии у пациентов из категории высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий у пациентов из группы высокого риска может достигать 26,7−48,8%, при этом в половине случаев тромботический процесс ограничивается суральными синусами.

5. С увеличением суммарного количества факторов риска растет вероятность развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартной профилактики. При этом критическим является наличие у пациента трех и более факторов риска, что повышает вероятность развития тромбоза в 10 раз.

6. Включение электрической стимуляции венозного оттока аппаратом «Уетор1и8» в состав комплексной профилактики позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у пациентов из категории высокого риска.

7. Электромиостимуляция с использованием аппарата «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска должна проводиться не менее 5 раз в сутки (>100 минут в сутки).

Практическая ценность работы.

Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля за счет снижения частоты развития послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии. Разработанная модель индивидуальной стратификации вероятности развития послеоперационного венозного тромбоза на основании выявления традиционных предрасполагающих к развитию тромбоза состояний и учета их суммарного количества позволяет выделить наиболее тромбоопасный контингент пациентов внутри группы высокого риска. Применение у данной категории больных комплекса профилактических мер с включением электрической стимуляции мышц голени и градуированного компрессионного бандажа обеспечивает более надежную защиту от указанных осложнений по сравнению с традиционным превентивным протоколом. Разработанный на основании выполненного клинико-экспериментального исследования алгоритм применения электромиостимуляции прост в использовании и эффективен, что определяет предпосылки к его широкому внедрению в практическое здравоохранение.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, отделений хирургического профиля и отделений интенсивной терапии городских клинических больниц № 12 и № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России и хирургических отделений ГКБ№ 24 и ГКБ№ 13 Департамента здравоохранения г. Москвы 12.10.2012 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Также результаты исследований докладывались на конференциях: на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на IX конференции Ассоциации фле-бологов России (Москва, 2012), на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме.

Санкт-Петербург, 2012), на научно-практических конференциях ГКБ№ 12 и КБ№ 1 УПДП РФ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография состоит из 28 отечественных и 289 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.

выводы.

1. Электрическая стимуляция мышц голени портативным аппаратом «Уетор1ш» позволяет не менее эффективно ускорять венозный отток из нижних конечностей, чем активное мышечное сокращение. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с миостимуляцией является градуированный компрессионный профиль с уровнем давления в дистальном отделе 20−40 мм.рт.ст.

2. На фоне проведения стандартного комплекса превентивных мер у пациентов из группы высокого риска частота развития острого венозного тромбоза в послеоперационном периоде может достигать 37,1% (26,7−48,8%), при этом в половине случаев наблюдается изолированное поражение суральных синусов. Суммарное количество предрасполагающих к тромбозу состояний у данных пациентов достоверно коррелирует с частотой верификации послеоперационного венозного тромбоза, и больные с наличием трех и более факторов риска в 10 раз чаще страдают от данного осложнения, что позволяет их отнести к категории «крайне высокого риска».

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц являются основными зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельными источниками легочной эмболии. Их поражение наблюдается в 84,6% (74,4%-91,2%) случаев всех венозных тпомбозов.

Г «» .

4. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш», применяемая в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболий, позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска.

5. Минимально эффективная частота электрической стимуляции мышц голени аппаратом «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска составляет 7 процедур в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 процедур в сутки для профильных хирургических отделений.

Практические рекомендации.

1. При выявлении у пациента из группы высокого риска трех и более предрасполагающих к тромбозу состояний, следует относить его к наиболее тромбоопасному контингенту, требующему индивидуального подхода к профилактике венозных тромбоэмболий, применения комплекса наиболее эффективных превентивных мер и динамического контроля над проходимостью вен нижних конечностей.

2. Для снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска следует шире использовать методику электрической стимуляции мышц голени, обеспечивающую эффективное дренирование зон венозной стагнации и ускорение кровотока.

3. При использовании аппарата «Уешор1ш» у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска необходимо проводить процедуры с частотой не менее 7 раз в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 раз в сутки для профильных хирургических отделений.

4. Миостимуляцию необходимо применять в течение всего периода наличия у пациентов факторов риска венозных тромбоэмболий, в том числе после его успешной активизации.

5. Для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов у пациентов из категории высокого и крайне высокого риска необходимо осуществлять активный ультразвуковой скрининг, в особенности в течение первой недели после хирургического вмешательства и в период проведения интенсивной терапии.

6. При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей в обязательном порядке необходимо осматривать вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, т.к. они являются основным источником тромбообразования в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельным источником легочной эмболии.

7. Для повышения эффективности и безопасности использования эластичного бинта как средства компрессионного воздействия следует накладывать бандаж под контролем уровня давления с помощью портативного манометра или заранее отрабатывать технику наложения бандажа с манометрией. В состав бандажа в обязательном порядке необходимо включать подкладочный материал для снижения частоты повреждений кожи и мягких тканей голени.