Эффективность локальной иммунокоррекции в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при перитонеальных спаечных процессах продолжают оставаться одной из сложных и весьма актуальных проблем абдоминальной хирургии. Спаечный процесс, как правило, формируется у 60−100% пациентов, перенесших оперативные вмешательства, и у 15−20% - на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости и малого таза [1, 33, 87,112,113,241,278].

Наиболее актуальна проблема спайкообразования в гинекологии, как с медицинской, так и социально-экономической точки зрения, поскольку спаечные процессы в области малого таза являются наиболее частой причиной хронических тазовых болей, бесплодия, социально-психологической дезадаптации и значительного ухудшения качества жизни женщин [87, 88, 157, 210].

Данные исследований патогенеза спаечного процесса, критериев ранней диагностики и прогноза, несмотря на многочисленность, достаточно противоречивы, что не позволяет разработать стройную лечебно-диагностическую концепцию.

Развитие новых медицинских технологий позволило внести существенные изменения в тактику хирургического лечения спаечных процессов органов малого таза, связанные, главным образом, с широким использованием эндохирургической коррекции. Эндохирургические операции на 10−20% снижают активизацию традиционных для хирургии процессов адгезиогенеза. Вместе с тем, эффективность эндоскопических вмешательств определяется в наибольшей степени успехом периоперационной восстановительной терапии, направленной на предупреждение рецидивов спаечных процессов [2, 3, 87, 94, 112, 134, 304].

Известно, что на развитие и исход репаративного процесса после операционной травмы в первую очередь влияет локальная реакция клеток воспаления и состояние местного звена иммунитета, контролирующего дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регулирующих их активность [24, 48, 142, 198]. Однако, закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не изученными.

Исследованиями последних лет показано, что одним из перспективных способов предупреждения патологического адгезиогенеза после оперативных вмешательств может быть ускорение процессов репаративной регенерации тканей путем воздействия на первичный локально-воспалительный процесс, ведущую роль в обеспечении которого играют перитонеальные макрофаги и продуцируемые ими медиаторы [24, 48, 115, 234, 294].

В связи с этим приобретает актуальность разработка комплексного патогенетически обоснованного подхода к профилактике и лечению спаечного процесса с включением в программы эндохирургической коррекции локальной иммунотерапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Повышение эффективности эндохирургического лечения спаечных процессов органов малого таза путем применения в периоперационном периоде локальной иммунокоррекции.

ЗАДАЧИ.

1. Исследовать некоторые механизмы развития вторичной иммунологической недостаточности у больных со спаечными процессами органов малого таза.

2. Изучить in vitro влияние препаратов иммунорегуляторных пептидов (Миелопид и Суперлимф) на функциональную активность перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных со спаечным процессом органов малого таза.

3. Разработать способ локальной иммунокоррекции препаратом Миелопид при эндоскопическом лечении спаечных процессов органов малого таза и оценить его клиническую эффективность в сравнении с традиционными методами.

4. Исследовать, влияние локальной иммунокоррекции препаратом Миелопид на динамику показателей иммунного статуса женщин со спаечными процессами органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено, что нарушения функциональной активности перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов периферической крови являются одним из факторов возникновения и развития иммунной недостаточности при избыточном адгезиогенезе.

Впервые показано in vitro иммуномодулирующее влияние препаратов Миелопид и Суперлимф на функциональную активность перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов периферической крови женщин со спаечными процессами органов малого таза.

Впервые разработан и внедрен в акушерско-гинекологическую практику способ локальной иммунотерапии препаратом Миелопид при эндохирургической коррекции спаечных процессов органов малого тазапроведена оценка его эффективности в сравнении с традиционным лечением.

Выявлено положительное влияние локальной иммунокоррекции препаратом Миелопид на динамику показателей локального и системного иммунитета женщин с, избыточным адгезиогенезом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенных исследований патогенетически обосновано локальное применение препаратов иммунорегуляторных пептидов (Миелопида, Суперлимфа) в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза.

Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса органов малого таза и определена их значимость при проведении локальной иммунокоррекции у женщин с избыточным адгезиогенезом.

Предложенный способ локальной иммунотерапии позволяет улучшить результаты эндохирургического лечения спаечных процессов органов малого таза: снизить риск развития послеоперационных воспалительных осложнений, рецидива спайкообразования и повысить качество жизни женщин.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Одним из факторов развития вторичной иммунологической недостаточности у больных со спаечными процессами органов малого таза является дисфункция макрофагов перитонеальной жидкости и мононуклеарных фагоцитов крови.

Препараты Миелопид и Суперлимф in vitro оказывают иммуномодулирующее влияние на функциональную активность перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных со спаечными процессами органов малого таза.

Использование в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза локальной иммунокоррекции препаратом Миелопид ускоряет купирование воспалительного процесса в области оперативного вмешательства, снижает частоту послеоперационных осложнений, сокращает на 1−3 дня сроки пребывания больных в стационаре и способствует повышению качества жизни у 54,3% женщин.

Локальное применение препарата Миелопид в периоперационном периоде у больных со спаечными процессами органов малого таза приводит к восстановлению исходно нарушенных показателей иммунного статуса.

ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Метод эндохирургической коррекции в сочетании с локальной иммунотерапией препаратом Миелопид внедрен в практику работы ОРУЗ «Орловский родильный дом», Орловской областной клинической больницы.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин, акушерства и ю гинекологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005) — Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005) — Всероссийской конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, дерматовенерологии и педиатрии» (Орел, 2005) — Всероссийской конференции «Актуальные вопросы педиатрии и иммунологии» (Санкт-Петербург, 2005), «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006) — совместном заседании кафедр иммунологии, внутренних и хирургических болезней, акушерства и гинекологии МИ ОГУ (Орёл, 2006).

Работа выполнялась при финансовой поддержке гранта Российского Гуманитарного Научного Фонда № 05−06−6 466а, 2005;2006 г. г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (15 — в центральной и 1 — в местной печати), в которых содержится полный объем информации, отражающий положения диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 12 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 210 отечественных и 94 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Одним из факторов развития иммунной недостаточности при избыточном адгезиогенезе является нарушение функциональной активности перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов периферической крови (продукции активных форм кислорода и оксида азота, воспалительных и противовоспалительных цитокинов, лактоферрина, миелопероксидазы, адгезивной способности, экспрессии регуляторных молекул).

2. Препараты Миелопид и Суперлимф оказывают in vitro дозозависимое иммуномодулирующее влияние на фенотип (экспрессию CD lib, CD 16, CD95, HLA-DR — рецепторов), синтетическую (продукцию цитокинов, миелопероксидазы, лактоферрина, оксида азота, активных форм кислорода) и адгезивную активность макрофагов перитонеальной жидкости и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных со спаечными процессами органов малого таза.

3. Локальная иммунотерапия препаратом Миелопид повышает эффективность эндоскопического лечения спаечных процессов органов малого таза: снижает частоту послеоперационных осложнений, сокращает на 1−3 дня сроки пребывания в стационаре и способствует улучшению качества жизни (физического, психического статуса, социального, сексуального и ролевого функционирования) у 54,3% женщин.

4. Применение в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза локальной иммунокоррекции приводит у большинства больных к восстановлению в периферической крови числа CD4+, CD8+, CD 19+ лимфоцитов, экспрессии ими активационных маркеров (CD25+, HLADR+, CD95+), нормализации в сыворотке крови и перитонеальной жидкости содержания цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ТФР-(31), а также функциональной активности перитонеальных макрофагов и мононуклеарных фагоцитов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациенток со спаечным процессом органов малого таза после выполнения основного этапа эндохирургической коррекции зону оперативного вмешательства рекомендуется обрабатывать раствором Миелопида в концентрации 300 -мкг/мл (6 мг на 20,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия) — в течение последующих двух суток локальную иммунокоррекцию следует проводить через модифицированный микроирригатор раствором, содержащим 3 мг Миелопида на 100,0 мл физиологического раствора (30 мкг/мл). На третьи сутки после операции целесообразно производить трансцервикальное введение 3 мг Миелопида на 20,0 мл 0,9% NaCl (150 мкг/мл) как завершающий сеанс локальной иммунокоррекции на фоне традиционного лечения.

2. В лечении больных спаечными процессами органов малого таза целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки выраженности адгезиогенеза в области малого таза и эффективности лечения в раннем послеоперационном периоде. 116.