Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных в условиях сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения артериальной гипертензии, данная патология остается одной из наиболее частых осложнений течения периоперационного периода при оперативном родоразрешении. Частота артериальной гипертензии, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 20%. При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она нарастает (от 12,6% в 1992 году до 17,8% - в 1997 году). По данным Министерства здравоохранения Саратовской области, за 1997 год частота артериальной гипертензии составила 21,7%, а за 1996 и 1998 годы — по 18,2%, что выше средних данных по РФ.

Несмотря на определенные успехи, не только артериальная гипертен-зия, но и каждый случай вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу должен рассматриваться как реальная опасность, требующая своевременной и осмысленной диагностики, рациональной и последовательной интенсивной терапии. Особенно это касается случаев, требующих оперативного родоразрешения с различным объемом вмешательства (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, удаление придатков) (Гурьянов A.M., 2002).

В настоящее время известно, что артериальная гипертензия при беременности развивается на основе множества последовательных нарушений регуляции артериального давления, сопровождающегося недостаточной региональной перфузией различной органной локализацией. При этом единственно верной, с позиции этиопатогенеза, тактикой лечения формирующейся артериальной гипертензии, является восстановление перфузионно-метаболического баланса, что невозможно без адекватной терапии, направленной не только на ликвидацию высокого артериального давления, отчасти являющейся компенсаторной реакцией, но и на коррекцию собственно пер-фузионно-метаболических расстройств, в первую очередь, в органах — мишенях.

В настоящее время полностью не идентифицированы биохимические, функциональные и морфологические изменения, характеризующие степень тяжести АГ на основе оценки степени вегетативного дисбаланса, а также перфузионно-метаболических расстройств. Однако, предлагаемые критерии риска развития кардио-церебральных сосудистых осложнений разработаны без учета беременности, а тем более вне связи с оперативным родоразреше-нием (Белоусов Ю.Б., 2002).

Неполно изучен вегетативный профиль беременных женщин с АГ, изменение которого может быть критерием прогноза течения ЭАГ в перио-перационном периоде.

Не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии, пути и время введения гипотензивных препаратов в зависимости от стадии и степени тяжести ЭАГ, плана оперативного родоразрешения .

Следует отметить, что применяемые в настоящее время методики коррекции ЭАГ далеки от совершенства, а в условиях общего обезболивания и операции могут ухудшать кровообращение, особенно в фетоплацентарном комплексе.

Анализ данных литературы показывает, что большая часть исследователей не рекомендует применение перед операцией практически всех групп гипотензивных средств, мотивируя это истощением запасов катехоламинов и снижением адаптивных возможностей организма к операции и наркозу (Шулутко Б.И., 2000; Гурьянов A.M., 2002). Ряд других (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К. Г., 2002; Шляхто Е. В., 2002) считают, что гипотензивные препараты следует отменять за несколько дней до операции, чтобы избежать интраоперационной артериальной гипотензии за счет потенциированного действия анестетиков и остаточных концентраций гипотензивных средств в крови. Рыбакова JI.B. (1987) предлагает не полностью отменять, а снижать дозу гипотензивных препаратов, однако не указывает необходимую степень снижения дозы.

В настоящее время существует мнение, что вероятность интраопера-ционных нарушений гемодинамики на фоне предоперационной гипотензивной терапии не выше, чем при их отмене, а вероятность возникновения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде, с возможными нарушениями мозгового кровообращения, иногда даже меньше (Демин А.А., 2001; Канус И. И., Прощаев К. И., 2002; Карпов Ю. А., 2003; Urban М.К., Gordon М.А., 1993).

Вместе с этим ряд авторов подчеркивает высокую частоту эпизодов ЭАГ во время общего обезболивания, особенно если оно проводится симпа-тотоническими анестетиками (калипсол). При этом не берется во внимание предоперационная лечебная подготовка (Ковалев О.А., Ваневский В. Л., 1986; Ганкевич В. М., 1987; Гудков К. М., 2003;).

Нет конкретных клинических рекомендаций о приоритетном применении тех или иных групп гипотензивных препаратов при подготовке беременных с ЭАГ к наркозу и операциив частности иАПФне определены сроки применения лекарственных средств, их сочетания с методом хирургического обезболивания.

Отсутствует информация об изменениях взаимоотношений центральной гемодинамики в условиях различной активности супраи сегментарной симпатической регуляции сосудистого тонуса в зоне анестезии при ПБ.

В послеоперационном периоде у больных с ЭАГ, как правило, имеется тенденция к повышению артериального давления. Алмазов В. А., Арабидзе Г. Г., (2000) — Долина О. А., (2002) — рекомендуют начинать как можно раньше после операции терапию привычными для больного препаратами, при необходимости увеличивая их дозу.

Основным методическим принципом проведения анестезии у больных с сопутствующей ЭАГ является управляемость, т. е. возможность максимально быстро и изолированно управлять степенью анестезии и симпатической реактивностью, частотой сердечного ритма, притоком крови к сердцу, сопротивлением периферических сосудов и сократимостью миокарда (Арка-тов В.А., Короткоручко А. А., 1986; Ганкевич В. М., 1987; Андреев Ю. А., Цимбалов С. Г., 1998; Подзолков В. И., Булатов В. А., 2003). Следуя принципу управляемости, у беременных наиболее удобным представляется использование ПБ и средств анестезии быстрого, мощного и кратковременного действия, не обладающих при этом существенным побочным действием (Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю. А., Цимбалов С. Г., 1988; Подзолков В. И., Булатов В. А., 2003). Поскольку перидуральная блокада вмешивается в симпатическую иили парасимпатическую вегетативную реактивность, то исходная активность вегетативной регуляции сосудистого тонуса у беременных должна учитываться при выборе гипотензивной подготовки (Лунд К., 1975).

ПБ, являясь методом выбора обезболивания при оперативном родо-разрешении, неизбежно сопровождается угнетением симпатической регуляции сердечной деятельности, а также вазодилатацией в зоне анестезии, что, в конечном итоге, сопровождается снижением АД. Большинство антигипер-тензивных препаратов (беттаблокаторы, антикальциевые препараты, диуретики), используемых традиционно в подготовке беременных к операции могут непредсказуемо усиливать гипотензивные механизмы ПБ. Поэтому, иАПФ не вмешивающиеся в частоту и силу сердечных сокращений, должны быть привлекательнее в целях антигипертензивной подготовки перед операцией (Елисеев О.М., 1994; Чазова Е. И., 2002). Однако практических рекомендаций по применению иАПФ в описанной ситуации нет. Следует подчеркнуть, что применение иАПФ предлагается уже при сформированном плоде, кратким курсом, что не может привести к реализации тератогенных эффектов иАПФ (по критериям FDA).

Таким образом, большое количество беременных с сопутствующей ЭАГ, отсутствие метода предоперационной подготовки и обезболивания в зависимости от стадии и степени ЭАГ, многообразие антигипертензивных препаратов, потенциально пригодных для использования в предоперационном периоде, высокая тяжесть кардиоваскулярных осложнений в периопе-рационном периоде, обуславливают актуальность представленной работы.

В связи с вышеизложенным, ЦЕЛЬЮ проведенного исследования являлось снижение частоты встречаемости и степени выраженности перио-перационной ЭАГ у беременных при оперативном родоразрешении на основе оптимального сочетания гипотензивной лечебной премедикации и метода хирургического обезболивания.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ.

1 .Изучить частоту встречаемости стадий артериальной гипертензии у беременных, родоразрешеных путем операции кесарева сечения.

2.0пределить характер осложнений в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении в условиях ЭАГ.

3.Установить варианты гемодинамических нарушений у рожениц с.

ЭАГ.

4.0пределить активность симпатической сегментарной регуляции сосудистого тонуса у беременных с ЭАГ.

5.Уточнить влияние базовых антигипертензивных препаратов на центральную гемодинамику в периоперационном периоде.

6.Разработать методику лечебной премедикации у рожениц с различной стадией артериальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведенного исследования определяется рассмотрением не только собственно гемодинамических, но и вегетативных регуляторных механизмов артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц. Установлено, что в выборе антигипертен-зивных средств следует учитывать, как уровень артериального давления, так и вегетативный статус больной перед операцией. Впервые выявлено, что вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатических сегментарных механизмов является критерием риска течения ЭАГ в условиях периоперацион-ного периода. Предложена гипотензивная премедикация на основе иАПФ, с учетом сегментарной симпатической активности, дополнительных стрессор-ных факторов периоперационного периода, что позволяет снизить частоту и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном периоде и предотвратить осложнения со стороны матери и ребенка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предложены варианты артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц, учитывающие различные варианты центральной гемодинамики. Установлена зависимость уровня АД от исходной сегментарной симпатической активности, что способствует выбору адекватных мер по их интенсивной терапии.

2. Критериями риска прогрессирования артериальной гипертензии и возможных осложнений периоперационного периода являются не только абсолютные показатели гемодинамики, в частности АД, но и рассчитываемый коэффициент вегетативного дисбаланса.

3. Антигипертензивная премедикация, с учетом вегетативного дисбаланса, уровня и стадии артериальной гипертензии, метода обезболивания позволяет снизить частоту встречаемости и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном этапе.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Решение поставленных задач позволило разработать метод лечебной антигипертензивной премедикации при эссенциальной артериальной гипертензии, основанный на определении вегетативного дисбаланса и стадии артериальной гипертензии. Даны рекомендации по периоперационной коррекции артериальной гипертензии у рожениц и родильниц на основе гипотензивной терапии, предотвращающей, в итоге, развитие каскада гемодинами-ческих нарушений. Разработка и внедрение указанного метода интенсивной терапии позволило добиться снижения числа и степени выраженности осложнений со стороны матери и плода.

Выполненная работа имеет медицинский и социальный аспекты. Первый состоит в повышении точности диагностики вариантов артериальной гипертензии у беременных с оперативным родоразрешением, а также возможности проведения наиболее эффективной антигипертензивной терапии, что, в конечном итоге улучшает результаты оперативного родоразрешения женщин. Социальный аспект состоит в возможности рождения большего числа детей, родившихся от матерей с экстрагенитальной патологией, расти и развиваться нормально.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По материалам диссертации опубликовано 1 учебно-методическое пособие, 4 работы в региональной печати, 1 статья принята в центральную печать. Выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи (СМАРП), факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПКиППС) Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ), кафедре акушерства и гинекологии.

ФПКиППС СГМУ, кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.

Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы (ОКБ), Областного клинического родильного дома (ОКРД), родильного дома муниципального учреждения «Перинатальный центр» (МУ «ПЦ») (г. Энгельс).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр.), введения (8 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (84 стр.), заключения (10 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (4 стр.) и списка литературы (12 стр.), включающего 146 источников, из которых 89 отечественных и 57 иностранных. Работа содержит 15 таблиц и 5 рисунков.

выводы.

1 .Сопутствующая эссенциальная артериальная гипертензия у беременных при оперативном родоразрешении встречается в 5,2% случаев, причем в 49,8%-в форме пограничной эссенциальной артериальной гипертен-зии, в первой стадиив 34% и только 16,2% - второй стадии.

2.У беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной ги-пертензии, родоразрешенных оперативно в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование степени артериальной гипертензии, что приводит к развитию цереброи кардиоваскулярных осложнений в 2% случаев .

3. Наиболее частым вариантом артериальной гипертензии является гипертензивно-гиподинамическая диссоциация, при котором артериальная гипертензия поддерживается преимущественно за счет повышения сосудистого тонуса при снижении минутного объема крови. При прогрессировании стадии эссенциальной артериальной гипертензии, диссоциация увеличивается .

4. Предоперационная антигипертензивная подготовка зависит от стадии и уровня эссенциальной артериальной гипертонии, характера предполагаемого обезболивания и исходной симпатической сегментарной активности и достигается использованием препаратов иАПФ. При этом, нарастание стадии и уровня эссенциальной артериальной гипертензии, а также, сегментарной симпатической активности, требует увеличения дозы иАПФ.

5. Изменение показателей центральной гемодинамики беременных с эссенциальной артериальной гипертензией различной стадии на предоперационном и интраоперационном этапах не сопровождается угнетением жизнеспособности плода, а также нарушением газообмена и кислотноосновного состояния, что свидетельствует о сохранности автономного регионарного маточно-плацентарного и легочного кровотока в условиях применения иАПФ.

6. Оптимальность предоперационного применения изученных анти-гипертензивных препаратов при определенной стадии эссенциальной артериальной гипертензии не соответствует степени его эффективности на послеоперационном этапе, что является отражением иного уровня регуляции сосудистого тонуса в условиях операционного стресса.

7. Предоперационная антигипертензивная подготовка беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией различных стадий заболевания ингибиторами АПФ, в сочетании с перидуральной блокадой в качестве компонента сочетанного обезболивания операции, позволяет избежать интраи ранних послеоперационных гемодинамических кризов и связанных с ними осложнений, составлявших в контрольной группе около 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При оперативном родоразрешении в 5,2% случаев встречается эссен-циальная артериальная гипертензия различной стадии, что требует предоперационной антигипертензивной подготовки.

Критерием тяжести ЭАГ является не только уровень артериального давления, но и нарушение функций органов — мишеней, а также состояние и соотношение сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления.

Перед операцией необходимо оценить вариант артериальной гипертензии, которых девять, как показали проведенные исследования. При ги-пертензивногиподинамической диссоциации целесобразно использовать иАПФ (престариум в дозе 4−8 мг/сутки в течении семи дней до операции) — при изолированной гипертензииадалат в дозе 1−2 мг/кг массы тела в сутки, а при изолированной гипердинамиианаприлин в дозе до 2 мг/кг/сутки.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать степень сегментарной симпатической активности, а также стадию АГ и факторы риска развития осложнений, связанных с АГ. Как показали проведенные исследования, препаратом выбора является иАПФпрестариум при любой стадии ЭАГ. Однако, выбор дозы и длительность приема престариума зависит от уровня АД, варианта АГ, а также степени симпатической сегментарной активности. При высоком уровне АД (гипертензивногиподинами-ческая диссоциация, изолированная гипертензия) и высоком УПСС, а также симпатикотонии, дозу престариума целесобразно увеличить до 8 мг/сутки.

Последний прием препарата во всех случаях оперативного вмешательства целесообразно проводить за 2,5 часа до предполагаемого оперативного вмешательства.

В целях непосредственной фармакологической подготовки к операции вышеуказанных беременных целесообразно использование следующей схемы — накануне анестезии и операции (за 30 минут до сна) назначать перо-рально — феназепам в дозе 0,02 мг/кг массы тела больного в сочетании с фенобарбиталом в дозе 2 мг/кг массы тела беременной. В день операции за 3 часа до начала анестезии необходимо внутримышечно вводить седуксен в дозе 0,14 мг/кг массы тела больного. За 30 минут до анестезии внутримышечно вводить: морфин в дозе 0,15 мг/кг массы тела беременной и атропин, ориентируясь на прирост ЧСС.

Обезболивание беременных при оперативном родоразрешении следует проводить перидуральной блокадой. Пункцию и катетеризацию периду-рального пространства следует производить на уровне Thxn-L[ с заведением катетера на 3 см в краниальном направлении. В качестве анестетика целесообразно использование 2% лидокаина из расчета 1 мл/сегмент на первое введение. Для поддержания анестезии тот же препарат вводится дробно, в среднем 1,6 мл/сегмент/час. Целесообразна блокада сегментарной зоны Thxn-Li.

Адекватность перидуральной анестезии контролируется по изменению субъективного статуса беременных, проявляющемуся в опущении онемения передней брюшной стенки, «вязкости» движении в конечностяхформировании зоны кожной анестезии, распространение которой зависит от объема введенного анестетикаучащению ЧСС, составляющему при нормо-волемическом статусе 10−15%- снижению АД на 10−15%, в первую очередь по причине стимуляции почечного кровотокаснижению мышечного тонуса передней брюшной стенкиусилению перистальтики кишечника.

С целью угнетения сознания на время анестезии целесообразна внутривенная капельная инфузия дипривана в дозе 10 мг/кг/час, не вызывающая сама по себе гемодинамических сдвигов. Проведение анестезии возможно на фоне спонтанного дыхания, адекватность которого следует строго контролировать путем оценки физикальных данных (окраска кожного покрова, частота дыхательных движений), пульсоксиметрии, парциальному напряжению кислорода и углекислого газа в крови независимо от места забора.

Для проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления следует катетеризировать подключичную вену.

Объем инфузионной терапии во время операции определяется по состоянию центральной гемодинамики и объему кровопотери, измеряемому гравиметрическим методом путем взвешивания салфеток. Следует измерять гематокритную величину, ЦВД, осуществлять контроль почасового диуреза по уретральному катетеру, что в совокупности с вышеизложенным позволяет контролировать и под держивать достаточный ОЦК.

С целью профилактики возможного снижения АД более чем на 30% от исходного, что расценивается как осложнение перидуральной анестезии и антигипертензивной терапии, целесообразно дооперационное определение сегментарной симпатической активности, проведение инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, придание беременной положения Тренделенбурга для усиления венозного возврата. Для восполнения относительного дефицита ОЦК следует инфузировать кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1 до достижения ЦВД равного 100 мм.вод.ст.

С позиции патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпа-тизации обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, целесообразно использование смешанного адреномиметика эфедрина, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет бра-дикардию, усиливает сокращения сердца и вводится в дозе 0,6 мг/кг массы тела внутривенно при развитии гипотонии. Использование адреномиметика обеспечивает анестезиологу время для постановки первичного диагноза, позволяет вовремя начать массивную инфузионную терапию, а в случае тотального перидурального блока (как осложнения) — ИВЛ. Весь избыток жидкости, введенной за время операции, должен быть удален в первые сутки поеле нее путем применения диуретика. В последующем жидкостной баланс должен обеспечиваться коррекцией потерь и дополнительным введением кристаллоидов в дозе 5 мл/кг массы тела под контролем ЦВД.

В ближайшем послеоперационном периоде целесобразно продолжить использование ПБ для обезболивания, а также в качестве антигипертензив-ного средства. С этой целью в перидуральное пространство необходимо вводить тот же местный анестетик каждые 2−3 часа, ориентируясь на выраженность болевых ощущений родильницы. Кроме того необходим послеоперационный мониторный контроль ЦВД, АД, газового состава артериальной и венозной крови на протяжении 1−3 дней, что позволит вовремя прогнозировать повышение уровня АД и проводить интенсивную терапию.