Эффективность реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Актуальность темы

.

Сахарный диабет в настоящее время рассматривается как фактор риска ишемической болезни сердца (B.F-Наумов, ВЛТ. Лупанов, 2002; M. Stender, S. Eaton et al., 2000). Частота стенокардии при нем достигает 40% (С.Н^Терещенко, 2003). Объективизация ее диагностики нередко сложна ввиду атипичности течения и трудностей использования для верификации диагноза общепринятых проб (М.И.Балаболкин, В. М. Креминская и соавт., 2004; K.-H.Mak, S.M.Haffner, 2003). В этом плане для окончательного уточнения диагноза все чаще используется коронарография.

Между тем, сведения о состоянии коронарного русла у больных стенокардиейи сахарным диабетом 2 типа противоречивы. Ряд авторов (Hirshfeld J.W. et al., 1991; S.P.Marso et al., 1999) предполагает диффузный характер поражения коронарных артерий с участием проксимальных и дистальных сегментовдругие не придерживаются этого мнения (Holmes D.R. et al., 1995; Krone R.J. ct al., 2000).

В равной мере не решены подходы к оптимальной реваскуляризации миокарда у этих больных. По данным исследования BARI (1996) смертность вышеуказанной категории больных среди подвергнутых чрескожной транслюминальной коронароангиопластике была выше, чем при аортокоронарном шунтировании. Но в то же время по данным исследования EPISTENT (1999) долговременные результаты были значительно улучшены одновременным комплексным применением наряду со стентированием медикаментозной терапии. По данным Ю. Н. Беленкова, Р. С. Акчурина и др. (2002), пациенты с многососудистым поражением коронарного русла, являющиеся наиболее сложной категорией для инвазивного лечения, могут быть подвергнуты с одинаковой вероятностью успеха как хирургической, так и эндоваскулярной реваскуляризации. Однако повторное хирургическое вмешательство представляет значительно больший риск по сравнению с первичным, в то время как малотравматичность интервенционного вмешательства обуславливает возможность применения в дальнейшем с равной долей успеха как хирургического, так и эндоваскулярного лечения (Ю.Н.Беленков, Р. С. Акчурин и др., 2002).

Возможность предсказания риска рестеноза у пациентов остается сложной и актуальной задачей. Частота рестенозов коронарных артерий после интервенционных вмешательств у больных стенокардией и сахарным диабетом 2 типа по данным различных исследований значительно варьирует, тем более при использовании стентов новых поколений (Бокерия Л.А., Алекян Б. Г. и соавт., 2003; Ю. Н. Беленков, А. П. Савченко и соавт., 2004;

0.3.Ват, Б.Е.СиШр, 1998; М. С. Мопсе, Р^^еггиуБ 2002).

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности реваскуляризации миокарда у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования.

1. Проанализировать особенности клиники стабильной стенокардии, а также показателей углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Уточнить характер поражения коронарного русла у указанного контингента больных.

3. Охарактеризовать оптимальную тактику эндоваскулярной реваскуляризации у больных сахарным диабетом 2 типа при использовании ангиопластики и стентирования.

4. Проанализировать динамику систолической функции левого желудочка сердца после эндоваскулярного лечения.

5. Установить частоту и зависимость рестенозов коронарных артерий у данной категории больных от характера дальнейшей комплексной терапии, наметив пути ее оптимизации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исследование суммарного показателя поражения коронарного русла у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа дает представление о степени и тяжести> поражения коронарных артерий в целом, способствует прогнозированию отдаленных результатов эндоваскулярного лечения.

2. Интервенционные методы лечения коронарной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа демонстрируют хорошие непосредственные ангиографические результаты.

3. При эндоваскулярном лечении больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа предпочтительно использование стентов с лекарственным покрытием.

Научная новизна.

В настоящей работе дана оценка ближайших и отдаленных результатов интервенционных методов лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые проведен сравнительный анализ суммарного показателя поражения коронарного русла у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и его значение в результате интервенционного вмешательства.

Дана сравнительная оценка отдаленных результатов эндоваскулярного лечения ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа в сопоставлении: с больными без диабета.

• V ' - • 8 '. •' .

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют объективизировать, состояние коронарного русла у больных сахарным диабетом 2 типа.

Изучение суммарного поражения коронарного русла позволяет предположить вероятность возникновения рестеноза коронарных артерий у больных сахарным диабетом, подвергшихся интервенционному вмешательству.

Выявленные особенности клиники, диагностики, комплексного лечения у больных сахарным диабетом 2 типа способствует повышению эффективности эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную практику специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются в лекциях и на практических занятиях по. теме «Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца».

Апробация работы.

Основные положения настоящего исследования обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии им. В. Р. Вогралика, доложены на научно-практических конференциях терапевтов Нижегородской области-, VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006), на втором Российском конгрессе и Восьмом Московском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 223 источника, включая 59 работ отечественных и 164 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 12 рисунками.

Выводы.

1. Для больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в 20,3% случаев характерен атипизм клиники в виде наличия эквивалентов стенокардии, частое сочетание с артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемиеймножественный характер поражения коронарного русла, наличие стенозов коронарных артерий типа В и С.

2. Интервенционные вмешательства у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа дают хороший непосредственный результат в виде уменьшения клинико-функционального класса стенокардии, увеличения фракции выброса левого желудочка, повышения толерантности к физической нагрузке. В прогнозировании рестеноза коронарных артерий наиболее значима величина суммарного показателя поражения коронарного русла, выраженность дислипидемии, адекватность ведения больных после эндоваскулярного лечения.

3. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных стабильной стенокардией позволяет расценить их как группу риска по возможному развитию рестеноза коронарных артерий после стентирования (в группе больных с диабетом рестеноз отмечен в 51% случаев по сравнению с 18,4% у больных стабильной стенокардией без сахарного диабета).

4. Адекватное ведение больных после интервенционных вмешательств на коронарных артериях (применение антиагрегантных средств, статинов, антагонистов медленных кальциевых каналов) уменьшает количество рестенозов, замедляет темпы прогрессирования коронарного атеросклероза.

5. Использование стентов с лекарственным покрытием у у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа дает хорошие отдаленные результаты, расширяя показания к эндоваскулярному лечению у таких пациентов.

Практические рекомендации.

1. При эндоваскулярном лечении больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа предпочтительным методом является стентирование коронарных артерийрекомендуется использование стентов с лекарственным покрытием.

2. Интервенционное лечение стабильной стенокардии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа является методом выбора у больных с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка.

3. Определение суммарного поражения коронарного русла способствует прогнозированию отдаленных результатов эндоваскулярного лечения стабильной стенокардии.