Клиническая и социальная динамика расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (по данным 10-летнего клинико-катамнестического исследования)

Состояние вопроса й актуальность исследования. Зне мость катамнестического исследования для диагностики расстрой личности в призывном возрасте трудно переоценить, поскольку ci ший юношеский возраст является этапом завершения формирова основных типологических вариантов психопатий, а клиническая каг на до пубертата и после его окончания имеет качественные разли (Гурьева В. А. и др., 1996—1999; Дмитриева Т. Б., 2001). Актуальны дискуссионным остается изучение начальных (донозологичес! форм личностных расстройств у детей и подростков с нарушени: поведения. Их типология и дальнейшая клиническая динамика им-практический клинический интерес и преследуют цель адекватно г водимой реабилитационной и психопрофилактической работы (С кеВ. Я., 1994—2006; Кузенкова Н. Н., 2003; Рыбалко М. И. и др., 2(БоханН. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006).

Изучение возрастной динамики при расстройствах личности ражает наибольшую их выраженность в период пубертатного кр (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994; Сизиков М. В., 19 Учитывая, что практически все подростковые психопатологичес феномены имеют свои непатологические аналоги, важным являе отграничение психических расстройств от неболезненных кризис! или социогенных проявлений, педагогической и социальной запуи ности, характерологических реакций. Проявления динамики р стройств личности на ранних этапах призывного возраста необход! дифференцировать от затянувшегося пубертатного криза с налич! таких психопатологических расстройств, как аффективные наруи^ патология влечений, стойкие поведенческие нарушения, агресс ность (СизиковМ. В., 1999; Дроздовский Ю. В., 2003).

Адекватная клинико-динамическая оценка состояний позволит избежать последствий гипердиагностики, не будет препятствовать ограничению прав обследуемых в решении многих жизненно важных вопросов, что будет способствовать социальной реабилитации индивидуума, кроме того, даст возможность исключить недооценку расстройств. По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 1993—1997 гг., среди необоснованно призванных на срочную военную службу лица с психическими расстройствами занимают второе место и составляют 28,3%, из них более чем у 60% выявляется психопатия (Куликов В. В. и др., 1997; Пустовалов Л. В., 1998).

Достоверность, диагностических критериев возрастной психопатологии с учетом особенностей ее клинического оформления может быть повышена данными катамнестического наблюденияа в некоторых случаях они будут определяющими для нозологической квалификации подростковой психопатологии. Вместе с тем закономерности постпубертатной динамики психических расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, остаются до настоящего времени исследованными недостаточно.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения и последующей разработкой принципов вторичной профилактики и реабилитации.

В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клиническую типологию и коморбидность расстройств личности у контингента лиц призывного возраста.

2. Определить варианты клинической и социальной динамики данного контингента на протяжении 10-летнего катамнеза с учетом клинической типологии, наличия или отсутствия коморбидных расстройств, социально-психологических влияний.

3. Выявить воздействие патогенетических факторов (социально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических), определяющих неблагоприятное влияние на формироI вание и тип течения расстройств личности.

4. Разработать критерии прогноза течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте, принципы вторичной профилактики и превенции декомпенсаций.

Положения, выносимые на защиту: I.

1. Клинико-катамнестическое исследование течения расстройств i личности выявило три типа клинической динамики: благоприятный — в 9% случаев, стабильный — в 64% и неблагоприятный, ассоциированный с делинквентным и аддиктивным поведением — в 27%.

2. Выделены основные предикторы типов течения, обеспечивающие раннюю диагностику, прогноз и своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий уже на этапе формирования расстройств личности.

Для благоприятного типа течения были характерны: высокий образовательный уровень пациента и его родителей, хорошая трудовая адаптация родителей, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт в призывном периоде.

Неблагоприятному течению способствовали наследственная отягощенность психической патологией, воспитание мачехой, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, импульсивность, склонность к аутоагрессивным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

3. Разработанные поэтапные, с учетом возрастных особенностей лечебно-профилактические программы для лиц допризывного и призывного возрастов позволяют оптимизировать и повысить эффективность терапевтического воздействия.

Научная новизна результатов исследования. Получены приоритетные данные о клинической и социальной динамике расстройств личности с первичной диагностикой 'в призывном возрасте по данным I.

10-летнего катамнестического наблюдения. Комплексная оценка с i учетом факторов этиологии и патогенеза, возраста, наличия комор-бидных расстройств, особенностей микросоциальных влияний позволила систематизировать данные, касающиеся закономерностей формирования и динамики расстройств личности с учетом их клинической типологии. Изучены стадии течения и факторы, определяющие динамику расстройств личности, что позволяет оптимизировать диагностику и прогноз, дает возможность разработать принципы целенаправленной поэтапной вторичной профилактики, реабилитации и превенции.

Практическая значимость. Результаты работы имеют непосредственное значение как для специализированной психиатрической помощи, так и практического здравоохранения, поскольку позволяют сузить круг расстройств личности лиц призывного возраста, определить их динамику и прогноз на основании предикторов типов течения личностной патологииоптимизировать планирование и осуществлять целенаправленные меры вторичной профилактики, реабилитации, превенции формирующихся расстройств личности. Созданная система оказания динамической реабилитационной помощи значительно повышает эффективность работы военно-призывных комиссий, формирует содействие (комплайентность) между врачом и обследуемым, I его микроокружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всемирном психиатрическом конгрессе «Современные методы лечения в психиатрии» (Флоренция, Италия, 2004) — XIII всемирном съезде психиатров (Каир, Египет, 2005) — конгрессе всемирной психиатрической ассоциации, посвященном 100-летию Juan J., Lypez Ibor (Мадрид, Испания, 2006) — второй всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, март 2008). Апробация работы проведена 26 июня 2008 года на заседании Апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 2 в рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерату.

149 ВЫВОДЫ 1. Исследование клинической типологии и коморбидности расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте показало преобладание расстройств личности эмоционально-лабильного круга (43,1%), реже встречались лица с шизоидным (30,5%) и диссоциальным (17,3%) расстройствами личности. Менее распространенными были зависимое (5%), тревожное и ананкастное расстройства личности (4,1%).

2. В период формирования расстройств личности (до 18 лет) ко-морбидно протекали: токсикомания парами психоактивных веществ -5,6%- хроническая алкогольная зависимость — 5,1%- эпизоды употребления наркотических веществ — 5,6% случаев. В призывном периоде (от 18 до 27 лет) коморбидно текущая наркологическая патология выросла в несколько раз: алкогольная зависимость отмечалась у 24%- наркомания — в 17% случаев.

3. С учетом клинической и социальной динамики на протяжении 10-летнего катамнеза расстройств личности при наличии/отсутствии коморбидной патологии, социально-психологи-ческих и иных влияний было выделено три типа течения: благоприятный — 9%- стабильный -64% и неблагоприятный — 27%.

4. Клинико-патогенетическое изучение условий формирования расстройств личности выявило участие саногенных и патогенных соци-ально-средовых факторов. Саногенно влияли высокий образовательный уровень родительской семьи, благожелательная атмосфера, достаточный материальный доход, средний или высокий образовательный статус самого пациента, ровные взаимоотношения в собственной семье. Патогенно действовали низкий образовательный уровень, низкий материальный доход родительской семьи с потребительской (иждивенческой) жизненной позицией, криминальное микросоциальное окружение и конституционально-биологические факторы (наследственная отягощенность, перинатальная патология, ранние экзогенно-органические вредности).

5. Клинико-динамическое исследование расстройств личности позволило выявить предикторы прогноза течения расстройств личности.

5.1. Для благоприятного течения были характерны: высокий образовательный уровень, хорошая трудовая адаптация родителей, гармоничное развитие пациента с удовлетворительной социализацией в дошкольных учреждениях, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования, расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт, наличие среднего образования к призывному периоду.

5.2. Для стабильного течения были характерны наследственная отягощенность психической патологией, дисгармоничная семья с конфликтными взаимоотношениями внутри, нарушения социализации в дошкольных учреждениях, проявления дисгармоничного инфантилизма или явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания, дублирование начальных классов, импульсивность, наличие психопатических фаз в период развития расстройств личности, делинквентные формы поведения в подростковом возрасте, преимущественно «ядерный» тип формирования расстройств личности.

5.3. При неблагоприятном течении предикторами являлись сиротство либо наличие мачехи в семье, наследственная отягощенность психической патологией, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, дублирование классов среднего звена, завышенная самооценка, отсутствие чувства эмпатии, склонность к аутоагрессив-ным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

6. На основе клинико-динамического анализа расстройств личности, всесторонней оценки факторов, участвующих в их формировании, были разработаны поэтапные возрастные мероприятия лечебно-профилактического воздействия, включающие психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический комплексы, позволяющие оптимизировать терапевтические и реабилитационные воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Анализ многочисленных литературных данных свидетельствует о том, что проблема расстройств личности, их взаимосвязь с девиантны-ми, делинквентными и аддиктивными формами поведения, трудности социальной адаптации, снижение качества взрослой жизни определяют актуальность и социальную значимость этой патологии (Семке В. Я., 1994—2006; Дроздовский Ю. В., 1997—2005; Кузенкова Н. Н&bdquo- 2003; Юсан Е. В., 2005; Бохан Н. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006; Рыбалко М. И. и др., 2006). Кроме того, сохранение и укрепление психического здоровья, обеспечение гармоничного формирования личности является важнейшей социальной задачей общества применительно к трудовому и репродуктивному потенциалу государства (Семке В. Я., 1982, 1988; Яичко А. Е., 1992; Дроздовский Ю. В., 1996; Рыбалко М. И., 1998; Дмитриева Т. Б., 1999; Миронов Н. Е., 1999).

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики (на протяжении 10-летнего катамнеза) расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения для целенаправленной превенции и реабилитации.

В соответствии с целями и задачами работы было проведено клинико-динамическое исследование отдаленного 10-летнего катамнеза расстройств личности у 100 из 197 человек, признанных негодными к воинской службе в мирное время по заключению военно-врачебной комиссии в 1993—1994 гг. в связи с диагностированной при стационарном обследовании психопатией.

У 92 лиц не удалось исследовать клинико-социальную динамику, так как 51 человек сменили место жительства, переехав в другие города и отдаленные районы области, о 7 пациентах информация полностью отсутствовала.

Из дальнейшего клинического исследования были исключены 5 пациентов (4,8%) в связи с манифестацией шизофрении. Категорический отказ от обследования мы получили от 30 человек, 4 перенесли обследование на более поздний срок. Умершими оказались 12 пациентов. Так как их смерть наступила после 25 лет и имелась медицинская документация по поводу лечения в призывном периоде, а также была возможность собеседования с их ближайшими родственниками, эти лица были включены для изучения.

В процессе исследования проводилось сопоставление клинико-социальных характеристик в течение двух периодов: 1) от момента рождения до наступления призывного возраста (период формирования расстройств личности) и 2) в призывной период (с 18 до 28—33 лет, период катамнестического наблюдения). В целях объективизации оценки состояния пациентов осуществлялся сбор сведений об особенностях раннего развития и истории заболевания со слов матери и ближайших родственников, изучались школьные и рабочие характеристики, медицинская документация. Все клинические материалы на исследуемых пациентов были собраны лично автором, представлялись на консультативные осмотры, а клинические диагнозы верифицировались с научным руководителем.

В настоящем исследовании основной диагноз устанавливался по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики специфических расстройств личности зрелого возраста согласно рубрике F60 по МКБ-10.

Критериями включения в группу исследования являлись: 1) соответствие клинической картины заболевания рубрике F60 по МКБ-10 -расстройства личности на момент выставления диагноза- 2) возраст пациентов от 28 до 33 лет на момент обследования- 3) длительность катамнеза от 10 до 15 лет- 4) истории болезни и акты прохождения стационарной военно-врачебной экспертизы пациентов с диагностирован-t ными психопатиями в 1993—1994 гг. в Иркутской областной клинической психиатрической больнице № 1.

Включение материала с использованием приведенных исходных критериев явилось условием дальнейшей дифференцированной оценки состояний, составивших предмет исследований.

Из исследования исключались: 1) пациенты, в психическом статусе которых при обследовании, наряду с изучаемыми нарушениями, наблюдались выраженные расстройства психотического регистра- 2) признаки прогредиентно текущего органического заболевания центральной нервной системы (ЦНС) — 3) соматическая патология средней и тяжелой степеней в стадии обострения.

В исследуемой выборке преобладали пациенты с расстройством личности эмоционально-лабильного круга — 43,1%, с шизоидным расстройством было 30,5% лиц, патология личности диссоциального типа представлена в 17,3% наблюдений, пациенты с зависимым расстройством составили 5,0% от общего числа и 4,1% включали случаи с тревожным и ананкастным расстройствами личности. В классификации DSM-III-R (1980) было введено деление расстройства личности на три кластера по сходству основных характерологических черт и способу реагирования на внешние воздействия. Первый кластер «А» включает параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства. К кластеру «В» относятся истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Кластер «С» состоит из зависимого, избегающего и обсессивно-компульсивного расстройств личности. В данном исследовании кластер «А» был представлен 29,0% пациентов, кластер «В» составил 57,0% наблюдений, кластер «С» включал 14,0% случаев. В этиопатогенетическом отношении (в соответствии с определением О. В. Кербикова [1962]) исследуемая группа состояла из 36,0% пациентов с «ядерным» генезом формирования расстройств, 31,0% пациентов с «органическим» и 33,0% пациентов с «краевым» типами формирования расстройств личности.

Для изучения вариантов клинической и социальной динамики исследуемой патологии проводился анализ катамнестических данных в течение 10-летнего периода. Были рассмотрены патологические проявления в аффективной, волевой, межличностной и социальной сферах жизнедеятельности психопатических личностей.

Клинико-катамнестическое исследование аффективной сферы в призывном периоде при патологии личности, относившейся к кластерам «А» и «С», позволило выявить снижение частоты аффективных колебаний от 10 до 15%, по сравнению с периодом формирования расстройств личности, что было обусловлено социальным «дозреванием» этих пациентов, выработкой адекватных компенсаторных форм поведения, формированием копинг-механизмов. У лиц с расстройствами личности, относившимися к кластеру «В», напротив, отмечалось увеличение частоты аффективной патологии от 5 до 10% за счет сохраняяв-шихся явлений инфантилизма, низкой толерантности к состоянию фрустрации, высокого уровня импульсивности, конфликтности. Эти же черты являлись ведущими в запуске механизма психопатического цикла.

При оценке патологии воли с акцентом на способность к контролю влечений и удовлетворению потребностей было отмечено снижение количества суицидальных попыток и аутоагрессивных действий на 24,0%, что отражает повышение контроля над импульсивностью и формирование действующих копинг-стратегий у 1/3 обследованных во втором периоде.

Патология волевой сферы и поведения, связанная с высоким уровнем импульсивности, достоверно преобладала в обоих возрастных периодах среди пациентов с расстройствами личности кластера «В» р<0,05). Конфликтное и агрессивное поведение этих пациентов по отношению как к близким, так и к малознакомым либо незнакомым лицам отмечалось в 88,2% случаев. Конфликтное поведение обследованных с расстройствами личности кластеров «А» и «С» отмечалось лишь в кругу близких — в 27,6 и 14,3% соответственно. Такие проявления импульсивности, как «мотовство», «кутежи», беспорядочные половые связи, характеризовали поведение только пациентов, относившихся к кластеру «В». У лиц с эмоционально-лабильным расстройством личности они наблюдались в 20,0% случаев, с диссоциальным расстройством — в 41,2%. Среди этих пациентов был выявлен рост криминального поведения на 10,8%.

Во всей исследуемой выборке в призывном периоде отмечено увеличение частоты аддиктивного поведения: алкогольная зависимость сформировалась у 24,0% относительно 5,1% лиц допризывного возрастанаркомания была выявлена 17,0% случаев, в то время как в возрасте до 18 лет были зарегистрированы лишь отдельные эпизоды употребления наркотических веществ (5,6%).

Недостаток спонтанности в поведении проявлялся скованностью, отсутствием свободы в поведении и общении, бедностью эмоциональной связи с окружающими и наблюдался у лиц с ананкастным расстройством личности в период формирования в 57,1% случаев, несколько смягчаясь после 18 лет. При формировании шизоидного расстройства личности недостаток спонтанности отмечался в половине случаев, но с возрастом его проявления лишь усугублялись, на момент повторного обследования он выявлялся в 72,4% случаев.

При оценке социального функционирования изучаемой группы в призывном возрасте был отмечен рост образовательного уровня (по сравнению спериодом формирования расстройств личности) — на 26,2%. На момент повторного обследования в 20,0% случаев было зафиксировано неполное среднее образование, в 33,0% наблюденийсреднее, 32,0% лиц получили среднеспециальное, 15,0% - высшее и незаконченное высшее образование. При анализе трудовой занятости было выявлено 22,0% безработных- 32,0% лиц, занимавшихся неквалифицированным трудом- 39,0% лиц, занимавшихся квалифицированным трудомв 7% наблюдений — интеллектуальный труд. Лучшая профессиональная адаптация была выявлена у пациентов с расстройствами личности кластера «С», среди них в 71,4% случаев обследованные были заняты квалифицированным трудом. При шизоидном расстройстве личности 3,4% были безработными, 37,9% занимались неквалифицированным трудом, 58,6% - квалифицированным трудом. Худшие показатели трудовой занятости наблюдались у пациентов с расстройствами личности кластера «В», при диссоциальном расстройстве личности 64,7% были безработными, а 29,4% - неквалифицированными работниками. Среди пациентов с эмоционально-лабильным расстройством безработные встречались в 22,5% случаев, неквалифицированным трудом занимались в 37,5% наблюдений.

При рассмотрении семейного статуса 34,0% лиц обследованной выборки составили неженатые, 26,0% - состоявшие в единственном браке, 13,0% - находившиеся в разводе, 12,0% - женатые повторно и 15,0% - предпочитавшие непродолжительные, многочисленные отношения, иногда граничащие с промискуитетом.

С учетом полученных результатов была предпринята попытка выделить группы с преимущественной динамикой течения расстройств личности для последующего выявления предикторов прогноза и разработки целенаправленных профилактических мероприятий. Контингент обследуемых был разделен на три группы с учетом глубины личностного пораженияналичия динамических сдвигов, наличия коморбидно протекающих алкоголизма/наркоманиистепени социально-трудовой адаптации: а) по наличию столкновений с законом, б) по образовательному уровню, в) по уровню трудовой, адаптации (наличие профессии, занятость трудом, соответствующим квалификации пациента, частота смены работы, взаимоотношения в рабочем коллективе), г) по степени семейной адаптации (наличие/количество браков, продолжительность брачных отношенийналичие детей), д) по социально-бытовой адаптации.

В ходе исследования были выделены три типа течения.

1. Благоприятный тип течения определялся регредиентной динамикой психопатий вплоть до их полного исчезновения — «депсихопати-зацией» (Кулев И. П., 1964) и составил 9,0%. В группу с благоприятным типом течения вошли 4 пациента с эмоционально-лабильным расстройством личности, 3 человека с зависимым расстройством, по 1 пациенту с тревожным и ананкастным расстройствами личности.

2. Стабильный тип течения характеризовался полной или частичной социальной адаптацией, наличием динамических сдвигов в виде психопатических реакций либо депрессивных эпизодов, редких состояний декомпенсации и составил 64,0% случаев. Стабильное течение. расстройств личности было выявлено у 27 пациентов с эмоционально-лабильным расстройством, у 26 человек с шизоидным расстройством, у 3 лиц с диссоциальным, тревожным и зависимым расстройствами, у 2 с ананкастным личностным расстройством.

3. Неблагоприятный тип течения характеризовался глубоким личностным поражением, социальной дезадаптацией, тяжелыми деком-пенсированными формами с коморбидным злокачественным течением зависимостей и составил 27,0%. В группу с неблагоприятным течением вошли 14 человек с диссоциальным расстройством личности, 9 с эмоционально-лабильным, три пациента с шизоидным расстройством и 1 с зависимым личностным расстройством.

В группе с благоприятным течением расстройств личности преобладали лица, воспитывавшиеся в полных семьях (77,8%). В данной группе не было родителей, имевших судимости. В 66,7% случаев родители имели высшее и среднеспециальное образование, работали служащими, в 33,3% наблюдений они были заняты квалифицированным трудом. Около половины пациентов перенесли раннюю перинатальную патологию. 22,2% обнаруживали явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания во время обучения в начальной школе. У половины пациентов в период негативной фазы пубертата успеваемость резко снизилась, отмечались пропуски уроков иногда целые учебные дни, редко? недели. Отношения со сверстниками складывались неоднозначно, в 44,4% случаев они были ровными. Такое же количество пациентов претендовали на неформальное лидерство, организовывали вокруг себя сверстников, подчиняли их своему влиянию, проявляли выраженный уровень агрессии, 11,1% имели приводы в милицию, 33,3% состояли на учете в детской комнате милиции. Лишь незначительное число пациентов не пользовались авторитетом в подростковой среде, занимали подчиненное положение.

В 66,7% наблюдений были выявлены психогенные депрессивные реакции, обусловленные воздействием значимых психотравмирующих факторов в подростковом периоде. В этой группе не было пациентов с эпизодами аффективных расстройств. В 33,3% случаев отмечались аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни, как проявление протеста или желание привлечь к себе внимание, но чаще с целью выделиться в среде сверстников.

К моменту стационарного обследования по линии РВК все обследованные имели среднее образование. Проходя обследование в экспертном отделении, в поведении данные пациенты описывались как избирательно общительные, склонные придерживаться установленного режима, но в ситуациях фрустрации готовые к аффективным реакциям. В 2 наблюдениях после обследования применялось общеукрепляющее, противоастеническое лечение.

Средний возраст повторного обследования составил 30,9 года. Чувства пустоты, тревожности, нерешительности, склонность действовать без учета последствий, раздражительность, имевшие место в подростковом и молодом возрастах, редуцировались. У 2 человек прослеживались колебания витального (субаффективные колебания) тонуса. У 1 из обследованных было обнаружено субдепрессивное состояние, обусловленное расстройством адаптации в связи с разводом. Был проанализирован образовательный уровень на момент повторного обследования: 3 человека имели среднее образование, 3 — среднеспе-циальное, еще 3 получали высшее образование (заочная форма обучения). Анализ профессионального статуса показал, что в 6 случаях пациенты были заняты квалифицированным трудом, в 3 наблюдениях — интеллектуальным. Все обследованные были полностью адаптированы на рабочих местах. При оценке семейного статуса было установлено, что 1 пациент не состоял в браке и не имел детей, 5 имели единственный брак продолжительностью от 5 до 13 лет, 3 состояли в повторном браке, продолжавшемся не менее 5 лет.

В группе из 64 человек со стабильным течением расстройств личности 67,2% воспитывались в полных семьях. Семьи с измененной структурой наблюдались в 32,8% наблюдений. Наследственная отяго-щенность была выявлена в 70,3% случаев. 6,25% отцов были судимы и отбывали наказание в местах лишения свободы. Родители 24 пациентов были служащими, у 29 — рабочими, у 2 — фермерами, у 9 человек не работали, из них 2 были инвалидами.

Перинатальная патология наблюдалась в 46,9% случаев. Расстройства социального функционирования детского возраста проявлялись в 53,1% случаев. С трудом адаптировались к учебному процессу и справлялись с ним 56,25% детей. Их учебная деятельность оценивалась на «2—3», перейдя в среднее звено, они большей частью переводились из класса в класс формально, 4 учащихся дублировали 6-й и 7-й классы. 9,4% пациентов бросили обучение после 7-го класса.

В 32,8% случаев, начиная с негативной фазы пубертата, подростки конфликтовали с учителями, проявляя вербальную агрессию. Отношения со сверстниками складывались в зависимости от типа формирующегося расстройства личности. Делинквентное поведение (повторяющиеся асоциальные поступки, не влекущие уголовной ответственности) выявлялось в 57,8%, а криминальное — в 9,4% случаев (у 6 человек), из них 5 человек были осуждены условно, 1 отбывал наказание в местах лишения свободы. У 14,1% выявлялась клинически очерченная I стадия алкогольной зависимости, выявлялось такое же количество эпизодов курения гашиша, в 1 наблюдении отмечались эпизоды внутривенного употребления суррогатов опия.

Аффективные аномально-личностные реакции имели место в 84,4% случаев. Аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни были выявлены у 11 человек (17,2%), они проявлялись самоповреждениями чаще в виде порезов на предплечьях, реже — порезов абдоминальной области, в 2 случаях? прижиганий сигаретами. Суицидальное поведение было зафиксировано в 17,2% случаев. Уходы из дома выявлялись у эмоционально-лабильных и шизоидных подростков — по 12 случаев (18,75%). Психогенные депрессивные реакции были констатированы в 39,1%, аутохтонные депрессивные фазы — у 26,6% пациентов, расстройства настроения по типу дисфорий — в 12,5%.

К моменту прохождения военно-врачебной комиссии в группе со стабильным течением расстройств личности преобладали пациенты со среднеспециальным образованием. Всего 25 человек (31,2%) закончили ПТУ и техникумы, 1 продолжал обучение в университете, 25,0% обследованных имели среднее и 34,4% - неполное среднее, образование.

Во время прохождения стационарного обследования по заключению психологов завышенная самооценка была отмечена у 7 человек (10,9%), заниженная — у 30 (46,9%), нестабильная — у 27 (42,2%). Выраженная импульсивность была выявлена в 38 случаях (59,4%). Эмоционально-волевая нестабильность была характерна для всех обследованных. Органическое мышление наблюдалось у 19 человек (29,7%), аффективно-заряженное — у 12 (18,75%), латентные признаки •.были отмечены в 25 случаях (39,1%). К медикаментозной коррекции состояния прибегали в 12 случаях (18,75%). 1 человек проходил общеукрепляющее, противоастеническое лечение, еще 1 нуждался в приеме тимолептиков, 10 пациентов (15,6%) принимали корректоры поведения.

Средний возраст при повторном обследовании составил 30,1 ±2,5 года. В катамнестическом периоде были выявлены реактивные расстройства невротического уровня (в 32,8% случаев). Психопатические фазы были отмечены в 26,6% наблюдений, но за медицинской помощью обратились лишь 3. Алкогольная зависимость II стадии была диагностирована у 16 человек (25,0%). Из них только 5 пациентов проходили специфическое лечение, ремиссия продолжалась в течение 3 лет у 1, в остальных случаях — не более года. У 16 человек злоупотребление алкоголем носило характер бытового пьянства. В группу стабильного течения расстройств личности вошли 2 пациента с наркоманиче-ской зависимостью, у которых ремиссия продолжалась более 5 лет, они смогли сохранить семейные отношения и трудовую адаптацию, занимаясь неквалифицированным трудом. При стабильном типе течения выраженность и наличие психопатологических черт сохранились на том же уровне, что и во время первого обследования.

При повторном обследовании было установлено, что заметно повысился образовательный уровень. Лишь 12,5% пациентов остались с неполным средним образованием (по сравнению с 34,4%), полное 1 среднее образование получили 31,25%, 37,5% имели среднеспеци-альное образование, 18,75% закончили высшие учебные заведения. Анализ функционирования в профессиональной сфере показал, что многие имели работу, не соответствующую полученной специализации, занимались неквалифицированным трудом, перебивались случайными заработками. Кроме того,\было выявлено 4,7% безработных. При изучении уровня семейной адаптации было выявлено, что 28,1% пациентов не были женаты, испытывали трудности при общении с лицами противоположного пола. 17,2% пациентов предпочитали многочисленные непродолжительные сексуальные связи. В семейные отношения вступили 54,7% лиц, из них 12,5% во время обследования находились в разводе, 10,9% создали вторую семью. Не имели детей 48,4% пациентов.

Уровень жизни при стабильном течении расстройств личности существенно различался внутри группы. Так, на грани прожиточного минимума находились 25,0% обследованных, 67,2% не достигали среднего уровня, у 7,8% лиц было зафиксирован средний уровень жизни.

В группе с неблагоприятным течением в формально полных семьях воспитывались 44,4% пациентов. В 55,6% наблюдений отмечалась дисгармоничная структура семьи. Наследственная отягощен-ность была определена в 51,8% случаев. 11,1% членов семей имели судимости и отбывали наказание в местах лишения своды. Служащими были 29,6% родителей, 37,0% занимались неквалифицированным трудом, остальные не работали, перебиваясь случайными заработками. Патология антенатального и перинатального периодов была выявлена в 51,8% наблюдений. В начальной школе у 81,5% обследованных были обнаружены проявления психического и психофизического инфантилизма, синдром гиперактивности с нарушением внимания. Трудности школьной адаптации проявлялись плохой успеваемостью. Так, 11,1% дублировали класс, на «2—3» учились 33,3%, еще 44,4% пациентов имели формальные «3». Пациенты данной группы не признавали авторитета учителей и вступали с ними в конфликты в 70,4% случаев. Специфика межличностного взаимодействия со сверстниками отражала основной патохарактерологический радикал формирующегося расстройства личности. 18,1% отличались особо жестким характером, злобностью, держались замкнуто и независимо, впоследствии 4 из этих пациентов были осуждены условно за преступления против личности. В поведении 59,3% учащихся, по данным школьных характеристик, основной проблемой было несоблюдение дисциплины и порядка, они вели себя развязно, часто провоцировали и участвовали в драках, занимались мелким воровством и вымогательством. Из них 3 имели приводы в милицию, 8 состояли на учете в детской комнате милиции, 2 отбывали наказание в местах лишения свободы.

В период формирования расстройств личности аффективные колебания были выявлены в 55,5% случаев. У 37% пациентов отмечались психогенно обусловленные депрессивные состояния, аутохтонные депрессивные эпизоды — в 18,5%. Аутоагрессивные реакции наблюдались в 29,6% случаев. Уходы из дома от 3 суток и более отмечались у 37,0% пациентов. В 55,6% случаев начало злоупотребления алкоголем было зарегистрировано в негативной фазе пубертата с-формированием абстинентного синдрома уже через 3—4 года. В 14,8% случаев наблюдалось злоупотребление летучими веществами. В 22,2% наблюдений были отмечены эпизоды внутривенного введения психоактивных веществ. Черепно-мозговые травмы в анамнезе с клиническими проявлениями подострого и отдаленного периодов были выявлены у 40,7% пациентов.

К моменту прохождения военно-врачебной комиссии не имели среднего образования 74,1% пациентов. Во время обследования по заключению невролога явления резидуальной энцефалопатии выявлялись в 66,7% случаев. По данным экспериментально-психологического обследования низкий уровень интериоризации социальных норм и выраженный уровень импульсивности с признаками незрелости психики были зафиксированы в-81,5% случаев. В 11,1% наблюдений выявлялась склонность к астенизации мыслительных процессов, у 74,1% были отмечены явления аффективной логики, 14,8% проявляли латентные признаки.

Во время повторного обследования 15 пациентам было в среднем 30,3±1,7 года, 12 человек умерли в среднем возрасте 26,1 ±1,4 года. В этой группе на протяжении нескольких лет расстройства личности уг-, лублялись, набирали новые патохарактерологические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных внешних факторов приводило к декомпенсациям, развитию психопатического цикла. Психогенные реакции встречались также часто, как и депрессивные эпизоды (в 48,2%). Суицидальные попытки были отмечены в 18,1% наблюдений и характеризовались импульсивностью принятия решений. Алкогольная зависимость была выявлена в 29,6% наблюдений. После 18 лет у 59,3% пациентов коморбидно протекала наркотическая зависимость, которая со временем приводила к специфическому «наркомани-ческому дефекту»" (Козлов А. А., Рохлина М. Л., 2000). В 1998—2000 гг. у всех этих больных были диагностированы гепатиты В и С, ВИЧинфекция. К 2005 г. 50,0% пациентов умерли в результате передозировки. В 68,75% случаев обследованные имели судимости.

При повторном обследовании 44,4% не имели полного среднего образования. При анализе профессиональной занятости был выявлен лишь 1 человек, занимавшийся квалифицированным трудом, 25,9% зарабатывали неквалифицированным трудом, имея в основном случайные подработки, 70,4% вообще нигде не работали, находясь на иждивении родных, государства или добывая деньги преступным путем.

При оценке семейного статуса лишь 1 пациент на момент осмотра состоял в браке, 14,8% были разведены, 11,1% состояли в повторном браке, 55,6% не вступали в брачные отношения, 14,8% предпочитали многочисленные непродолжительные отношения. 74,1% пациентов не имели детей или не знали о их существовании, у 22,2% было по одному ребенку, в воспитании которых они чаще не принимали участия.

Согласно определению М. И. Плотницкого (2004), «в узком смысле уровень жизни понимают как объем реальных доходов, определяющих объем и структуру фактического потребления конечных товаров и услуг». У всех обследованных в нашей выборке он был ниже среднего.

Резюмируя вышеописанные различия при формировании расстройств личности с гетерогенными типами течения, были определены основные аспекты, указывающие на будущее течение патологии. Предикторами благоприятного течения являлись полная родительская семья с гармоничными отношениями, высокий образовательный уровень родителей, трудовая занятость, отсутствие грубой перинатальной патологии, фазовых состояний в период формирования расстройств личности, суицидальных попыток-, высокий интеллект, полное среднее образование.

Предикторами неблагоприятного течения в данном исследовании были, неполная семья с низким материальным достатком и образовательным уровнем, наследственная отягощенность психической патологией, судимости и безработица родителей, выраженная перинатальная патология, наличие инфантилизма, высокий уровень импульсивности, целенаправленная агрессия, наличие депрессивных эпизодов, суицидальные попытки, эпизоды внутривенного употребления наркотических веществ, невысокий интеллект, низкий образовательный уровень.

Программы первичной и вторичной профилактики, лечение расстройств личности базировались на принципах многоуровневости (макросоциальный, микросоциальный, индивидуальный уровни), мультидисциплинарности, преемственности с учетом возрастной специфики.

Принимая в расчет периоды формирования расстройств личности и характерные неблагоприятные воздействия во время каждого из них, был разработан поэтапный подход, включающий принцип использования комплексов терапевтического воздействия: психотерапевтического, психофармакологического, психопрофилактического.

I этап — от 0 до 5 лет. Включал в себя лечение и наблюдение за перинатальной патологией с целью предотвращения и/или уменьшения тяжести формирующихся органических расстройств личности.

Основной задачей II этапа (от 5 до 12 лет) являлись выявление и лечение психического, как правило, дисгармонического инфантилизма, а также синдрома двигательной гиперактивности с нарушением внимания. Медикаментозное лечение инфантилизма было разнообразным, но неспецифичным, оно было направлено на улучшение процессов метаболизма нервной ткани (ноотропы, аминокислоты, витамины группы «В», биогенные стимуляторы и т. п.) и усиление мозгового кровотока (инстенон, актовегин и др.), проводилось курсами, повторяющимися через 2—3 месяца, обязательно сопровождалось психотерапевтической коррекцией. При лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью основную роль играли препараты психостимулирующего действия, использовались препараты ноотропного ряда для улучшения показателей когнитивных процессов. Результаты лечения более выражены при комбинированном воздействии с психотерапевтическим комплексом.

Ill этап (от 12 до 18 лет). В этом периоде важным элементом было своевременное выявление и купирование аномальных личностных реакций. Мишенями патогенетической терапии на данном этапе являлись следующие: оздоровление микросреды со сведением до возможного минимума ее психогенного воздействия на личностькоррекция и лечение конституционально-биологической основы эмоционально-волевой патологиилечение соматогенно-органической почвы — соматических заболеваний, последствий травматического, инфекционно-органического поражения ЦНС. Формирование навыков самостоятельной жизни.

На IV этапе осуществлялись лечение и вторичная профилактика сформировавшегося расстройства личности. В период декомпенсации состояния применение психофармакотерапии учитывало специфические черты личности и клинические проявления состояния. Для пациентов возбудимого типа основными направлениями было достижение терапевтического альянса и снижение уровня импульсивности, для чего успешно использовались карбамазепин 400—800 мг/сут, карбонат лития 0,9 мг/сут, флуоксетин 20—40 мг/сут (кроме того, эти препараты способствовали устранению аффективной неустойчивости). Затем необходимое смягчение поведенческих нарушений, купирование дисфо-рических проявлений достигалось с помощью неулептила, сонапакса, труксала. Для пациентов с расстройствами личности тормозимого круга на первом этапе лечения устанавливался терапевтический альянс со снижением чувства внутреннего напряжения, настороженноститревожности. В зависимости от модальности аффективного компонента депрессивного синдрома выбирались антидепрессанты седативного, активирующего или сбалансированного действия, а от степени его тяжести? селективные ингибиторы серотонина, ингибиторы МАО, три-циклические антидепрессанты. К концу третьей недели подбирался и присоединялся индивидуальный психотерапевтический комплекс с методиками: «остановись и подумай», методом решения проблем, навыками мышечной релаксации, элементами когнитивно-бихевиоральной психотерапии, улучшением навыков межперсонального общения.