Актуальность исследования. На протяжении последних десятилетий цереброваскулярная патология (ЦВБ) остается одной из наиболее значимых проблем неврологии, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности [ 44, 67, 101].
Изучению различных аспектов этиологии и патогенеза ЦВБ, совершенствованию диагностических и лечебных подходов при данной патологии посвящены многочисленные исследования, однако сосудистые заболевания по частоте встречаемости и тяжести проявлений, бесспорно, продолжают лидировать среди других заболеваний нервной системы, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки новых методов ранней диагностики, профилактики и терапии [ 58,60, 122, 198].
Известно, что у пациентов на начальных стадиях ЦВБ достаточно часто наблюдаются признаки различных вегето-сосудистых нарушений. При этом у лиц с подобными проявлениями, в частности, с вегетативными пароксизмами — паническими атаками (ПА), риск развития церебрального инсульта считается выше. Это позволяет высказать предположение о значительной роли вегетативного дисбаланса в генезе недостаточного мозгового кровообращения [16, 24, 31, 113, 117]. Вместе с тем, вопрос являются ли панические атаки предикторами или следствием недостаточности мозгового кровообращения, по-прежнему остается нерешенным [22, 27, 46, 154, 168]. В связи с этим, объективная оценка изменений центрального звена ВНС и сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у пациентов с ранними проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, представляется важным для возможности дальнейшего прогнозирования развития заболевания и оптимизации лечения.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования.
Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ особенностей изменения состояния центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения, сопровождающимися вегетативными кризами (паническими атаками) на основе применения современной компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методики вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.
Задачи:
1. Выявить клинико-неврологические особенности у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
2. Выявить особенности вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
3. Выявить методом компьютерной ЭЭГ особенности биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ у пациентов обследуемых групп.
5. Оценить характер изменения показателей КСВП и ЭЭГ при сопоставлении данных клинических, неврологических и нейровизуализационных методов исследования и уточнить особенности лечения этих групп пациентов.
Научная новизна.
Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, подходы к прогнозированию течения заболевания и эффективности проводимой терапии.
Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системепредложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ в норме и у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании диагностики характера нарушений в центральной и вегетативной системе у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.
Включение в комплекс диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП позволяет расширить диагностические возможности обследования, уточнить клинический прогноз у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
Применение компьютерной ЭЭГ и КСВП способствует оптимизации лечебных мероприятий для этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение метода КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет возможности диагностики изменений центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
2. Изучение функционального состояния центральной нервной системы методом компьютерной ЭЭГ и объективизация состояния вегетативной регуляции позволяет осуществлять оценку обоснованности и эффектности проводимых лечебных мероприятий у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).
3. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, особенностями клинических неврологических проявлений и состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения заболевания у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.
4. Представленные по показателям ЭЭГ возможные области нарушения и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны центрального звена у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.
Внедрение в практику.
Разработанная модификация нейрофизиологических методов обследования у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) внедрена в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ЦКБ BJI, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА Россиииспользуются в педагогическом процессе в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, материалы доложены на 3 научно-практических конференциях.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА РФ (30 марта 2005).
выводы.
1. Вегетативные пароксизмы (панические атаки) могут являться клиническим вариантом НПНМК и чаще встречаются у пациентов с признаками различных вегето-сосудистых нарушений.
2. Наиболее значимые количественные показатели у пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) являются показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т — время регулирования), которые существенно выше показателей, полученных у лиц контрольной группы и у пациентов с НПНМК при отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов.
3. Для пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) характерна повышенная вариабельность фона и нестабильность ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика, А > 0.8 мВ), усиленном симпатическом характере ответа, нарушение восстановления исходного фона.
4. При сопоставлении изменений КСВП с паттернами ЭЭГ были получены следующие данные: основное увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением в ЭЭГ 0-активности, при этом повышенные реакции по симпатотоническому типу (с амплитудой А2 >3.5 мВ) связано с повышенной активацией и с усиленной фоновой Р-активностью в ЭЭГ.
5. Как при парасимпатическом, так и симпатическом типе КСВП у пациентов с НПНМК в картине ЭЭГ отмечалось усиление реакции на гипервентиляцию в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что указывает на участие центральных (надсегментарных) структур в вегетативной дисрегуляции.
6. Сочетанное применение методов ЭЭГ и КСВП позволяет с высокой степенью достоверности оценить функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с НПНМК.
Практические рекомендации.
1. При обследовании пациентов с НПНМК показано проведение компьютерной электроэнцефалографии с картированием и КСВП.
2. При определении прогноза восстановления нарушенных функций и для уточнения прогноза заболевания у пациентов с НПНМК целесообразно повторное динамическое компьютерное электроэнцефалографическое исследование и КСВП.
3. Для контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий у пациентов с НПНМК рекомендуется использовать сочетанное применение КСВП и ЭЭГ.
