Мирингопластика при субтотальных дефектах барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом и возможности ее совершенствования

Хронический гнойный средний отит является распространённым заболеванием и среди причин тугоухости занимает одно из ведущих мест (М.С.Плужников, В. В. Дискаленко, Мухамед Джабер, 1996; Л. В. Егоров, М. Я. Козлов, А. С. Петров, 1999; В. А. Чаукина, М. А. Рымша 1999; А. И. Извин, 2001; 2002; В. С. Корвяков, Р. Г. Антонян, 2002; Ю. А. Кротов, 2002; O.K. Патякина, 2002; Ю. К. Янов и соавт., 2002; В. П. Ситников, 2002; В. В. Дворянчиков и соавт., 2004). В общей структуре хронических средних отитов наибольший удельный вес (70%) имеют хронические гнойные мезотимпаниты (М.Г.Загарских, 1974; Г. А. Зорина, Л. И. Цукерберг, 1996; Б. М. Цецарский и соавт., 1999).

Многие годы лечение больных хроническим гнойным средним отитом определялось общепринятым положением: больным хроническим гнойным эпитимпанитом показано хирургическое лечение, больным хроническим гнойным мезотимпанитом — консервативная терапия (С.А.Гершман, 1969; Г. М. Микина, В. Е. Гошев, 1996; Э. Л. Скопина, 1999; В. Ю. Шахов, А. Н. Эделева, 1999; И. П. Енин, 1999). Вместе с тем, клиническая практика убедительно показала, что консервативные лечебные мероприятия, как самостоятельный метод лечения, не обеспечивают санации гнойного очага в среднем ухе, не всегда эффективны и часто возникают рецидивы отита (Р.А.Забиров и соавт., 1999; Ю. А. Кротов, 2002).

Данные обстоятельства наряду с патоморфологическими находками (кариес костной ткани, наличие холестеатомы) заставили отохирургов изменить тактику лечения больных хроническим мезотимпанитом (О.Ю.Лакоткина, Л. М. Ковалёва, 1973; Ф. В. Семёнов, 2002; Ф. В. Семёнов, А. К. Волик, 2002; А. С. Юнусов, В. Р. Пакина, А. Г. Рябинин, 2003).

На сегодняшний день общепризнано: больной хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от диагноза эпитимпанит или мезотимпанит должен быть оперирован (Л.Б. Дайняк и соавт., 1978; Р. А. Забиров, 2002; С .Я. Косяков, 2002; Ф. В. Семёнов, 2002; В. А. Чаукина, И. В. Подволоцкая, М. А. Рымша, 2003; Е. М. Хон и соавт., 2004). Поэтому в последние годы в лечении больных хроническим гнойным мезотимпанитом всё большее признание находят хирургические вмешательства (А.П.Случанко, 1986;

A.И.Извин, 2001; А. К. Волик, 2002; О. К. Патякина, 2002; С. Д. Полякова, 2002). Показаниями к их выполнению являются частые рецидивы хронического воспаления в среднем ухе и выраженная тугоухость (А.И.Цукерберг, Г. А. Лукьянова, 1982; М. С. Плужников и соавт., 2002; Р. А. Забиров, 2002).

Важным этапом хирургического лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом является восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластика). Она производится как самостоятельная операция при дефектах барабанной перепонки с сохранением целостности костных звукопроводящих структур, а также как звено тимпанопластики с ревизией барабанной полости и трансформационного аппарата среднего уха (М.С.Плужников, В. В. Дискаленко, Мухамед Джабер, 1996; В. П. Григорьев,.

B.В.Железнова, 2002; Ю. А. Кротов, 2002; И. А. Аникин, Р. А. Забиров, М. И. Аникин, 2002). Существенна роль мирингопластики как заключительного этапа тимпаноплатистики у больных хроническим эпитимпанитом, а также при реконструктивных слухоулучшающих операциях у больных с болезнью оперированного уха (Н.Г. Сидорина, 1998; 2002; И. А. Аникин, 2000; Ю. К. Янов, В. И. Егоров, А. В. Козаренко, 2003). У всех перечисленных групп больных при мирингопластике наряду с улучшением слуха достигается и другая не менее важная цельпрофилактика рецидивов воспалительного процесса в среднем ухе, вследствие закрытия дефекта барабанной перепонки и прекращения инфицирования его из внешней среды (Г.А.Кочергин, 1997; И. А. Яшан, Г. С. Протасевич, А. И. Яшан, 2002). б ' - ' В настоящее время для восстановления целостности барабанной перепонки разработаны и используются в клинической практике различные способы мирингопластики (Л.И. Цукерберг, Г. А. Лукьянова, 1982; - B.II. Ситников, Т. И. Кин, Ю. К. Александровский, 1992; A.G. Лапченко, А. А. Миронов, Д. Р. Тур, 2001; В. Н. Ростовцев, Р. В. Кофанов, 2001; Ю. К. Янов, В. И. Егоров, А. В. Козаренко, 2003; В. В. Вишняков, 2004; A. Sade et al., 1981; Т. Palva, Н., Virtane, 1982; J. Holmquist, 1991). Результатом многолетних и многочисленных исследований явилось создание разного характера трансплантатов, способов их укладки и фиксации в области тимпанальной мембраны (В.И. Родин, 1981; В. П. Баранов, 1982; 1984; О. Г. Хоров, 1990; Л. Н. Аськова, М. В. Денисов, 2001; В. В. Вишняков, 2001; В. Т. Пальчун и соавт., 2001; В. П. Ситников, А. Каушик, 2001; И. А. Аникин, М. И. Аникин, 2002; В. Т. Пальчун, В. П: Туманов, А. А. Поматилов, 2004; С. Zini et al., 1985).

При мирингопластике в качестве пластического материала применяли и применяют сегодня различные средства: кожа наружного слухового, прохода и заушной области (В.А.Шерстнева, 1973; М. Г. Загарских, 1974; Ф. И. Данькин, 1981; В. П. Баранов, 1982), периост (В.И.Родин, 1981), надхрящницу и хрящ (Х.Д.Шадыев, В. В. Вишняков, 1997; В. И. Егоров, А. ВКозаренко, С. В. Егоров, 2003), слизистую оболочку щеки (Л.А.Макарова, 1975; Г. С. Протасевич, 1976), стенку вены (О.К.Патякина, В. П. Рябина, 1975; М. Р. Богомильский, В. П. Быкова, 1968; В. И. Родин, 1981), височную фасцию (В.И. Родин, В. П. Нечипоренко, 1979; В. П. Нечипоренко, 1985; М. Николов, 1985; В. Д. Меланьин, О. Г. Хоров, 1999), фасцию голени (Г.С.Протасевич, 1972; А. ИЛшан, 2001), твёрдую мозговую оболочку (В.И.Родин,.

B.П.Нечипоренко, В. Н. Андреев, 1981; В. П. Баранов, 1981, 1984; В. И. Родин,.

C.К.Боенко, Ю. Н. Ткач, 1990), лоскут из пуповины (Р.А.Бариляк, А. А. Борисов, 1975), амнион (Я.М.Вертлиб, 1967), эмбриональную барабанную перепонку (В.И.Родин, Ю. Н. Ткач, 1987; Амосу Михаэль Олутай О., 1987), склеру (О.Г.Хоров, 1990), культуру аллофибробластов человека (А.А.Поматилов, 2001), полимерные имплантаты (Г.А.Кочергин, 1997), двух и трёхслойные трансплантаты (В.П. Ситников, Т. И. Кин, Ю. К. Александровский 1992; В. П. Ситников, А. Б. Бизунков, Э. Г. Хусам, 1998; В.П.СитниковА.Каушик, 2001).

На сегодняшний день улучшилось предоперационное обследование и подготовка больных к операции, оптимизирована тактика ведения послеоперационного периода (А.Я. Нугуманов, 2000; 2002; М. И. Аникин, 2003).

Несмотря на перечисленные успехи отохирургии в лечении больных хроническим мезотимпанитом, морфологические и функциональные результаты хирургических вмешательств при указанной патологии сегодня не всегда удовлетворяют больного и врача, особенно часто это наблюдается при наличии обширных субтотальных дефектов барабанной перепонки. В послеоперационном периоде нередко имеют место осложнения: западение или латерализация трансплантата, его отторжение, рецидивы дефекта барабанной перепонки и хронического воспаления среднего уха, что негативно отражается на результатах лечения и реабилитации больных (Ю.А. Кротов, 2001; А. Т. Гречко, JI.A. ГлазниковГ.А. Кочергин, 2001; И. Г. Макаревич, Е. В. Ильинская, С. В. Старцев, 2001; В. В. Дискаленко, И. В. Виноградова, 2002).

В связи с этим разработка и внедрение новых технологий в микрохирургию хронического мезотимпанита для повышения эффективности лечения является актуальной проблемой современной отохирургии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: улучшение морфологических и функциональных результатов мирингопластики у больных хроническим мезотимпанитом с субтотальным дефектом барабанной перепонки.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать новый способ мирингопластики у больных хроническим мезотимпанитом с субтотальной перфорацией барабанной перепонки.

2. Разработать технологию получения нового пластического материала из пуповины человека для мирингопластики.

3. Исследовать гистологическую структуру нового трансплантата из пуповины человека, провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу нового пластического материала.

4. Изучить приживляемость разработанного пластического материала в эксперименте на животных.

Научная новизна работы Разработан новый способ мирингопластики (патент РФ № 217 768 от 10.01.2002), предупреждающий пролабирование трансплантата в барабанную полость и улучшающий результаты пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом.

Разработаны меры профилактики смещения трансплантата при мирингопластике и тимпанопластике у больных хроническим средним отитом (патент РФ № 2 182 017 от 15.05.2002).

Впервые разработан новый трансплантат из пуповины человека для мирингопластики (патент РФ № 2 174 016 от 27.09.2001). Исследована его гистологическая структура, дана санитарно-эпидемиологическая характеристика.

Впервые установлена высокая приживляемость разработанного трансплантата при мирингопластике в эксперименте на животных.

Практическая значимость работы. Разработанный новый способ мирингопластики может быть использован при хирургическом лечении больных хроническим мезотимпанитом с субтотальным дефектом барабанной перепонки.

Способ профилактики смещения трансплантата может быть использован при выполнении мирингопластики, тимпанопластики и реконструктивной слухоулучшающей операции.

Разработанная новая технология получения трансплантата из пуповины человека отличается простотой, дешевизной и может быть осуществлена в любой лаборатории.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение нового способа мирингопластики и мер профилактики смещения трансплантата повышают эффективность хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом с субтотальной перфорацией барабанной перепонки.

2. Разработанная технология получения трансплантата из пуповины человека позволяет создать новый эффективный пластический материал для мирингопластики.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Оренбургского областного общества оториноларингологов (г. Оренбург, 2000, 2001, 2004, 2005), областной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбуржья (г.Оренбург, 2000, 2001, 2004), IV-ом Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (г.Суздаль, 2001 г.), XVI-ом съезде оториноларингологов РФ (г.Сочи, 2001 г.), Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (г.Оренбург, 2002 г.), региональной научно-практической конференции оториноларингологов западной зоны Оренбургской области (г.Бузулук, 2004).

Материалы работы на пятом Московском международном салоне инноваций и инвестиций удостоены диплома и серебряной медали (Москва, 2005).

Публикации По теме диссертации получено 3 патента РФ на изобретение, опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 218 источников, из которых 166 опубликованы в отечественной и 52 зарубежной литературе.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан новый эффективный способ мирингопластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом. В ближайшем периоде после операции положительные морфологические результаты наблюдались у 90% оперированных лиц, функциональные — у 88,7%- в отдаленные сроки наблюдения, соответственно, у 90,8% и 86,8% обследованных пациентов.

2. При применении нового способа мирингопластики увеличивается площадь питающего ложа, улучшаются диффузионно-трофические условия для пластического материала и предупреждается смещение трансплантата.

3. Традиционный способ мирингопластики при сравнении с разработанным способом закрытия субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом клинически менее эффективен: в ближайшем периоде после операции положительные морфологические результаты наблюдались у 60% оперированных лиц, функциональные — у 60%- в отдаленные сроки наблюдения, соответственно, у 70% и 65% обследованных пациентов.

4. Мирингопластический тампон, предложенный нами, сохраняет биологическую инертность к окружающим тканям, не изменяет своей массы и наиболее оптимально удерживает трансплантат в приданном при мирингопластике положении.

5. Разработана оригинальная технология получения из пуповины человека нового трансплантата «отопласт», который по своим органолептическим, токсико-гигиеническим и микробиологическим свойствам соответствует требованиям Сан Пин 1.2.681 — 97.

6. Трансплантат «отопласт» состоит из аморфного матрикса, насыщенного нейтральными глюкозаминогликанами и содержащего незначительное количество клеток. Он представляет собой эластичную, прозрачную, золотисто-желтоватую пленку толщиной 0,5 мм, которая легко прокалывается иглой, режется скальпелем, не набухает при контакте с кровью, что создает оптимальные условия хирургу при выполнении мирингопластики в эксперименте.

7. Трансплантат «отопласт» при его применении для мирингопластики искусственно созданных дефектов барабанной перепонки в экспериментах у животных стимулирует восстановление целостности тимпанальной мембраны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный нами способ мирингопластики целесообразно использовать для восстановления целостности тимпанальной мембраны у больных хроническим мезотимпанитом при субтотальных перфорациях барабанной перепонки.

2. Для оптимальной фиксации трансплантата в приданном при мирингопластике положении рекомендуется применение, предложенного нами, мирингопластического тампона.

3. Разработанная нами оригинальная технология получения из пуповины человека нового трансплантата «отопласт» отличается простотой, дешевизной, доступностью и может быть налажена в любой лаборатории.