Экономические основы формирования и развития рынка медицинских услуг в Республике Таджикистан

Актуальность темы

исследования. Главной целью системы здравоохранения является поддержание и улучшение состояния здоровья населения. Достижение этой цели связано со значительными расходами государства, общества и отдельных его членов, что делает механизмы совместной ответственности всех субъектов системы здравоохранения чрезвычайно актуальными.

В настоящее время развитие системы здравоохранения Республики Таджикистан. характеризуется многими негативными тенденциями, такими как, снижение уровня использования ресурсов, сохранение диспропорций между как секторами здравоохранения (стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь), так и внутри отдельных секторов (между врачами первичного звена и врачами узких специальностей), сохранение диспропорций между уровнями иерархии организации медицинской помощи, возрастание территориального неравенства в распределении и использовании ресурсов, включая финансовые ресурсы, резкое снижение бюджетного финансирования отрасли, необоснованное расширение спектра платных медицинских услуг за счет сокращения бесплатных, развитие теневого рынка медицинских услуг и др. Миссия. системы здравоохранения (т.е.то,.чего ожидали от нее потребители медицинских услуг) выполняется на низком уровне, хотя потенциал системы, измеряемый в показателях обеспеченности факторами производства, достаточно высок. Это свидетельствует как о низкой эффективности использования общественных ресурсов, так и о низкой управляемости существовавшей системы с точки зрения реализации^ общественной функции системы здравоохранения. Важно также отметить, что успешность функционирования всей системы в условиях ощутимого снижения уровня бюджетного финансирования еще более, чем раньше, зависит от уровня скоординированности действий отдельных ее элементов, начиная от органов управления и кончая действиями отдельного работника лечебного учреждения, поскольку ошибки и просчеты каждого из них становится все менее возможным компенсировать за счет резервов, объем которых в условиях переходной экономики существенно снизился.

В условиях переходной экономики отдельные аспекты формирования и развития рынка услуг, в том числе медицинских услуг, отражены в работах таких ученых как Бойков В. Э., Власов В. В., Зелькович P.M., Исакова Л. Е., Кадыров Ф. Н., Комилов С. Д., Кравченко Н. А., Лебедева Н. Н., Нурмахмадов М., Окушко Н. Б., Петриков И. П., Раджабов Р. К., Райе Дж., Семенов В. Ю., Солтман Р. Б., Таранова' A.M., Телюков А. В., Факеров Х. Н., Фрид Э. М., Хабибов С. Х., Шамшурина Н. Г., Шевский В. И., Шейман И. М. и др.

Вместе с тем, особенностиформирования и развития рынка медицинских услуг в переходной экономике не" получили еще должного обоснования. Мало исследованными остаются сущностные характеристики медицинских услуг и экономическая эффективность, их предоставления. В работах российских, таджикских и западных исследователей не решены вопросы определения роли государственных институтов в формировании рынка медицинских услуг.

Отсутствие системных исследований, рассматривающих экономическую природу, состояние и роль медицинских услуг в условиях переходной экономики предопределили необходимость исследования экономических основ формирования и развития рынка медицинских услуг в Республике Таджикистан, а также теоретическую и практическую значимость темы.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является обоснование экономических основ формирования и развития рынка медицинских услуг в условиях переходной экономики.

Поставленная цель обусловила необходимость решения следующих основных задач:

— обосновать методологию исследования экономической природы медицинских услуг;

— раскрыть экономическое содержание и функции медицинских услуг в условиях переходной экономикивыявить основные виды государственных институтов, воздействующих на формирование, рыночных отношений в сфере здравоохранения;

— определить особенности использования методов экономической оценки в медицинских учреждениях;

— раскрыть критерии проведения мониторинга рынка медицинских услуг;

— раскрыть технологию выбора методов оплаты медицинских услуг;

— обосновать методику определения экономической эффективности предоставления медицинских услугвыделить основные направления реформирования системы финансирования здравоохранения.

Теоретической и методической базой исследования явилась современная теория управления экономическим развитием в условиях рынка, разработанная в трудах отечественных и зарубежных экономистов, а также Законы Республики Таджикистан, Указы Президента Республики Таджикистан, Постановления Маджлиси Оли и Правительства Республики Таджикистан, Программа экономических преобразований Республики Таджикистан на 1995;2000 гг., Программа экономического развития Республики Таджикистан на период до 2015 года и другие нормативные документы.

При подготовке диссертационной работы использовались различные литературные источники, методики и научные разработки, а также статистическая информация и материалы Государственного комитета статистики Республики Таджикистан, Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, Института экономики АН Республики Таджикистан, Центра стратегических исследований при Президенте Республики Таджикистан, Центра медицинской статистики и информации Республики Таджикистан, а также организаций и учреждений, занимающихся исследованием проблем развития сферы здравоохранения.

В процессе исследования применялись методы сравнительного анализа, экспертных оценок, балансовые, методы количественного анализа и синтеза, комплексного, системного и программно-целевого подходов.

Объектом исследования являются медицинские услуги как фактор роста благосостояния населения в условиях формирующейся рыночной экономики.

Предметом исследования выступает система экономических отношений, складывающаяся в процессе формирования и развития рынка медицинских услуг.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

— обоснована методология исследования экономической природы и содержания медицинских услуг в условиях формирующейся рыночных отношений, а также выделены основные ее функции;

— раскрыта роль государственных институтов в формировании рыночных отношений в сфере здравоохранения и. выяснены направления их преобразования в трансформируемой экономике;

— разработаны методические основы экономической оценки оказания медицинских услуг, учитывающие характерные особенности формирования рыночных отношений в сфере здравоохранения;

— уточнены критерии проведения мониторинга рынка медицинских услуг, учитывающие особенности развития отрасли в условиях рыночной экономики;

— определен порядок выбора метода оплаты медицинских услуг, основанной на принципе возмещения расходов медицинской организации и эффективности предоставляемых услуг;

— предложена: методика определения экономической эффективности предоставления медицинских услуг, путем использования аналитических методов экономической оценкивыделены основные направления реформирования системы финансирования здравоохранения Республики Таджикистан, с учетом использования принципа подушевого финансирования отрасли.

Практическая значимость проведенных исследований и полученных результатов состоит в обосновании экономических основ формированиями развития рынка медицинских услуг в условиях формирующихся, рыночных отношений. Важное значение имеет применение методических основ и принципов комплексной оценки роли рынка медицинских услуг в повышении уровня благосостояния населения, обоснование перспективных направлений развития сферы здравоохранения и его государственного регулирования.

Территориальный аспект проведенных исследований и. полученных результатов является основой формирования приоритетов в долгосрочной стратегии развития рынка медицинских услуг и обоснования перспективных потребностей населения в различных ее видах.

Реализация результатов исследований. Основные результаты и методологические положения диссертационной работы использованы Министерством здравоохранения Республики Таджикистан, Таджикским научно-исследовательским институтом профилактической медицины, различными предприятиями и организациями сферы здравоохранения:

Научно-методические разработки автора использованы при чтении дисциплин «Менеджмент», «Социальная статистика», «Экономика отраслевых рынков», «Прогнозирование национальной экономики»,.

Теории экономики благосостояния" для студентов Таджикского государственного университета коммерции.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и одобрены на республиканских научно-практических конференциях (2001, 2003 гг.), на научных семинарах и конференциях Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины в период с 1999 по 2004 гг., конференциях молодых ученых и специалистов Республики Таджикистан.

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 5 научных работах автора общим объемом 1,7 печатных листа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

1. Медицинская услуга как все другие товары и социальные услуги в условиях рыночной экономики формируется и распределяется в соответствии с законами рынка, хотя им присущи определенные особенности. В здравоохранении изначально конкуренция ограничена, что связано с требованием эффективного использования ограниченных ресурсов: (материальных, трудовых, финансовых) отрасли, так и с преимущественно территориальным принципом организации медицинской помощи. Кроме того, существует значительная информационная асимметрия между медицинскими работниками и пациентами. Помимо этого медицинская услуга обладает рядом характеристик (имеет свойство общественных благ, неопределенность, нематериальность и др.)> которые приводят к несостоятельности рынка. Все перечисленные причины приводят к тому, что чисто рыночные механизмы ведут к неэффективному и несправедливому распределению ресурсов, не позволяют использовать чисто рыночные отношения в сфере здравоохранения. Поэтому в основном применяются так называемые модели «внутреннего рынка», характеризующиеся сочетанием государственных и рыночных механизмов.

Медицинским услугам присущи определенные особенности, так как от эффективности их предоставления зависит состояние здоровья потребителя. В здравоохранении: свободный рынок услуг не может работать в силу ряда существенных отклонений от требуемых для его эффективной работы условий. Это связано, прежде всего, с природой самой услуги, рассматриваемой как товар, а также зависит от специфичности медицинских услуг. Ее специфичность заключается также в том, что в отличие от других товаров и социальных услуг спрос и предложение на медицинские услуги определяются самыми медицинскими работниками, которые могут сознательно увеличить объем оказываемых услуг. Потребитель из-за состояния здоровья или своей некомпетентности не может влиять на объем оказываемых медицинских услуг. В данном случае единственным ограничителем в потреблении услуг со стороны пациента выступает отсутствие финансовых средств.

2. Изменившиеся внешние и внутренние условия функционирования сектора здравоохранения Республики Таджикистан не привели к сколько-нибудь значительным изменениям в системе управления и планирования отрасли. Многие негативные тенденции, сложившиеся в последнее десятилетие, определяются потерей управляемости отрасли, как по вертикали, так и по горизонтали. Переход от системы планирования, основанной на определении входных параметров системы, к системе рыночного регулирования, основанной на определении потребностей населения в определенных видах помощи и на этой основе определении видов и объемов медицинских услуг и требуемых для их удовлетворения материальных, кадровых и финансовых ресурсов, позволит повысить управляемость отрасли и повысить эффективность ее работы.

3. В здравоохранении в силу специфики самих услуг, в результате нарушения объективных причин, условий эффективного функционирования рынка, общих целей развития общества и государства свободный и нерегулируемый рынок не может функционировать эффективно, так как не способен справедливо распределять ресурсы системы. Поэтому эти специфические особенности рынка медицинских услуг могут привести к таким негативным последствиям, как:

— информационная асимметрия, которая может привести к снижению заинтересованности медицинских учреждений в проведении профилактической работы, необоснованному росту потребления медицинских услуг, росту удельного веса дорогостоящих видов медицинской помощи и как следствие к повышению общего уровня расходов на здравоохранение;

— невозможность реализации принципа равной доступности для различных групп населения приведет к сокращению потребления медицинской помощи наиболее экономически уязвимых и наиболее нуждающихся групп населенияповышению противоречий между экономическими интересами государства и производителей медицинских услуг, характеризующихся показателями внутренней и структурной эффективности. Заинтересованность конкретного производителя медицинских услуг в увеличении объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов не всегда ведет к повышению конечных результатов деятельности всей системы здравоохранения.

4. В условиях переходной экономики формирование институциональной среды для обеспечения населения медицинскими услугами является составной частью проводимых в стране социально-экономических реформ и базовым условием обеспечения их эффективности. В то же время серьезным тормозом проведения этих преобразований является слабое функционирование соответствующих рыночных институтов. Создание новой институциональной среды, тем не менее, сейчас продолжается, отражая реальные потребности экономики, расстановку сил в обществе и соотношение разных интересов. Наряду с рыночными институтами в обеспечении населения медицинскими услугами важную роль играют государственные организации и институты. Государство, формируя «правила игры» для функционирования рынка, действует в зонах его провалов. Формирование институтов, обеспечивающих эффективное и справедливое распределение медицинских услуг, является важным направлением социальной политики государства.

Вся трудовая жизнедеятельность индивидов протекает в институциональной среде, определяется ею, и изменяется под ее всеобъемлющим влиянием. Состояние здоровья населения находится в прямой зависимости от эффективности функционирования различных институтов, формальных и неформальных, действующих в экономической и социальной сферах. Преобразование экономики Таджикистана, которая связана с переходом от административной экономики к экономике рыночного типа, требует коренного изменения институциональной среды, то есть системы правовых норм и правил, с помощью, которых осуществляется регулирующая деятельность государства. Это вполне нормальный процесс для экономических систем, подвергающихся коренным изменениям. В процессе формирования и функционирования рынка медицинских услуг важную роль играют такие институты как правовые нормы, определяющие «правила игры» на этом рынке и совокупность институтов-организаций (Министерство здравоохранения, Министерство финансов, Министерство труда и социальной защиты населения и другие медицинские учреждения).

5. Важным моментом в функционировании и развитии рынка медицинских услуг является процесс составления прогнозов, программ и планов развития здравоохранения. К основным недостаткам процесса программирования развития здравоохранения, можно отнести отсутствие адекватных систем мониторинга выполнения принятых планов и программ. В связи с тем, что здравоохранение является одной из самых «инерционных» систем, предполагаемые результаты зачастую могут быть получены спустя длительный период времени после реализации предусмотренных программой мероприятий. При этом неадекватность систем мониторинга порождает проблемы в управлении этим процессом, а также существенно снижает возможность внесения корректив при изменении общих условий их реализации. Хотя в здравоохранении Республики Таджикистан существуют некоторые институциональные механизмыдляоценки принимаемых программ развития здравоохранения, а также отдельных планов и мероприятий, однако необходимо еще очень многое сделать для того, чтобы повысить их эффективность. На сегодняшний день система мониторинга в основном охватывает сферу финансового контроля и практически не уделяет никакого внимания результатам выполнения программ или мероприятий развития медицинских учреждений. Преобладающая часть работы по мониторингу сводится к регулярной проверке целевого использования средств. Проводимые проверки также в основном осуществляются на основе финансовых критериев, а не критериев, связанных с результатами работы. При этом отсутствует система финансового контроля совокупных общественных средств, расходуемых на здравоохранение различными министерствами, ведомствами и организациями (такими, как Министерство транспорта РТ, Академия наук РТ и т. д.). Даже на территории отдельного региона контроль за эффективным использованием общественных средств на здравоохранение осуществляется различными государственнымиорганизациями, что приводит к фрагментарности такого контроля.

6. В целях совершенствования институциональной структуры мониторинга необходимо создать отдел мониторинга развития социальной сферы, куда составной частью может войти отдел мониторинга развития системы здравоохранения. Целесообразно было бы такой отдел создать при Правительстве Республики Таджикистан и при региональных администрациях в связи с тем, что аппарат Правительства и администрации могут играть ключевую роль в координации деятельности основных департаментов, ответственных в той или иной мере за развитие системы здравоохранения (таких департаментов, как департамент здравоохранения, департамент финансов, департамент образования, департамент социальной защиты и др.), используя данные, предоставляемые этими департаментами. Кроме того, подобный отдел был бы свободен от необходимости защиты ведомственных интересов, осуществлял более независимую оценку деятельности сектора здравоохранения и комплексный мониторинг развития системы здравоохранения.

7. При осуществлении оплаты медицинских услуг на основе оплаты за проведенные манипуляции, процедуры создается стимул максимизировать ч* общее количество оказанных услуг и оказывать наиболее прибыльные услуги. При оплате за законченный случай или за день лечения, производитель, с одной стороны, будет заинтересован в увеличении количества оплачиваемых единиц (пролеченных больных или числа дней лечения) и, с другой стороны, будет стараться избегать применения дорогостоящих методов лечения. Влияние этих методов на качество медицинской помощи трудно определимо, т.к. эффективное ранее выявление и лечение на первоначальных стадиях заболевания или мероприятия по вторичной профилактике могут быть замещены долгосрочным лечением в условиях оплаты за законченный случай или оплаты за каждый день пребывания больного в стационаре.

8. Экономическая оценка является одним из важнейших этапов принятия решения по распределению ресурсов в здравоохранении. Любая экономическая оценка важна не сама по себе, а как один из основополагающих шагов принятия решения о распределении ограниченных ресурсов здравоохранения. Вместе, с тем, результаты экономических оценок не являются единственным критерием для отбора рассматриваемых альтернатив и принятия решения. При принятии решения учитываются и многие другие факторы, зачастую не поддающихся количественным измерениям, но во многом определяющие решение. К таким факторам относятся социальные, политические, институциональные и др. Правильный выбор оптимальных программ, мероприятий и проектов, направленных на достижение поставленных целей во многом зависит от качества выполненного экономического анализа, оценивающего как затраты на отдельные программы и мероприятия, так и полученные от этих затрат эффекты. Многие страны стараются проводить сложные и дорогостоящие реформы в сфере здравоохранения без того, чтобы они имели объективную оценку происходящего в секторе здравоохранения, так и без проведения количественной оценки возможного влияния реформ на здравоохранение и здоровье населения. Степень детализации оценки и глубина анализа при применении технологии принятия решений, зависит от ожидаемой пользы, которую может принести использование результатов анализа. В отдельных простых случаях бывает достаточно провести приблизительную оценку, используя простейшие методы оценки и минимальный набор доступных данных. В сложных случаях комплексного анализа требуется тщательная проработка и расчеты по достаточно большому кругу данных.

9. Экономическая оценка эффективности оказания медицинских услуг осуществляется путем сравнения затрат с результатами. Иногда анализируется отдельная программа путем соотнесения произведенных затрат и полученных результатов. Такой анализ можно условно рассматривать, как частичный анализ, который может быть использован для определения показателей эффективности программы, изменяющихся в течение определенного периода времени. Если целью экономической оценки является ранжирование программ, то используется так называемый метод полной экономической оценки. Этот метод предусматривает возможность сопоставления различных программ с точки зрения их экономической эффективности. Сравнение программ или медицинских вмешательств, направленных на достижение различных целей и имеющих различные результаты (например, продление жизни, ускорение лечения и др.), может быть осуществлено при условии выработки единого показателя измерения результатов разнородных программ. Получить подобный показатель измерения результатов позволяют два метода анализа: анализ выгод и анализ полезности затрат, опирающихся на оценку ценностей всего множества результатов.

При использовании метода сопоставления затрат с полезностью результаты программ или вмешательств измеряются с помощью показателей, отражающих количество лет жизни, продленных благодаря программе, улучшение качества жизни и количество лет с учетом нетрудоспособности.

Весовой коэффициент отражает качество жизни, связанное с изменением состояния здоровья в течение определенного времени, и может изменяться от О до 1, где 0 — внезапная смерть, 1 — идеальное состояние здоровье на определенный период времени. Значения ., весовых коэффициентов измеряются с помощью опроса индивидуумов.

Метод сравнения затрат с выгодой предполагает использование денежного эквивалента для анализа. Для оценки возможных результатов программ в денежном выражении используется так называемый метод шкалы ценностей, предусматривающий использование субъективных оценок индивидуумов готовности платить за возможные выгоды, получаемые от внедрения программы или реализации медицинского вмешательства. Однако следует отметить, что применение на практике метода сопоставления затрат и получаемых выгод крайне затруднительно, что связано с недостаточной разработанностью механизмов измерения «готовности платить». Кроме того, не всегда можно все эффекты, достигаемые с помощью медицинской помощи (устранение боли, тревоги, спасение жизни) выразить в денежном выражении. Однако, денежное выражение результатов медицинской услуги обладает также положительными моментами, важным из которых является возможность сопоставления разнородных вариантов достижения разнокачественных результатов.

10. Стабильность системы государственного здравоохранения предопределяется соответствием финансовых потоков, направляемых на оказание медицинской помощи населению областей Республики Таджикистан, и фактических затрат на оказание медицинской помощи жителям областей. Точно то же можно сказать и о распределения средств внутри области: важно добиться соответствия средств, распределяемых между зонами обслуживания, и затрат на оказание государственной медицинской помощи в этих зонах. Отсюда важен прогноз поступлений из государственных источников в область и в зону обслуживания внутри области. Постепенное устранение географического неравенства финансирования является важным направлением реформы здравоохранения. При этом можно выделить две главные проявления географического неравенства:

— неравенство в предоставлении медицинской помощи, оказываемой в пределах территории;

— неравенство в получении третичной помощи, оказываемой в республиканских учреждениях.

Исходя из этого, предлагаемая система финансирования, на наш взгляд, призвана обеспечить: а) справедливое подушевое распределение расходов, необходимых для предоставления медицинской помощи жителям на территории их проживанияб) справедливое распределение ресурсов медицинской помощи, которая оказывается жителям вне пределов территории их постоянного проживания.