Эффективность выявления туберкулеза легких в современных эпидемических условиях

Туберкулез, инфекционное и социально зависимое заболевание, сегодня представляет глобальную угрозу общественному здоровью в мире и в Российской Федерации (2, 3, 111, 121, 192, 241, 242). Выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания имеет большое значение для контроля и ограничения распространения инфекции Mycobacterium tuberculosis среди населения и в учреждениях здравоохранения, а также для снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза (1, 25, 126).

В период относительного благополучия по туберкулезу, когда он не являлся серьезной угрозой здоровью населения, осведомленность и настороженность врачей и населения в отношении туберкулеза во многих странах мира значительно снизилась, приводя к удлинению срока, прошедшего от начала заболевания до даты установления диагноза и начала лечения, туберкулеза. При этом задержка выявления туберкулеза может быть обусловлена как поздним обращением больного за медицинской помощью, так и недостатками в организации медицинской помощи (185, 159, 199, 201, 200).

В Российской Федерации в последние годы больные туберкулезом во многих случаях выявлялись на поздних стадиях заболевания с распространенными изменениями в легких и массивным бактериовыделением, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения и затрудняло своевременную ликвидацию очагов инфекции среди населения (45, 75, 98, 69, 99, 19). Так, в 2009 г. в 45,8% случаев у впервые выявленных больных туберкулезом легких имелась деструкция легочной ткани, в 2,0% был выявлен фиб-розно-кавернозный туберкулез. По данным Росстата среди умерших от туберкулеза лиц (Форма № 52) в 2009 г. смерть в течение первого года после регистрации наступила в 15,4%, и ещё в 8,8% случаев туберкулёз был установлен посмертно (3).

Снижение настороженности и отсутствие достаточных знаний у врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и низкая информированность населения по вопросам туберкулеза затрудняет выявление заболевания на ранних стадиях развития.

В настоящее время отсутствуют общепринятые сроки своевременного установления диагноза туберкулеза. Эти показатели могут быть определены при анализе продолжительности выявления больных туберкулезом. Исследования, посвященные анализу сроков диагностики туберкулеза и комплексной оценке факторов, затрудняющих выявление заболевания на ранних стадиях, в Российской Федерации не проводились.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы совершенствования выявления и диагностики туберкулеза с учетом социальных и медицинских факторов, влияющих на сроки выявления заболевания, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель настоящего исследования: повышение эффективности выявления и диагностики больных туберкулезом легких путем оптимизации системы организационных мер.

Для решения поставленной, цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ мер по совершенствованию выявления и диагностики туберкулеза легких, принятых в Российской Федерации, в сопоставлении с международным опытом и рекомендациями.

2. Оценить сроки установления диагноза туберкулеза легких у впервые выявленных больных на примере трех регионов Российской Федерации.

3. Определить факторы, влияющие на сроки выявления и диагностики туберкулеза от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу и от обращения к врачу до установления диагноза.

4. Оценить участие работников ПМСП в выявлении туберкулеза, включая вопросы реализации ими противотуберкулезных мероприятий.

5. Разработать предложения по сокращению сроков и повышению эффективности выявления и диагностики туберкулеза.

Научная новизна работы определяется тем, что впервые в результате сравнительного анализа нормативных и методических документов установлено соответствие организационных принципов выявления туберкулеза в Российской Федерации международным рекомендациям и национальным стандартам ряда развитых странвпервые на уровне нескольких регионов Российской Федерации определены сроки своевременного установления диагноза туберкулеза легких, включая сроки первичного обращения пациента к врачу по поводу симптомов заболевания и продолжительность установления диагноза туберкулеза в системе здравоохранениявпервые определены социальные и медицинские факторы, влияющие на сроки первичного обращения пациента к врачу и сроки установления диагноза туберкулеза в системе здравоохраненияустановлены количественные индикаторы эффективности выявления туберкулеза легкихпредложена методология для организаторов здравоохранения по оценке своевременности выявления туберкулеза легких по срокам первого обращения пациента к врачу и установления диагноза в системе здравоохранения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложены меры, направленные на сокращение сроков установления диагноза туберкулеза легких с учетом факторов, ассоциированных с поздним обращением пациентов и продолжительностью диагностики в системе здравоохраненияразработана и внедрена стандартная форма первичного осмотра фтизиатром больного, направленного врачом ПМСП с симптомами, подозрительными на туберкулезопределены показатели эффективности участия врачей ПМСП в выявлении больных туберкулезом, отражающие необходимые действия по выявлению заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

• В Российской Федерации подходы к выявлению больных туберкулезом легких соответствуют рекомендациям ВОЗ и сопоставимы с национальными подходами развитых стран (Великобритании, США, Канады), эффективно контролирующих проблему туберкулеза (кроме флюорографического скрининга здорового населения, принятого в России).

• Активное выявление больных туберкулезом способствует значительному сокращению срока от появления симптомов заболевания до первого визита к врачу.

• Социальными факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются отсутствие полиса медицинского страхования, отсутствие определенного места жительства, употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю, проживание в сельской местности, безработица и возраст более 30 лет.

• Медицинскими факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются сопутствующие респираторные заболевания, сопровождающиеся одышкой, кашлем с выделением мокроты и потерей массы тела, маскирующими симптоматику туберкулеза.

• Факторами, увеличивающими сроки установления диагноза туберкулеза легких в системе здравоохранения, являются отсутствие жалоб и типичной клинической картины заболевания туберкулезом у больных, выявленных в ПМСП, а также у лиц из «0» группы диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении. Выявление нетипичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких, а также наличие изменяющих клиническую картину сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца или гипертонической болезни) затрудняют установление диагноза туберкулеза.

• Эффективному выявлению больных туберкулезом на уровне ПМСП препятствуют недостаточные знания медицинского персонала и низкая информированность населения о туберкулезе, большая загруженность врачей ПМСП лечебно-диагностической работой и обилием текущей документации, а также недостаточная координация взаимодействия с противотуберкулезной службой.

• Для повышения эффективности выявления и диагностики туберкулеза необходима активная санитарно-просветительная работа с населением и охват социальных групп риска скрининговыми обследованиями на туберкулез с целью сокращения сроков первого обращения пациентов к врачу, а также обучение медицинского персонала ПМСП основам противотуберкулезного контроля.

Апробация работы.

Материалы и результаты исследования доложены на совместном семинаре Центрального НИИ туберкулеза РАМН (ЦНИИТ РАМН) и Офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России (Москва, 2009), на 40-й Всемирной Конференции Международного Союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (Берлин, 2010), симпозиуме «Современные подходы к выявлению и диагностике туберкулеза» в рамках XX Юбилейного Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва 2010), клинической конференции ЦНИИТ РАМН (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована 22 декабря 2010 г. на совместном заседании отдела фтизиатрии и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий, отделов хирургии, клиникодиагностического, отдела патоморфологии, электронной микроскопии и биохимии ЦНИИТ РАМН.

Публицации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников, из них 129 отечественных и 116 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 5 рисунками, 42 таблицами.

1. Дата рождения «» г. нет да| Ых возраст '—'3. Пол 1 муж, 2 — жен.

2. Наличие документаисточника информации (информация из которого была использована для сбора данных в рамках исследования): 1. Извещение 089/у-туб2. Карта № 01-ТБ/у.

3. Медицинская карта амбулаторного больного диспансерного отделения с направлением из ОЛС.

4. Медицинская карта амбулаторного больного диспансерного отделения без направления из ОЛС.

5. Алоес Фактического проживания: область район/город 6. Житель: 1 города 2 — села.

6. Дата первого обращения за медицинской помощью «» г. 13. Дата взятия на учет в ПТУ <С 1> р

7. Обстоятельства, при которых выявлено заболевание: 1 обращение с жалобами 2 — активное выявление 3 — посмертное выявление 15. Выявлен из наблюдаемых в тубучреждениях групп: 1 — «0» 3- «IV».

8. Дата первого обращения к врачу «» 9. Дата установления диагноза ((«р7/8. Наличие отметки о профосмотре 1 нет 2-да 7/8. Дата профосмотра «» г.

9. Дата назначения (режима химиотерапии в интенсивной фазе)," «г.

10. Дата регистрации материала на 0 мес. ОЛС, (до лечения)," «г Результат: 1 отр., 2 — пол 3 — нет мокроты.

11. Дата регистрации материала на 0 мес. Туб, (до лечения) ." «г Результат: 1 отр., 2 — пол 3 — нет мокроты.

12. Дата рентген, обследования на 0 мес. ОЛС, (до лечения)," «г Результат: 1 отр., г — пол.

13. Дата рентген, обследования на 0 мес. Туб, (до лечения) «» г Результат: 1 отр., 2 — пол.

14. Дата начала курса лечения (по дате приема пеовой суточной дозы) «» г. Наличие отметки «В20.0» 1 нет2-даМедицинская карта амбулаторного больного / Медицинская картастационарного больного.

15. Медицинская карта амбулаторного больного диспансерного отделения, с направлением из ОЛСбез направления из ОЛС.

16. Медицинская карта стационарного больного3. ДругоеОбласть {место регистрации случая) 1 Владимирская обл 2 — Пензенская обл 3 — СаратовскаяоблКод, присвоенный случаю выявления туберкулеза в рамках исследования 1.

17. Место работы (уровень учреждения)1.I 0. Нет ответа1. ФАП2. сельская амбулатория П 3. городская поликлиника4. ЦРБП 7. кабинет врача общей практики / семейного врача8. другое, укажите, пожалуйста3. Пол МП ЖП.

18. Возраст на момент исследования.

19. Общий стаж работы врачом (лет).

20. Год получения диплома врача.

21. Последний курс усовершенствования, год.

22. Включал ли последний курс тематику, связанную с туберкулезом1. нет2. да.

23. Проходили ли Вы тематический курс или семинар по туберкулезу в течениепоследних пяти лет1. нет2. да.

24. По Вашей оценке, какая примерно доля пациентов в данное время года (второй квартал), из тех, которые бывают у Вас на приеме, имеют симптомы респираторного характера (кашель более 2 недель)?0. Нет ответа1. Нет (0%)2. Мало (менее 20%).

25. Примерно четверть (от 20−25%)4. Примерно треть7. Примерно половина8. Более половины.

26. Как Вы считаете, является ли выявление больных туберкулезом задачей врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)0. Нет ответа1. Не знаю2. Нет, не является3. Да, является.

27. Как много больных было направлено Вами на консультацию во фтизиатрическую (противотуберкулезную) службу в течение последнего года?0. Нет ответа1. Ни одного2. Один-два (1−2)3. От трех до пяти (3−5).

28. От шести до десяти (6−10) П 5. Более десяти.

29. Как часто встречались больные туберкулезом в Вашей практике в течение последнего года? О 0. Нет ответа О 1 ¦ Не встречались2. Один два О 3. Более двух.

30. Чем Вы руководствуетесь при работе по выявлению больных туберкулезомможно отметить несколько ответов)0 Нет ответа.

31. Региональными приказами и нормативными актами.

32. Кратким руководством ММА им Сеченова по организации борьбы с ТБ для врачей ПМСП3. Другое (указать).

33. Знакомы ли Вы с Кратким руководством по организации борьбы с туберкулезом для работников ПМСП, разработанный Европейским региональным бюро ВОЗ?0. Нет ответа1. Не знаком2. Видел (а) но не читал (а)3. Просмотрена/прочитана4. Используется на практике.

34. Какими документами Вы руководствуетесь при определении тактики ведения пациента с симптомами, подозрительными на туберкулез? (можно отметить несколько ответов) П 0- Нет ответа1. Никакими.

35. Справочной литературой для врачей общей практики и терапевтов3. Приказом МЗ 109.

36. Кратким руководством по организации борьбы с ТБ для работниковПМСП5. Другими (укажите).

37. Удается ли в Вашей практике следовать рекомендациям по выявлению больных туберкулезом:0. Нет ответа1. Да2. Нет3. Частично.

38. При подозрении на туберкулез что из нижеуказанного проводится в большинстве случаев в общей лечебной сети (можно отметить несколько ответов).

39. Сбор анамнеза о туберкулезе в семье2. Физикальное исследование3. Проба Манту.

40. Рентгенография грудной клетки.

41. Флюорография грудной клетки.

42. Микроскопическое исследование мокроты (1,2 или 3-х кратное, обвести).

43. Лабораторные исследования крови.

44. Лабораторное исследование мочи.

45. Направляется в туб учреждение10. Другое (указать).

46. К кому поступают результаты обследования? (можно дать несколько ответов.).

47. К врачу, направившему на исследование2. К медсестре кабинета3. В регистратуру4. На руки больному5. Другое.

48. Как часто после направления больного на консультацию к фтизиатру Вы связываетесь с фтизиатрической службой с целью удостовериться, что консультация состоялась?1. Всегда2. Иногда3. Редко4. Никогда5. Иное.

49. Как часто информация из тубучреждения о результатах консультации и диагностики передается врачу ПМСП, направившему ранее больного к фтизиатру?1. Всегда2. Иногда3. Редко4. Никогда5. Иное.

50. Если результаты анализа микроскопии мокроты положительные, разыскивается ли больной активно работниками ПМСП?1.Да2. Нет3. Иногда.

51. Входит ли в Ваши обязанности розыск и информирование лиц из близкого контакта больных туберкулезом?1.Да2. Нет.

52. Знаете ли Вы критерии (по приказам Минздравсоцразвития России) оценки в настоящее время работы врача ПМСП по выявлению туберкулеза?1. Да2. Нет.

53. Если да считаете ли Вы, что они стимулируют активность врачей по улучшению выявления туберкулеза?1. Да2. Нет3. Затрудняюсь ответить.

54. Какие, по-вашему, показатели могли бы свидетельствовать о качественной работе врача ПМСП по выявлению туберкулеза (можно отметить несколько ответов).

55. Количество/доля больных с симптомами, подозрительными на туберкулез, направленных на обследование (на бактериоскопию мокроты и/или рентген грудной клетки).

56. Количество/доля больных, направленных на консультацию к фтизиатру с предварительными результатами обследования на туберкулез.

57. Количество/доля впервые выявленных больных туберкулезом среди направленных на обследование по поводу симптомов, подозрительных на туберкулез.

58. Количество больных туберкулезом, выявленных в течение менее Зх недель от момента обращения к врачу.

59. Доля пациентов из поликлинических групп риска, обследованных на туберкулез6. Другое (добавьте).

60. Какие факторы, по Вашему мнению, препятствуют выполнению рекомендаций по выявлению и ведению больных ТБ врачами ПМСП (можно отметить несколько ответов).

61. Большая занятость по другим направлениям работы.

62. Страх конта! сга с инфекционным больным.

63. Отсутствие страховых полисов у лиц из социальных групп риска.

64. Рекомендации не включены в должностные обязанности.

65. Рекомендации не включены в стандарты помощи.

66. Оценка эффективности работы не связана или мало связана с выполнением рекомендаций.

67. Недоступность или малодоступность лабораторной службы.

68. Отсутствие четкого разделения ответственности между врачами ПМСП и фтизиатрами за проведение обследования и диагностики.

69. Недостаточное взаимодействие с противотуберкулезной службой.

70. Недостаточное знание рекомендаций.

71. Недостаточное обучение медработников вопросам борьбы с туберкулезом.

72. Нехватка информационных материалов для населения.

73. Отсутствие связи между оплатой труда и выполнением рекомендаций.

74. Существующие критерии оценки качества работы врача по выявлению ТБ.

75. Ведение большого количества документации16. Другое (добавить).