Клинические особенности и качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее

Актуальность темы

В последнее десятилетие бронхиальная астма привлекает к себе повышенное внимание специалистов, что связано как с отчетливым увеличением частоты, утяжелением течения этой нозологии, ростом осложнений, так и существенным прогрессом в диагностике и лечении. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что болеют БА в мире около 7 млн. человек, из них 1 млн. имеет тяжелую форму заболевания, при этом ежегодно умирает 180 тысяч человек [Чучалин А.Г., 2002].

Анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о существенных различиях между бронхиальной астмой, развившейся у лиц до 40 лет (ранняя астма), и бронхиальной астмой у лиц старше 40 лет (поздняя астма) по этиологическим факторам, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям лечения и реабилитационным программам [Смирнов Н.А., Смоленое И. В., 2001].

Особенностью ранней бронхиальной астмы является преимущественно атопический характер, наследственная предрасположенность [Княжеская Н.П., 2002]. Характерными клиническими проявлениями у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. Одной из важнейших особенностей поздней бронхиальной астмы служит мультиморбидность — наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречающейся соче-танной патологией являются заболевания органов пищеварения. При этом особое значение в патогенезе бронхиальной астмы придается гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни [Тимофеева Л.В., 2003; Чучалин А. Г., 2000; Harding S.M., 2000]. По данным S.J. Sontag, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у 47 — 64% детей и 33 — 90% взрослых, страдающих БА. Бронхиальная обструкция при гастроэзофагеальном рефлюксе усиливается в результате микроаспирации желудочного содержимого в трахею и бронхи (рефлюксная теория) и стимуляции рецепторов п. vagus дистальной части пищевода (рефлекторная теория) [Harding S.M., 2000; Тимофеева Л. В., 2003].

Для бронхиальной астмы, сочетающейся с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, характерно более тяжелое трудноконтролируемое течение, а включение в базисную терапию ингибиторов протонной помпы не только купирует симптомы рефлюкс-эзофагита, но и улучшает эффективность терапии бронхиальной астмы [Куделя JI.M., 2003].

Существует мнение о возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных астмой в результате длительной медикаментозной терапии БА [Калинин А.В., 1996; Медведев А. В., Шмелев Е. И., 2000; Палеев Н. Р. и др, 2005]. Системные глюкокортикостероиды, теофиллины, короткодействующие /3−2-агонисты, используемые при отсутствии адекватной базисной терапии бронхиальной астмы, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера [Бейтуганова И.М., Чучалин А. Г. 1998]. В то же время патология легочной системы приводит к изменению внутригрудного давления, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [Harding S.M., Sontag S.J., 2000]. В части работ, посвященных этой проблеме, гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается в качестве триггера приступов астмы [Подвысоцкая В.А., 1999; Шептулин А. А., 2000]. Следовательно, можно говорить о рефлюксин-дуцированной бронхиальной астме [Васильев Ю.В., 2003; Калинин А. В., 2003; Куделя J1.M., 2003]. Многие вопросы взаимоотношения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы остаются недостаточно изученными. В связи с этим необходимо более полное диагностическое и терапевтическое обеспечение этих больных, при котором учитывались бы и проблемы патологии «второго плана» .

Среди всех хронических заболеваний астма является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки. Имеют значение и проблемы, связанные с негативным отношением больных к ежедневному приему лекарственных препаратов — ингаляционных глюкокортикосте-роидов или бронходилататоров. Указанные причины, а также частота обострений, еще сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного изучения и анализа [Чуча-лин А.Г., Белевский А. С., Смоленов И. В., 2003].

Качество жизни на современном этапе развития медицины признано одним из ключевых понятий, важным критерием общего благополучия человека [Elkinton J., 1966; Juniper E.F., 1993].

Под качеством жизни подразумевается интегральная характеристика физического, физиологического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии [Новик А.А., Ионова Т. И., Максимов А. Г., 1999]. В литературе имеются отдельные публикации по исследованию качества жизни у больных бронхиальной астмы и гастроэзфагеальной рефлюксной болезни. Так, в работах по исследованию качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявлены наиболее низкие показатели по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, а также общего здоровья. При анализе качества жизни этих больных в зависимости от эндоскопической картины заболевания, отмечено статистически достоверное его снижение при эндоскопически негативном рефлюкс-эзофагите по сравнению с эрозивным поражением пищевода по всем шкалам [Гриневич В.Б., 2004].

Вместе с тем, отсутствуют сведения о качестве жизни и клинико-функциональных особенностях ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не определена зависимость качества жизни от сроков развития, длительности течения, степени тяжести бронхиальной астмы, не отражено влияние проводимой комплексной терапии на качество жизни больных. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно вести больных с различными формами бронхиальной астмы, определять эффективность проводимой терапии, поскольку улучшение качества жизни больных — основная цель всех лечебных или реабилитационных мероприятий. Указанное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определить клинические особенности, качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и оценить влияние на него базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-функциональные особенности больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

2. Изучить качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее до лечения, в зависимости от длительности течения и степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Дать сравнительную характеристику показателей качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

4. Оценить эффективность проводимой традиционной базисной терапии бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показатели качества жизни больных в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.

Научная новизна. Впервые дана оценка качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее с использованием международного адаптированного опросника качества жизни «SF-36 Health Status Survey». Выявлено значительное снижение качества жизни больных бронхиальной астмой по сравнению с качеством жизни здоровых людей. Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от сроков развития: отмечено значительное снижение качества жизни по шкалам физического, ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования у больных поздней бронхиальной астмой. Установлено, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: эти пациенты имеют наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

Определены статистически корректные параметры качества жизни в зависимости от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Доказано, что с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы отмечается снижение всех показателей качества жизни. У больных при увеличении стажа заболевания бронхиальной астмы отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, тогда как пациенты бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с длительным течением заболевания имеют лучшие показатели по шкале ролевого эмоционального функционирования. Выявлены клинико-функциональные особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее, заключающиеся в значительной степени выраженности симптомов кашля и одышки, смешанном типе нарушений функции внешнего дыхания при поздней бронхиальной астме. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь утяжеляет течение поздней бронхиальной астмы, определяя максимальную степень выраженности симптома одышки при минимальных значениях изжоги, отрыжки, горечи во рту, преобладание бактериального инфекционного процесса в бронхах, наиболее выраженные изменения функции внешнего дыхания по смешанному типу.

Установлена связь клинических проявлений ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее и показателей качества жизни больных при поступлении в терапевтическое отделение и в результате дальнейшего наблюдения и лечения. Показано, что комплексная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающая адекватную базисную терапию астмы и рефлюкс-эзофагита, приводит к положительной клинической динамике и улучшению качества жизни больных.

Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинико-функциональных особенностей и качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, обосновывают необходимость диагностики отягощающей сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных поздней бронхиальной астмой.

Протокол ведения больных бронхиальной астмой в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью должен быть комплексным и включать диетические рекомендации, базисную терапию бронхиальной астмы и гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни соответственно степени тяжести этих заболеваний.

Практическому врачу целесообразно использовать параметры качества жизни, отражающие физические, психические и социальные особенности человека, позволяющие объективно оценить эффективность проводимой терапии и профилактировать возникновение рецидивов как основного, так и сопутствующего заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмы, как в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так и без нее, в сравнении с ранней бронхиальной астмой, являются: большая выраженность кашля, одышки, более низкие показатели функции внешнего дыхания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: отмечены наивысшая степень выраженности одышки, сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания при минимальных значениях диспепсических жалоб и явлениях неэрозивного рефлюкс-эзофагита.

2. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей качества жизни больных от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Поздняя бронхиальная астма приводит к снижению качества жизни больных по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. У пациентов поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеются наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

3. Адекватная комплексная базисная терапия ранней и поздней бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к улучшению основных параметров качества жизни больных бронхиальной астмой.

152 Выводы.

1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются: наивысшая степень выраженности симптома одышки, признаки бактериального инфекционного воспаления слизистой бронхов, смешанный тип нарушения вентиляции (сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений).

2. Диспепсические явления при ранней и поздней бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью носят субклинический характер и являются проявлением неэрозивного рефлюкс-эзофагита, который встречается у 72 — 81,3% больных.

3. Качество жизни больных бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, снижено по всем шкалам, при этом показатели по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования ниже в группах поздней бронхиальной астмы по сравнению с ранней, а наименьший показатель ролевого физического функционирования выявлен в группе больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Степень тяжести бронхиальной астмы оказывает влияние на качество жизни больных. Пациенты бронхиальной астмой, в том числе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с тяжелым течением основного заболевания, имеют самые низкие показатели качества жизни по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования.

5. Качество жизни больных зависит от длительности заболевания бронхиальной астмой: у больных бронхиальной астмой без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при увеличении стажа заболевания отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, а у пациентов бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофаге альной рефлюксной болезнью — по шкале ролевого эмоционального функционирования.

6. Комплексная базисная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к продолжительной ремиссии бронхиальной астмы у больных, что сопровождается повышением их качества жизни по всем шкалам, кроме шкалы общего здоровья.

практические рекомендации.

1. Учитывая частое сочетание двух отягощающих заболеваний: бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для диагностики и лечения этой патологии необходимо использовать критерии оценки качества жизни для информации о состоянии пациента и эффективности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

2. При наличии у больного приступов кашля и удушья в ночное время, после обильной еды, торпидности к адекватной базисной терапии и при имеющейся неатопической, чаще поздней астме, необходимо выявлять симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рекомендовано проведение больным бронхиальной астмой рентгеноскопии пищевода и желудка с положением по Тренделенбургу, эзофагогастродуоденоскопии с исследованием на Helicobacter pylori, внутрижелудочной рЬ-метрии.

4. После постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой целесообразно проводить комплексное лечение, включающее базисную терапию основного заболевания в сочетании с коррекцией рефлюкс-эзофагита (диетические рекомендации, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Н2-блокаторы, обязательная эрадикация хе-ликобактериоза при его обнаружении). В лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы предпочтительны пролонгированные симпатомиметики, ингаляционные глюкокортикостероиды, исключение теофиллинов, по возможности таблетированных системных глюкокортикостероидов, которые могут усиливать проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.