Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных морбидным ожирением

Ожирение — хроническое заболевание, проявляющееся в избыточном образовании жировой ткани в организме, склонное к прогрессированию, приводящее к осложнениям и характеризующееся высоким риском рецидива после курсового лечения [15].

В настоящее время распространенность ожирения в мире приобрела масштаб пандемии. С каждым годом растет число людей как с избыточной массой тела, так и с ожирением. По данным ВОЗ, избыточную массу тела к концу XX века имело 30% населения планеты, то есть около 1,7 млрд. человек. В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В США ожирение является национальной проблемой: избыточный вес отмечается у 60% населения, ожирение — у 27% [98, 166, 179]. В нашей стране ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения [2, 4, 5, 15].

Набор веса сопровождается ростом частоты развития сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома апноэ во время сна, желчнокаменной болезни, остеоартритов и остеохондроза позвоночника [15, 55, 56, 129, 179].

У 6−8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда масса их тела составляет более 170% от должного показателя или индекс массы тела превышает 40 кг/м [2, 42]. Частота внезапной смерти у таких больных в возрасте 25 — 30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела, а в возрастной группе 35−45 лет — в 6 раз [15, 104].

Таким образом, перед специалистами, занимающимися лечением больных ожирением, стоят две основные задачи: обеспечение снижения массы тела и воздействие на сопутствующую ожирению патологию. К сожалению, при морбидном ожирении эффективность существующих методов консервативной терапии составляет 5 — 15% снижения избытка массы тела, и лишь 5 — 10% пациентов удерживают достигнутый результат в отдаленном периоде [114, 129, 159, 176]. Для остальных больных морбидным ожирением методом лечения, позволяющим добиться существенного снижения веса и удержать достигнутый результат в долговременной перспективе, является хирургический метод [2, 19, 129, 159]. Наша страна была одной из первых в мире, где бариатрические операции были внедрены в клиническую практику. С конца 70-х годов прошлого века рядом специалистов выполняются еюноилеальное шунтирование [43, 44, 45, 53], нерегулируемое бандажирование желудка [27, 28],. вертикальная бандажированная гастропластика [36, 56]. Однако в, дальнейшем хирургия ожирения в Российской Федерации развивалась не столь быстрыми темпами, как в США и странах Западной Европы. К настоящему времени отечественный опыт в мировой бариатрической хирургии составляет менее одного процента [83].

Одним из наиболее распространенных в мире способов хирургического лечения морбидного ожирения является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка [53, 54, 75, 83, 129]. Его неоспоримыми преимуществами являются: безопасность (низкая частота послеоперационной летальности и развития периоперационных осложнений) [158, 160], малая травматичность (технология адаптирована к использованию лапароскопического доступа) [201, 210], эффективность (позволяет добиться снижения избытка массы тела на 60 — 75%) [75, 129, 201], физиологичность (сохраняется пассаж пищи через все отделы желудочно-кишечного тракта, не развивается мальабсорбция) [129, 139], обратимость (не производится реконструкция желудочно-кишечного тракта, система может быть удалена лапароскопическим путем, возможна конверсия в. любую другую бариатрическую процедуру) [137, 141], возможность регулировки (предусматривает возможность регулировки диаметра межжелудочного соустья и управления темпами снижения массы тела). В связи с указанными выше качествами, данное вмешательство рассматривается рядом авторов, как метод выбора в хирургическом лечении больных морбидным ожирением [135, 68, 126, 129, 132].

Однако с лапароскопическим бандажированием желудка связан ряд специфических проблем и нерешенных вопросов, которые сдерживают его повсеместное распространение. Центральной проблемой данного вмешательства является развитие дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж («соскальзывание бандажа», «слиппадж-синдром»), частота которого достигает 30% [72, 164, 185]. Предложенные усовершенствованные методы ЛРБЖ [155, 129] не тольконе решили полностью данную проблему (частота «слиппаджа» по-прежнему составляет около 5%), но и привели к появлению новых, таких, как сдавление бандажом сосудов и нервов, затрудненная регулировка системы, повышенная частота обструкций межжелудочного соустья [71, 129].

Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование противопоказано больным морбидным ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, вследствие возможной миграции проксимального отдела желудка с установленным бандажом в средостение и формирования параэзофагеальной грыжи [19, 112, 129, 130]. Вместе с тем, частота данного состояния среди пациентов с МО достигает 30% [93, 118, 207].

В структуре послеоперационных осложнений лапароскопического регулируемого бандажирования желудка значительную часть составляют проблемы, связанные с дислокацией регулировочного порта и перегибами коннекционной трубки при прохождении последней через слои брюшной стенки, что вызвано значительной толщиной у пациентов с морбидным ожирением подкожной жировой клетчатки и сложностью установки в этих условиях указанных устройств с использованием общехирургических инструментов и приемов [63, 129, 132, 185].

Существующие способы выполнения операции ребандажирования желудка, применяемые для коррекции «слиппадж-синдрома», либо не универсальны, либо опасны развитием интраоперационных осложнений и экономически невыгодны в связи с высокой стоимостью новой системы [129, 136, 138, 156].

В литературе нет единого протокола послеоперационного ведения пациентов, перенесших ЛРБЖ, особенно в плане сроков выполнения первой регулировки системы, а также техники выполнения регулировок. Вместе с тем преждевременная или чрезмерная инсуфляция системы может привести к развитию осложнений [105, 129, 165, 152].

Среди специалистов в области хирургии ожирения нет единого мнения о влиянии лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию, поскольку ряд авторов считает, что процедура, не вызывающая избирательную мальабсорбцию жиров, не может принципиально влиять на обменные процессы [15, 101, 107, 108, 142, 196]. Видимо, по этой же причине, мы не обнаружили сведений о влиянии данной операции на системы органов и тканей.

Как в отечественной, так и зарубежной литературе нет единого мнения об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных сверхожирением (индекс массы тела более 50 кг/м2). Одни исследователи полагают, что снижение массы тела, получаемое в результате проведения данной процедуры, недостаточно для этой категории пациентов и их антропометрические показатели остаются в рамках морбидного ожирения, другие, напротив, считают бандажирование желудка универсальной операцией [61, 129, 133, 135, 153, 175].

В специальной литературе недостаточно освещен аспект изменения качества жизни больных МО после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка. Вместе с тем вызывает научный интерес баланс самооценки пациентов между динамикой снижения массы тела, клиническим течением сопутствующей ожирению патологии и рестриктивными и диетическими ограничениями принимаемой пищи.

Недостаточно изучена эффективность ЛРБЖ в Российской Федерации, так как, в связи с особенностями пищевого поведения и диетических наклонностей местного населения, ее показатели могут отличаться от данных зарубежных исследований.

Изложенные выше факты и наблюдения определяют актуальность изучаемой проблемы и необходимость дальнейшей разработки вопроса.

Цель работы — улучшить результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных морбидным ожирением, выделив пациентов со сверхожирением в отдельную группу.

2. Изучить влияние лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на течение сопутствующей ожирению патологии, системы органов и качество жизни больных морбидным ожирением.

3. Изучить клинические факторы, сдерживающие применение ЛРБЖ (противопоказания, условия, затрудняющие выполнение вмешательства, частоту осложнений).

4. Усовершенствовать методику лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

5. Разработать технику ЛРБЖ для больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, и изучить результаты данного вмешательства.

6. Разработать способ проведения коннекционной трубки через брюшную стенку, предотвращающий ее перегибы, и надежной фиксации регулировочного порта.

7. Усовершенствовать методику лапароскопического ребандажирования желудка, выполняемого по поводу дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж.

Научная новизна.

1. Впервые в Российской Федерации на обширном материале наблюдения (264 больных) получены данные об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, выполненного по поводу ожирения крайних степеней.

2. Получены новые данные о результатах четырех различных способов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

3. Изучена эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, доказано, что больные сверхожирением после данного вмешательства достигают целевых антропометрических показателей.

4. Получены новые данные о совокупности системных расстройств у больных ожирением крайних степеней и влияния вызванного лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка снижения массы тела на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни этих пациентов.

5. Обоснована необходимость усовершенствования техники лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

6. Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивающий наибольшую эффективность в достижении максимального снижения избытка массы тела, снижение частоты развития послеоперационных осложнений и уменьшение кратности регулировок диаметра межжелудочного соустья (патент РФ № 2 309 698).

7. Разработан способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с симультанной коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (патент РФ № 2 309 697).

8. Установлено, что проведение коннекционной трубки в специально созданном для нее тоннеле в брюшной стенке, сформированном без значительных изгибов, а также применение на этапе фиксации регулировочного порта набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволяют снизить частоту осложнений, связанных с дистопией указанных устройств.

9. Разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка и эндохирургический инструмент для его осуществления (патент РФ № 62 793), который позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства и частоту развития интраоперационных осложнений, а также избежать дополнительных затрат, связанных с заменой системы.

10. Обоснованы индивидуальный подход к срокам выполнения первой регулировки диаметра межжелудочного соустья, а также необходимость использования рентгенологического контроля указанной процедуры.

Практическая значимость.

1. Проведено хирургическое лечение 264 больных ожирением крайних степеней, в отношении которых применение консервативной терапии оказалось неэффективным, при этом констатировано значительное облегчение клинического течения большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов.

2. Прооперировано 159 больных морбидным ожирением со средним л исходным индексом массы тела 41,0±7,6 кг/м. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,9±11,1% и показатель индекса массы тела 29,6±6,4 кг/м. Таким образом, пациенты по классификации ВОЗ перестали относиться к группе больных ожирением, перейдя в категорию «избыточная масса тела».

3. Прооперировано 105 больных сверхожирением со средним исходным индексом массы тела 54,9±8,0 кг/и". В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 58,9±12,2% и показатель индекса массы тела 36,1±2,2 кг/м2. Таким образом, эта группа пациентов перестала относиться к категории «морбидное ожирение».

4. Впервые ЛРБЖ использовано для лечения 57 больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, со средним исходным индексом массы тела 47,6±8,4 кг/м. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,8±13,1% и индекс массы, тела 32,5±5,0 кг/м2. Таким образом, все пациенты этой группы перестали относиться к категории «морбидное ожирение», при этом не отмечено ростачастоты интраи послеоперационных осложненийи рецидивов хиатальной грыжи.

5. Применение комплекса предложенных методов и инструментов позволило расширить границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка за счет включения в него пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и хиатальной грыжи, повысило эффективность операции в плане снижения массы тела, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (связанных непосредственно с бандажом — более чем в 3 раза, связанных с коннекционной трубкой и регулировочным портом, — на 9%), а также значительно упростило выполнение лапароскопического ребандажирования желудка и позволило избежать дополнительных затрат на замену бандажирующей системы.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные методики ЛРБЖ, способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления, техника проведения коннекционной' трубки и фиксации регулировочного порта, протокол регулировок диаметра межжелудочного соустья внедрены в практику работы Центра косметологии и пластической хирургии г. Екатеринбурга.

Основные положения работы доведены до широкого круга хирургов, обсуждены и одобрены на заседаниях съездов Российского общества эндоскопических хирургов и общества бариатрических хирургов России, используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 8-ом, 9-ом, 10-ом съездах Общества эндоскопических хирургов России, (г. Москва), 11-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России, (г. Санкт-Петербург), на 8-ом, 10-ом и 11 -ом Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, (г. Москва), на 3-м конгрессе европейского отделения международной федерации хирургии ожирения (2008 год, г. Капри, Италия), на 3-ем съезде хирургов республики Беларусь, (2006год, г. Гомель), III международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни» (2007 год, г. Москва), на 4-ом Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (2007 год, г. Москва), на 1-ом Международном симпозиуме по антивозрастной медицине (2008 год, г. Екатеринбург), на заседании межкафедрального совещания ГОУ ВПО УГМА 3.06.2009.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 19 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 289 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 источников (58 отечественных и 153 иностранных). Работа иллюстрирована 80 таблицами и 72 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ЛРБЖ является эффективной процедурой для лечения больных морбидным ожирением, в том числе сверхожирением, и пациентов с сочетанием морбидного ожирения или сверхожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. ЛРБЖ облегчает клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшает качество жизни пациентов.

3. Предложенные методики и инструменты расширяют границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, снижают частоту неудач, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка осуществим с использованием сконструированного эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа и позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интраоперационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой бандажирующей системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Данная работа подытоживает результаты первой в Российской Федераций серии операций ЛРБЖ с целью коррекции ожирения крайних степеней, характеризующейся высокой частотой развития связанных с избытком веса заболеваний, сокращением продолжительности их жизни, малой эффективностью известных консервативных методов лечения.

Хотя операция ЛРБЖ широко применяется в мире с 1993 г. (Ве1ас11еу) и рассматривается многими как «золотой стандарт» в хирургии ожирения, на сегодняшний день отношение хирургов к этой операции неоднозначно. Это связано с высокой частотой поздних осложнений, отсутствием обоснованных протоколов послеоперационного ведения, недостаточно изученным влиянием на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и тканей и качество жизни и эффективностью у больных СО. Поэтому ряд хирургов отдает предпочтение более эффективным в плане снижения МТ операциям, но небезопасным с точки зрения периоперационных осложнений и метаболических последствий.

Вместе с тем, ЛРБЖ обладает рядом неоспоримых достоинств, главными из которых являются безопасность, достаточная эффективность, обратимость и управляемость. Таким образом, по нашему мнению, в случае снижения частоты поздних послеоперационных осложнений, ЛРБЖ может стать методом выбора в лечении больных ожирением крайних степеней.

В работе проанализированы результаты ЛРБЖ у 264 больных (74 мужчин и 190 женщин) в возрасте 39,2 ±9,7 лет (от 16 до 61 лет), оперированных по поводу ожирения крайних степеней с февраля 1998 по декабрь 2008 года. О тяжести оперированных больных свидетельствовали показатели средней МТ (130,9±27,5 кг при среднем росте 167,5±7,4 см), преобладание больных ожирением 4 степени по классификации Егорова и Левитского (77,3%), 3 степени по классификации ВОЗ (70,1%) и значительное количество больных СО (39,8%), частота и тяжесть сопутствующих ожирению заболеваний (в среднем 6,0±3,1 заболевания на пациента).

Определяя показания к хирургической коррекции ожирения, мы руководствовались принятыми в мире критериями: неэффективность ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ, превышение ИМТ 40 кг/м или 35 кг/м при наличии сопутствующих ожирению заболеваний.

Первые 63 операции выполнялась по методике Belachew, описанной в 1993 г. под названием «перигастральная техника ЛРБЖ». Высокая частота развития дилатации МЖ с пролапсом стенки через бандаж (19%) — состояния, требовавшего выполнения повторного хирургического вмешательства, -заставила нас отказаться от этой технологии и в 54 случаях применить способ, предложенный Niville в 1998 году, который принято называть «pars flaccida path». Применение этой технологии позволило снизить частоту развития «слиппадж-синдрома» до 3,7%, однако привело к появлению новых проблем, связанных с заключением в просвете бандажа большого объема жировой ткани, блуждающих нервов, кардиоэзофагеальной ветви левой желудочной артерии. Возросла частота острой дилатации пищевода и МЖ на 10,4%, появились затруднения при регулировке диаметра межжелудочного соустья, которые потребовали увеличения их кратности в 1,75 раза, в 3,7% развивался субкомпенсированный гастростаз. Кроме этого в 8,5% случаев по данной методике операцию не удалось закончить и пришлось вернуться к перигастральной технике ЛРБЖ. В связи с этим предложен комбинированный способ ЛРБЖ (патент РФ № 2 309 698), который объединил в себе достоинства обоих классических методов и, в результате формирования МЖ меньшего объема и выполнения фундокрурорафии, позволил нам в дальнейшем избежать развития дилатации МЖ с пролапсом стенки желудка через бандаж, сократить число регулировок системы на 14%, снизить частоту острой дилатации пищевода и МЖ на 2,5% по сравнению с «перигастральной техникой», предотвратить развитие гастростаза. Кроме того, вмешательство удалось завершить этим способом во всех 90 случаях, то есть его можно считать универсальным. При этом эффективность в плане снижения МТ операции повысилась, о чем говорят наилучшие показатели максимального снижения МТ — 73,8% снижения избытка МТ против 64,5%) при «перигастральной» и 65,1% при «pars flaccida».

Для пациентов с МО в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции во избежание разделения оперативного вмешательства на два этапа и связанных с этим увеличением сроков нетрудоспособности и риском развития интраоперационных осложнений, предложена методика ЛРБЖ с одномоментной коррекцией ГПОД (патент РФ № 2 309 697). Операцию удалось выполнить во всех 57 случаях, технология не привела к росту интра-, послеоперационных осложнений, числа регулировок системы, развитию рецидива ГПОД. Эффективность данного вмешательства в плане снижения МТ была хоть и ниже, чем при комбинированном способе ЛРБЖ, но не уступала остальным методам и составила в период максимального снижения МТ 67,7% снижения избытка МТ.

Симультанные лапароскопические операции выполнены 72 пациентам (холецистэктомия — 50, кистэктомии яичников — 174, стерилизация — 5), что составляет 27,3%, однако, если дополнительно учесть 71 пациента, которым выполнялась коррекция ГПОД, то доля больных, которым выполнены сочетанные операции, достигала 54,2%. У всех этих пациентов при коррекции сопутствующей хирургической патологии осложнений и конверсий доступа в лапаротомию не отмечено.

Послеоперационной летальности не зарегистрировано. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 253 (95,8%) больных. Ранние осложнения были обусловлены исходной тяжестью состояния больных ожирением крайних степеней и в целом не отразились на исходе операции.

После ЛРБЖ большинство пациентов (93,2%) отмечало чувство препятствия прохождению пищи и у 94,7% пациентов отмечалось снижение МТ тела без заполнения системы жидкостью, то есть рестрикция проксимального отдела желудка даже «пустым» бандажом оказывалась достаточной для начала лечения. Эти данные позволили нам отказаться от общепринятой тактики регулировок бандажа через 3−4 недели после операции, так как ранняя инсуфляция системы может способствовать развитию осложнений, и осуществлять их по показаниям в оптимальные для конкретного пациента сроки (в среднем через 10,4±2,9 недели). Показанием как к первой, так и последующим регулировкам системы считали снижение МТ менее чем на 0,5 кг в неделю. Во избежание развития осложнений самой процедуры (повреждение коннекционной трубки, ранение органов брюшной полости), а также для профилактики и своевременной диагностики осложнений ЛРБЖ считаем обязательным рентгенологический контроль данной манипуляции, так как «офисная технология» не позволяет контролировать положение бандажа, диаметр пищевода и межжелудочного соустья, размер МЖ, скорость эвакуации контраста из МЖ.

Отсутствие чувства раннего насыщения, неудовлетворительное снижение МТ либо восстановление утраченной МТ, боли в эпигастрии и изжога должны рассматриваться как основание для выявления поздних осложнений ЛРБЖ, связанных непосредственно с бандажом, которые встретились в 56 случаях (21,2%). Среди них наиболее серьезными и потребовавшими проведения повторных абдоминальных операций были пролапс стенки желудка через бандаж (14 случаев — 5,3%) и пенетрация бандажа в просвет желудка (3 случая — 1,2%). Однако подавляющая часть этих осложнений развилась в результате использования «классических» способов ЛРБЖ (25 случаев (39,7%) и 17 (31,5%) при использовании перигастральной техники и «pars flaccida path» соответственно). Применение разработанных в клинике способов ЛРБЖ позволило снизить частоту проблем, связанных с желудочным бандажом, более чем в 3 раза (8 и 6 случаев (8,8% и 10,6%) при комбинированном способе и методике ЛРБЖ с одномоментным устранением ГПОД соответственно).

Указанные выше осложнения в 8 случаях потребовали удаления системы, а 9 возникла необходимость выполнить лапароскопическое ребандажирование желудка. Применение известных способов данного вмешательства мы считали нецелесообразным в связи с высоким риском развития интраоперационных осложнений и значительными затратамисвязанными с заменой бандажирующей системы на новую. В связи с чем был сконструирован эндохирургический инструмент (патент РФ № 62 793) для расстегивания бандажа «Lap-Band» и предложен способ ребандажирования желудка, заключающийся в низведении пролабированной стенки желудка через расстегнутый без повреждения бандаж и повторном формировании МЖ. Указанный способ оказался применимым во всех случаях, не приводил к необходимости выполнения конверсии доступа в лапаротомию, развитию интраоперационных осложнений, рецидиву «слиппадж-синдрома» и обеспечивал продолжение снижения МТ наблюдаемых.

Осложнения, связанные с коннекционной трубкой и регулировочным портом, встретились в 17 случаях (6,4%) и были корригированы заменой или репозицией устройств под местной анестезией в режиме стационара одного дня пребывания. Высокая частота осложнений, связанных с дистопией и излишней мобильностью регулировочного порта и перегибами коннекционной трубки, составившая 13 (9,0%) случаев из 145 установок указанных устройств по стандартной методике, заставила нас разработать способ фиксации регулировочного порта с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов и проведения трубки через брюшную стенку в канале, сформированном без значительных изгибов. Данная технология позволила нам в 119 (45,1% от общего числа операций) случае избежать развития указанных проблем.

Снижение МТ в результате ЛРБЖ отмечено у всех оперированных больных вне зависимости от того, расценивалась ли исходная степень ожирения* как «морбидное» или «сверхожирение». Наиболее интенсивнее оно происходило в течение первого полугодия, и к периоду стабилизации снижение избыточной МТ составляло от 42,1 до 91,4% (в среднем 64,5±7,5%), что характеризует возможности операции. Впоследствии наблюдалось некоторое восстановление МТ, и среднее окончательное снижение ее избытка составило 61,5%. Как в группе больных СО, так и в группе пациентов с МО, уровень ИМТ формально вышел за пределы Л морбидного ожирения" и составил соответственно 36Д±-2,2 кг/м и 29,6±6,4 кг/м. Таким образом, окончательное значение ИМТ в группе больных МО вообще перестало соответствовать критериям «ожирение» по классификации ВОЗ. Таким образом, ЛРБЖ оказалось эффективным у больных СО, однако достижение этого результата потребовало достоверно более высокого числа регулировок системы.

Наиболее отчетливо влияние снижения МТ, вызванного ЛРБЖ, проявилось в отношении компонентов МС. У 85,9%) пациентов (227человек) на этапе предоперационного обследования выявлена АГ разной степени выраженности. Через двенадцать месяцев после ЛРБЖ произошла стабилизация АД на целевых уровнях (ниже 130 и 80 мм.рт.ст), с возможностью снижения дозы гипотензивных препаратов. Так средний уровень САД снизился с 145,9±19,6 до 126,6±8,8 мм.рт.ст, ДАД — с 93,7±10,4 до 79,2±6,1 мм.рт.ст, а частота АГ снизилась с 85,9% до 35,3%. При этом у пациентов с сохранившейся АГ ее течение стало более стабильным и достоверно снизилось количество принимаемых медикаментов с 1,8±0,2 до 1,2±0,1 наименований.

Исходно дислипидемия была выявлена у 213 больных (80,7%). С учетом того, что гиперхолестеринемия (ОХС >5,2 ммоль/л) отмечена у 164 (62,1%) пациентов, средний уровень ОХС у них составил 6,0±1,2 ммоль/л, а гипертриглицеридемия (ТГ > 2,3 ммоль/л) зафиксирована у 150 (56,8%) пациентов, средний уровень — 2,8±1,7 ммоль/л, можно считать, что дислипидемия была атерогенного типа. У 101 (38,3%) пациентов гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия сочетались. Средние уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП составили 0,9±0,2 ммоль/л и 3,8±0,7 ммоль/л соответственно, таким образом, уровень антиатерогенных ЛПВП был снижен, а атерогенных ЛПНП — повышен. Через 12 месяцев после хирургического лечения МО средние уровни холестеринемии, триглицеридемии, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП составили 5,8 ммоль/л, 1,5 ммоль/л, 1,2 ммоль/л, 2,2 ммоль/л соответственно. Таким образом, содержание в плазме ОХС и ХС-ЛПНП, по сравнению с дооперационными показателями, снизилось незначительно, в то время как уровень ЛПВП достоверно увеличился, а ТГ снизился. Коэффициент атерогенности после ЛРБЖ снизился с дооперационного уровня 3,5±1,2 до 2,2±0,8 в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, антиатерогенный эффект ЛРБЖ связан не со снижением концентраций в плазме крови ОХС и ХС ЛПНП, а со снижением ТГ и повышением антиатерогенной фракции ХС ЛПВП.

Исходно нарушения углеводного обмена были выявлены у 116 человек (43,9%). Они были расценены как НГН у 44 больных (16,6%), у 24 пациентов (9,0%) как НТГ, а как СД — у 48 (18,1%). Через 12 месяцев после ЛРБЖ частота нарушений углеводного обмена снизилась более чем в 4 раза и составила 10,9%. При этом средние уровни глюкозы, инсулина натощак нормализовались, а индекс НОМА и показатель гликированного гемоглобина достоверно снизились, но оставались несколько повышенными.

Маркерами провоспалительного и протромботического состояния при МС являются уровни соответственно С-реактивного белка и фибриногена. Исходный показатель вчСРП — 7,4±1,24 мг/л превышал уровень, характеризующий низкий сосудистый риск, более чем в 7 раз, а через год после операции составил 2,2±1,2 мг/л, в то время как уровень фибриногена снизился с 3,77±0,46 до 1,9±0,3 г/л.

У всех пациентов при предоперационном обследовании были выявлены лабораторно и с применением УЗИ признаки жирового гепатоза. Через 12 месяцев после ЛРБЖ улучшились все показатели функционального состояния печени. Так исходный уровень AJIAT превышал нормальное значение практически в 3 раза, а через год после операции приблизился к нему. Нормализовались уровни АСАТ, ГГТП, общего билирубина. Хотя активность ЩФ и не выходила за пределы нормы, после операции она достоверно снизилась. Достоверно не изменился лишь уровень общего белка, что говорит о сохраненной белковообразующей функции печени даже в условиях сверхнизкокалорийного питания. Благоприятное влияние ЛРБЖ на функцию печени выгодно отличает ЛРБЖ от комбинированных и, особенно, шунтирующих бариатрических процедур, которые нередко усугубляют явления печеночной недостаточности у больных МО за счет явлений «байпас-энтерита» и нарушения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Таким образом, ЛРБЖ может быть операцией выбора для пациентов с явлениями хронической печеночной недостаточности.

До ЛРБЖ ГЭРБ выявлена у 195 больных (73,9%), через 12 месяцев после операции основные симптомы заболевания регрессировали у 189 человек (96,9%).

В результате снижения МТ после ЛРБЖ были отмечены значительные улучшения функции дыхательной системы: снизилась частота дыхания, на 14% увеличилась ЖЕ Л и снизился 00 Л, увеличение РОвыд привело к росту ФОБ. Уменьшение рестрикции легких привело к снижению напряжения углекислого газа в крови, повышению напряжения кислорода и снижению альвеолярно-артериального градиента по кислороду.

Отмечена выраженная положительная динамика клинического течения бронхиальной астмы, хронического бронхита, ССА.

Через год после ЛРБЖ было отмечено достоверное снижение уровней пролактина и ТТГ, а также значимое повышение уровня тестостерона у мужчин. Достоверных изменений концентрации ТЗ и Т4 не отмечено.

После ЛРБЖ у пациентов достоверно реже отмечалась протеинурия и улучшилась концентрационная функция почек. Достоверного повышения частоты нефролитиаза в процессе снижения МТ не наблюдалось.

Эректильная дисфункция была выявлена у 36 из 74 лиц мужского пола, что составило 48,6%. Через 12 месяцев после ЛРБЖ этот диагноз оставался у 24 человек (32,4%), таким образом, частота данного состояния практически достигла среднестатистического уровня.

Нарушения менструального цикла до операции были выявлены нами у 57 (30,0%>) пациенток. Через год после ЛРБЖ у большинства пациенток менструальный цикл нормализовался, проблемы остались лишь у 9 больных (4,7%).

Итоговый анализ результатов лечения ожирения, положительной динамики сопутствующих ожирению заболеваний и качества жизни больных МО, проведенный по системе В AROS, показал, что у 90,2% пациентов результат ЛРБЖ был расценен как «хороший» или «отличный», и лишь у 2,6%) — как неудачный, а средний показатель относится к категории «очень хороших» результатов.

Результаты проведенных исследований дают основания считать ЛРБЖ эффективным методом снижения МТ у пациентов, страдающих МО и СО, а также эффективным средством воздействия на течение сопутствующих ожирению заболеваний и метаболических нарушений. Усовершенствованная техника операции, протокол послеоперационного ведения и наблюдения за больными, тщательный отбор больных позволили повысить эффективность операции и снизить частоту развития осложнений, что дает основания для более широкого ее применения.

IG 9 г 266.