Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов

Облитерирующие поражения аорты и крупных артериальных сосудов, занимая главенствующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к • уменьшению. Несмотря на разработку самых эффективных антиатеросклеротических и противовоспалительных препаратов, пока еще не удается приостановить прогрессирование процесса при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности (Вахидов В.В., 1985; Покровский А. В., 1994; Кохан Е. П., 1997; Каримов 3.3., 2000; Затевахин И. И. с соавт., 1996; Moll F.L., 1997; Parsons R.L., 1996 и др.).

Реконструктивная хирургия аорты и периферических артерий, получившая широкое развитие во многих клиниках, и постоянное ее усовершенствование, значительно уменьшила частоту ампутаций и летальных исходов среди данной категории больных. Эффективное внедрение ее в клиническую практику помогло восстановить трудоспособность и утраченную функцию органов и конечностей большому числу больных. Вместе с тем динамическое наблюдение за оперированными больными показало, что в различные периоды после сосудистых операций в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под угрозу жизнеспособность конечности и, даже жизнь больного. Среди поздних осложнений, — наиболее часто встречаются тромбозы синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризмы сосудистых анастомозов.

По данным ведущих сосудистых центров частота поздних тромбозов колеблется от 20 до 47% (Вахидов В.В. с соавт., 1985; Венгер И. К. с соавт., 1995; Гавриленко А. В. с соавт., 1997; Reininger С.В., 1992; Hams Е., 1990; Najafi II., 1975 и др.), а аневризмы сосудистых анастомозов — от 2 до 14% повторно оперированных больных (Покровский А.В. с соавт., 1993; Ануфриев А. Н. с соавт., 1992; Баяндин JI.H. с соавт., 1990; Гамбарин Б. А. с соавт., 1985; McIIiere D., 1996; Straton C.S., 1991 и др.).

С внедрением современных неинвазивных методов исследования диагностика этих осложнений на сегодняшний день особых затруднений не представляет. Основным и единственным методом лечения при этом является повторное оперативное вмешательство, которое сопровождается большой травматичностью и высоким риском массивной кровопотери.

Наличие рубцовых сращений, выраженная сеть коллатеральных ветвей, опасность вспышки дремлющей инфекции, значительно затрудняют коррекцию нарушенного кровотока у данной категории больных. Частота осложнений после повторных операций составляет 22−58%, ампутации подвергаются 16−37% пациентов. Летальные исходы отмечаются у 9−32% оперированных больных.

Таким образом, первичные восстановительные операции при заболеваниях и травмах сосудов, спасая жизнеспособность конечностей, спустя определенное время могут привести к развитию ряда тяжелых последствий, хирургическая коррекция которых представляет актуальную задачу в сосудистой хирургии. Своевременное выявление вышеуказанных осложнений и адекватная их ликвидация до развития гангрены или кровотечений, а также профилактика их возникновения еще в ходе выполнения первичных оперативных вмешательств, являются основными аспектами настоящей проблемы, требующей дальнейшего изучения.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Задачи исследования.

1. Изучить значение и степень информативности неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов.

2. В зависимости от локализации и характера сосудистых осложнений установить оптимальный вариант и объем оперативных вмешательств при тромбозах эксплантатов и аневризм анастомозов.

3. Усовершенствовать методику и оценить эффективность тромбэктомии при тромбозах аутовенозных трансплантатов.

4. Проанализировать исходы повторных оперативных вмешательств и изучить результаты лечения больных с поздними тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Научная новизна работы. Подтверждено высокое диагностическое значение ультразвукового цветного дуплексного сканирования в диагностике тромбоза эксплантатов и аневризм сосудистых анастомозов, которое позволяет максимально ограничить показания к ангиографии. В зависимости от характера сосудистых осложнений и гемодинамической значимости пораженного сосуда, определены оптимальные варианты хирургического вмешательства при тромбозах синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов. Доказана эффективность тромбэктомии из аутовенозных трансплантатов и установлены сроки ее выполнения. Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ формирования А-В фистулы при повторных операциях на бедренно-подколенном сегменте.

Сопоставление данных операционных находок с ретроспективным анализом причин возникновения осложнений позволило принять эффективные меры их профилактики в ходе выполнения первичных реконструктивно-восстановительных операций.

Практическая значимость. Внедрение неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов и аневризм оперированных сосудов позволяют ограничить показания к ангиографии и значительно уменьшить материальные затраты.

Установленная хирургическая тактика и собственные разработки лечения тромбоза трансплантатов позволили значительно увеличить продолжительность функционирования шунтов и оперированных сосудов, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов при повторных операциях на сосудах. Внедрены менее травматичные методы операций и уменьшены сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди поздних многообразных осложнений реконструктивно-восстановительных операций на сосудах наиболее частыми и грозными являются тромбозы трансплантатов (20−47%) и аневризмы сосудистых анастомозов (2−14%), развитие которых, главным образом, обусловлено прогрессированием основного системного сосудистого заболевания.

2. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование дают исчерпывающую информацию о характере кровотока, состоянии оперированных сосудов и трансплантатов. Указанные методы, как альтернатива ангиографии, могут быть широко использованы с минимальными материальными затратами.

3. При повторных оперативных вмешательствах основные магистральные артерии в ряде наблюдений оказываются облетирированными. В подобных случаях, с учетом коллатеральных возможностей, целесообразно включить в кровоток крупные их ветви.

4. Повторные оперативные вмешательства на сосудах являются чрезмерно сложными, однако технически правильное их выполнение способствует сохранению конечности более, чем у 80% оперированных больных.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004), ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004), на IV-съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005) и на заседании кафедры хирургических болезней № 2.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Имеется одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 166 источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 22 рисунками.

выводы.

1. Наиболее частыми осложнениями отдаленного периода после реконструктивных операций на сосудах является тромбоз трансплантатов (72,2%) и аневризмы сосудистых анастомозов (27,8%).

2. Для диагностики тромбозов сосудистых трансплантатов и аневризмы анастомозов самыми информативными методами являются УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов.

3. Вероятными причинами возникновения тромбоза сосудистых протезов и аневризмы анастомозов является прогрессирование основного сосудистого заболевания и тактические нарушения, допущенные в ходе первичных операций.

4. Операцией выбора при тромбозах сосудистых трансплантатов является тромбэктомия из протеза с реконструкцией дистального анастомоза. В случаях тромбоза аутовенозных шунтов бедренно-подколенно-тибиальных позиций тромбэктомию следует сочетать с формированием разгрузочной артериовенозной фистулы.

5. Оптимальным вариантом операции при аневризмах сосудистых анастомозов является ликвидация их с репротезированием пораженного сегмента.

6. Использованная хирургическая тактика позволила в различные сроки после операции получить положительный результат у 93,1% повторно оперированных больных. Неудовлетворительные результаты, (6,9%) были обусловлены неадекватными путями оттока, вследствие распространение основного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенты, перенесшие реконструктивные операции на сосудах, должны находится на диспансерном учете у специалиста и регулярно подвергаться неинвазивным методам исследования.

2. При реконструкциях дистальных анастомозов необходимо стремиться к соответствию диаметра бранш протеза с диаметром артерии. При невозможности подбора такого протеза, целесообразно выполнить наложение косого анастомоза по типу «конец в конец».

3. Ввиду частой облитерации поверхностной бедренной артерии при повторных оперативных вмешательствах с целью восстановления магистрального кровотока целесообразным является включение в кровоток глубокой бедренной артерии.