Аллергические реакции. 
Неотложная помощь

" Гигиена и медицина тоже важны, но важнее всего здоровье."

Хьюго Штейнхаус.

Здоровье — это главная ценность человека. Именно состояние здоровья определяет, как долго и как полноценно будет жить человек.

По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения XXI век станет эпохой аллергии, потому что распространенность аллергических заболеваний стала увеличиваться в 2−3 раза каждые 10 лет и достигла масштаба эпидемии. В настоящее время аллергическая патология входит в шестерку наиболее частых заболеваний человека. По статистике, аллергией страдает каждый пятый житель нашей планеты: каждый шестой американец, каждый четвертый немец, от 15 до 35% россиян. Причины этого явления связаны с рядом факторов, способствующих аллергизации населения: ухудшением экологической обстановки; увеличением контактов населения с химическими веществами — как на производстве, так и в быту; нерациональным питанием, применением продуктов с консервантами, красителями, пищевыми добавками, увеличением числа лиц с патологией органов пищеварительной системы; растущей урбанизацией, изменением образа жизни, увеличением числа стрессовых ситуаций, ростом числа лиц с асоциальным поведением; изменением структуры заболеваемости и болезненности населения, участившимися эпидемиями гриппа; увеличением производства и потребления лекарственных препаратов и самолечением. Анализ роли перечисленных факторов доказывает их влияние на распространенность аллергических заболеваний и не позволяет надеяться на снижение заболеваемости в ближайшие годы.

Аллергические заболевания получили очень широкое распространение и представляют собой серьезную социальную, экономическую и медицинскую проблему. В практической деятельности с аллергическими заболеваниями сталкиваются врачи разных специальностей. От быстроты, четкости и правильности медицинской помощи нередко зависит жизнь пациента, так как некоторые аллергические реакции характеризуются непредсказуемым течением и риском развития жизнеугрожающих состояний.

В связи с вышеизложенным данная тема представляется весьма актуальной.

Цель работы:

* Полное и всестороннее исследование аллергических реакций, в частности, неотложной помощи при их возникновении и разработка мер по их предотвращению.

Задачи работы:

* Рассмотреть теоретические основы данной темы.

* Изучить учебно-методическую литературу, касающуюся как самих заболеваний, так и их профилактики.

* Проанализировать частоту возникновения аллергических реакций.

* Разработать меры неотложной помощи.

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Аллергические реакции

1.1.1 Понятие аллергии. Историческая справка Аллергия (allergia; греч. «allos» — «другой» + «ergon» — «действие») — сверхчувствительность иммунной системы организма, при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Сенсибилизация — (лат sensibilis — чувствительный) — повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды.

Впервые аллергические заболевания описаны Гиппократом в V веке до нашей эры, хотя сам термин «аллергия» появился лишь в XX веке. Гиппократ описал астму и отметил спастическую природу заболевания. Он предположил, что заболевание обостряется под действием холода. Гиппократ также наблюдал пищевые аллергии; так, он отмечал, что сыр, являющийся превосходным продуктом питания для большинства людей, у некоторых вызывает тяжелую реакцию даже при употреблении в очень малых количествах. Во времена Гиппократа уже использовались такие термины, как «экзема» и «астма» .

С тех пор было описано немало аллергических заболеваний, хотя их причина часто оставалась неизвестной. Джон Босток, врач из Лондона, впервые описал клинические симптомы сенной лихорадки в послании к Королевскому Медицинскому Хирургическому Обществу в начале XIX века. Однако лишь в 1872 году Чарльз Блэкли доказал, что пыльца является причиной сенной лихорадки, одной из самых распространенных форм аллергии.

Впервые термин «аллергия» был введён венским педиатром Клементом Фон Пирке в 1906 г. Он заметил, что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды, такими, как пыль, пыльца растений или некоторые виды пищи. В 1921 году двое немецких ученых, Праустниц и Кюстнер, провели эксперимент, который показал, что аллергия вызывается каким-то фактором в сыворотке крови. Однако, лишь в 1967 году двое японских врачей, супруги Ишизака, работая в Соединенных Штатах, определили, что этим фактором является иммуноглобулин Е (IgE). В том же году доктор Вурхорст обнаружил, что клещи домашней пыли способны вызывать аллергию (Приложение 1).

1.1.2 Причины аллергии. Факторы риска

1. Генетическая предрасположенность.

Ученые считают, что высокий риск развития аллергических реакций может быть закодирован в наших генах. Уже выделены некоторые гены, при наличии которых в генотипе (то есть, в полном наборе генов одного человека) риск развития у человека любых аллергических реакций заметно возрастает. Эти гены могут располагаться в различных хромосомах, и каждый из них имеет по несколько вариантов, среди которых есть способствующие развитию аллергии и нейтральные. К предполагающим факторам развития аллергии относят наличие в генотипе некоторых аллелей (вариантов) генов, относящихся к главному комплексу гистосовместимости (ГКГС, в английском варианте — МНС или HLA), который во многом и отвечает в организме за распознавание своего и чужого. Предполагают, что наличие таких вариантов генов вызывает едва заметные изменения в поведении клеток иммунной системы, которые проявляются только под воздействием антигена, переходящего при этом в разряд антигенов-аллергенов. Белки, синтезируемые клетками организма на основе генов главного комплекса гистосовместимости, располагаются на поверхности всех клеток иммунной системы. Без этих белков распознавание антигена и формирование в ответ на его внедрение иммунной реакции было бы невозможно. Кроме того, развитию аллергических реакций могут способствовать и продукты деятельности других генов, расположенных в самых различных хромосомах и участвующих в синтезе самых различных белков.

2. Бытовые и профессиональные антигены-аллергены.

При недостаточно частой влажной уборке помещений в воздухе постоянно находится большое количество пыли, в составе которой есть весьма сильные антигены. Длительно воздействуя на иммунную систему, они способны сломать ее защитные механизмы и спровоцировать развитие аллергии. Аналогичная ситуация складывается и в отношении профессиональных антигенов-аллергенов. Люди, имеющие по своей профессии длительный контакт с лекарствами, лаками и красками, металлами, самыми разнообразными химическими соединениями (прежде всего работники химической промышленности), не только подвергают свой организм постоянному загрязнению, но и относятся к группе риска по развитию аллергии. Чаще всего у них развивается аллергический дерматит в том месте, куда часто попадает антигеналлерген, но возможно и развитие других, более серьезных и более опасных аллергических заболеваний.

Примером может служить развитие у стоматолога контактного аллергического дерматита в результате постоянного контакта с каким-либо материалом для протезирования зубов или развитие аллергической реакции у пациента этого стоматолога, которому он изготовил и установил зубной протез из этого материала. В обоих случаях причиной аллергии стал длительный контакт с чужеродным материалом. Большое количество веществ, используемых в стоматологии, обладает свойствами гаптенов и способно при неблагоприятном стечении обстоятельств спровоцировать развитие аллергии. Наличие профессиональных антигенов-аллергенов нередко становится причиной, по которой людям приходится уходить с любимой работы и работать не по своей специальности. Это происходит в том случае, если антиген-аллерген определен, но исключить контакт с ним на рабочем месте не удается или же если невозможно точно определить, какова причина развития аллергической реакции, какое из веществ, с которыми человек контактирует на работе, вызвало развитие подобного неадекватного ответа иммунной системы.

3. Курение и злоупотребление алкоголем.

При курении постоянно повреждаются клетки слизистой оболочки дыхательной системы. Это приводит к формированию входных ворот для микробов, несущих на своей поверхности множество антигенов-аллергенов. Кроме того, курение и алкоголь приводят к загрязнению организма токсинами, что вызывает большое количество сбоев в иммунной системе вплоть до формирования аутоаллергии, когда иммунная система перестает отличать свое от чужого.

Непосредственной причиной аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваний часто является повреждение токсинами гистогематических барьеров, вследствие чего вырабатывается иммунитет против «забарьерных» тканей. Это может быть причиной рассеянного склероза (аутоиммунного поражения нервной ткани), диффузного токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (вариантов поражения щитовидной железы), катаракты (помутнения хрусталика глаза, приводящего к значительному снижению зрения или к полной слепоте) и других заболеваний. Табачный дым оказывает чрезвычайно неблагоприятное воздействие на людей, предрасположенных к аллергическим заболеваниям. А никотин, содержащийся в табаке, усиливает явления заложенности носа.

4. Инфекции верхних дыхательных путей.

Частые насморки, ларингиты, трахеиты, бронхиты, ангины приводят к тому, что в организме постоянно присутствуют патогенные микроорганизмы, наличие которых держит нашу иммунную систему в состоянии длительного напряжения. Устройство человеческого организма гораздо более совершенно, чем что-либо, созданное человеческими руками, но, тем не менее, при длительной напряженной работе даже в нашем организме появляются сбои. Таким образом, постоянное наличие инфекционного агента в организме приводит к появлению сбоев в работе иммунной системы.

Отдельно следует сказать об ангине. Вызывать ангину у человека способны разные бактерии, но особую опасность представляет ангина, возбудителем которой является гемолитический стрептококк. В состав клетки этого микроба входят молекулы, очень похожие на молекулы, входящие в состав клеток сердца, суставов, почек. Формирование иммунитета к гемолитическому стрептококку опасно возможностью развития аутоаллергии с повреждением соответствующих органов. Возникшее на этом фоне аутоиммунное заболевание называют ревматизмом.

5. Нерациональное, необдуманное использование парфюмерных и косметических средств.

Именно эти средства часто вступают в тесный контакт с нашей кожей (особенно это касается косметики), попадают в глаза, вдыхаются. Многие производители парфюмерии и косметики по неведению или даже заведомо (пытаясь сэкономить на качестве продукции и на вашем здоровье) вводят в состав своей продукции большое количество веществ, которые, помимо косметического эффекта, обладают свойствами сильных антигенов-аллергенов. Люди же, ни о чем не подозревая, пользуются такими средствами, рискуя в один прекрасный день столкнуться с весьма серьезной проблемой. Хорошо, конечно, если разовьется простой контактный дерматит или банальный аллергический ринит, от которого легко избавиться, заменив косметику на другую, более качественную. Но ведь могут развиться и другие, более опасные формы аллергии, например, такие как бронхиальная астма или отек Квинке. Именно поэтому лучше пользоваться только качественной косметикой проверенных производителей, выбирать гипоаллергенную косметику.

6. Употребление в пищу в большом количестве продуктов, содержащих в своем составе вещества, обладающие свойствами мощных антигенов-аллергенов.

Наиболее часто пищевая аллергия развивается в ответ на употребление следующих продуктов: плодов цитрусовых, красных ягод (в том числе клубники и вишни), куриных яиц, морепродуктов. Кроме того, причиной аллергии могут быть синтетические добавки — консерванты, красители, эмульгаторы, усилители вкуса и ароматизаторы, а также множество других веществ, обозначаемых на упаковках кодом с большой латинской буквой «Е». Ешьте больше натуральных продуктов и не увлекайтесь теми, которые перечислены выше.

7. Неправильно проведенная вакцинация или необдуманное введение сывороток.

При вакцинации всегда необходимо строго соблюдать все сроки и дозировки, заранее определенные для данной вакцины.

Введение

некоторых вакцин допускает незначительные отклонения от сроков, но есть такие вакцины, при использовании которых нарушение сроков легко может привести к развитию аллергической реакции или к появлению заболевания вместо резистентности (устойчивости, иммунитета) к нему.

Введение

сывороток часто является экстренной мерой, исключить которую не представляется возможным. Поэтому для экстренного использования сывороток разработаны специальные схемы их введения, например введение сывороток по Безредко (в некоторых источниках «по Безредко»). Четкое следование таким схемам позволяет свести к минимуму возможность развития аллергической реакции. При введении любой сыворотки в условиях медицинского учреждения необходимо иметь под рукой набор медикаментов для оказания первой помощи в случае появления первых признаков развивающейся аллергической реакции. Опасность развития аллергической реакции в ответ на введение сыворотки существует всегда, потому что невозможно без постановки специальных проб исключить наличие сенсибилизации организма человека к какому-либо из компонентов сыворотки, а на постановку этих проб просто нет времени.

1.1.3 Механизмы аллергических реакций

Механизм развития аллергии.

Различают три агента аллергической реакции: собственно аллерген, антитела, вырабатываемые в ответ, и клетки, связывающие их.

Антитела — основные факторы иммунитета, направленные против чужеродных субстанций, попадающие в организм. Продуцируются антитела в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Большую роль играет вилочковая железа. Главное место в реакциях иммунитета занимают лимфоциты. Из лимфоцитарных стволовых клеток часть становится клетками, продуцирующими иммуноглобулины — защитные белковые образования, циркулирующие в сыворотке крови. Такие лимфоциты называются В — лимфоцитами, а циркулирующие в крови иммуноглобулины — гуморальными антителами. Различают 5 классов иммуноглобулинов: IgA, IgG, IgM, IgE и IgD.

В сыворотке крови здоровых людей больше всего содержится IgG и IgA — они защищают организм при инфекциях, таким же образом действует IgM. Содержание IgE в крови здоровых людей низкое. Концентрация в крови иммуноглобулинов этого класса значительно повышается при аллергических заболеваниях. Её повышение может помогать в диагностике аллергии. Повышение содержания IgE наблюдается при глистной инвазии. IgE играет важную роль в осуществлении аллергических реакций немедленного типа. Однако в развитии аллергических реакций могут участвовать и другие классы иммуноглобулинов.

Часть лимфоидных стволовых клеток поступает в вилочковую железу (тимус), в ней эти клетки созревают и, выходя из нее, называются тимус — зависимыми, или Т-лимфоцитами. Эти Т-лимфоциты являются клеточными антителами. Они также играют большую роль в реакциях защиты организма против инфекций и в развитии аллергических реакций замедленного типа. Различают несколько субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперы (помощники), Т-супрессоры (подавляющие), Т-киллеры (убийцы). Субпопуляции Т-клеток взаимодействуют друг с другом и регулируют продукцию В-лимфоцитами всех классов иммуноглобулинов

Аллергены — это антигены, способные вызывать сенсибилизацию организма и участвовать в развитии реакций гиперчувствительности I типа. Аллергены могут попадать в организм различными путями — с пищей, через рот, дыхательные пути, через кожу, а иногда и при инъекциях.

Аллергенами могут быть самые различные вещества: пищевые продукты животного и растительного происхождения, пыльца растений, лекарства, домашняя пыль, перо подушек, шерсть и перхоть домашних животных, корм для рыбок, различные бактерии и вирусы, а также химические вещества.

Выделяют следующие большие группы аллергенов:

1)Аллергены, поступающие в организм извне (экзогенные), к которым относятся:

а) бытовые и эпидермальные (домашняя пыль, шерсть и перхоть домашних животных, пух и перья птиц, корм для рыбок и прочие);

б) пищевые (яичный желток и белок, шоколад, какао, рыба, клубника, орехи, икра, коровье молоко, апельсины, мед, пшеничная мука, томаты и прочие);

в) пыльцевые (пыльца различных растений, деревьев, кустарников, луговых трав, цветов березы, ольхи, тополя, ржи, овсяницы, тимофеевки, амброзии и другие);

г) лекарственные аллергены;

д) химические и промышленные аллергены;

е) бактериальные, грибковые и вирусные аллергены.

2) Аллергены собственного организма (эндогенные). Иногда, когда ткани организма подвергаются каким-либо вредным воздействиям (химические вещества, радиация, воспалительный процесс, вызванный микробами или вирусами), иммунная система перестает распознавать эти ткани (их называют аутоаллергенами) как собственные, и на них вырабатываются антитела (их называют аутоантителами). Такой процесс называют аутоаллергическим. Аутоаллергические процессы играют большую роль в развитии таких заболеваний, как ревматизм, красная волчанка, нефрит и некоторые другие.

Фазы аллергических реакций.

Попадая в организм, аллергены соединяются с поверхностью клеток различных органов (в зависимости от того, каким путем попал в организм аллерген). Иногда аллергены проникают внутрь клеток.

После попадания аллергена в организм против него начинает вырабатываться антитела. Эти антитела отличаются от обычных защитных. Называют их агрессивными антителами или реагинами. Они относятся к IgE. Реагины соединяются с аллергенами на поверхности клеток. Этот период, эту фазу аллергических реакций академик Адо называет фазой иммунологической.

Соединение аллергена с антителом на клетках приводит к нарушению функции этих клеток и даже к их разрушению. При этом из поврежденных клеток высвобождается ряд биологически активных веществ. Эта фаза аллергической реакции называется патохимической. Эти биологически активные вещества называются также медиаторами. Каждое из них обладает способностью вызывать в организме ряд изменений: расширять капилляры, снижать артериальное давление, вызывать спазм гладких мышц, нарушать проницаемость капилляров, в результате развиваются нарушения деятельности того органа, в котором произошла встреча поступившего аллергена с антителом. Эту фазу аллергической реакции Адо назвал патофизиологической — эта фаза бывает уже видна и больному, и врачу, потому что развивается клиническая картина.

Аллергические реакции могут развиваться быстро — в течение 20 мин-1 часа после встречи с аллергенами, в этом случае реакции называются немедленного типа или же реакцией атопической, или реакцией первого типа.

Однако возможно развитие аллергии через много часов после воздействия аллергена. Это — замедленная аллергическая реакция. Клеточные антитела связаны с клеточными элементами крови (лимфоцитами), которые достигают места поступления аллергена, взаимодействуют с аллергенами значительно позже (через много часов) и вызывают аллергию замедленного типа.

Особое значение для развития аллергии имеют аллергические антитела — иммуноглобулины класса Е — реагины. Они обнаруживаются у лиц с аллергией в очень больших количествах. Реагины прочно соединяются с клетками, больше всего с тучными клетками, имеющимся в большем количестве в подкожной клетчатке, под слизистыми оболочками, в носу, бронхах, кишечнике. Другими своими окончаниями реагины соединяются с аллергеном (2 молекулы реагина с 1 молекулой аллергена).

Медиаторы аллергических реакций.

При взаимодействии реагина с аллергеном происходит освобождение из тучных клеток ряда веществ, которые до этого взаимодействия содержались в клетке, но в неактивном состоянии. Это так называемые медиаторы — биологически активные вещества. К ним относятся: гистамин, лейкотриены, простагландины. В результате действия этих веществ в органах, в которых произошли поступления аллергена и встреча его с реагинами, повышается проницаемость сосудистой стенки, развивается отек, спазм сосудов, сокращение мышц и падает артериальное давление. Клиническая картина зависит от того, в каком органе развилась аллергическая реакция. Такой орган принято называть шоковым.

К такому «шоковому» органу под действием выделяемых факторов устремляются эозинофилы. Их можно обнаружить у больных в больших количествах в крови, в слизи носа и бронхов. Вырабатывается также фактор, активизирующий тромбоциты.

Важнейшим из медиаторов является гистамин — биогенный амин, образующийся из гистидина. Будучи введен под кожу, он вызывает образование характерного волдыря, похожего на возникающий при ожоге крапивой, а при введении в вену животным вызывает картину анафилактического шока. Вдыхание раствора гистамина вызывает спазм бронхов. Гистамин у здоровых людей содержится в небольших количествах, и, кроме того, в крови здоровых людей содержатся вещества, способные связывать гистамин. При аллергических заболеваниях немедленного типа в крови обнаруживается гистамин в больших количествах, а способность связывать гистамин у таких больных снижена.

Медленно действующие вещества анафилаксии (МРСА) способны резко повышать проницаемость стенок сосудов и вызывать спазм гладкой мускулатуры. Это сокращение происходит медленнее, чем при воздействии гистамина. МРСА представляет собой смесь лейкотриенов — производных арахидоновой кислоты. В инактивации МРСА участвует арилсульфатаза, в больших количествах содержащаяся в эозинофилах. Особенно сильное действие МРСА на периферические дыхательные пути (бронхиолы). МРСА возникают в ходе аллергической реакции. Максимальное количество наблюдается через 15 минут после воздействия аллергена, затем происходит медленный спад.

При аллергических реакциях выделяется также эозинофильный хемотаксический фактор, благодаря которому в шоковом органе скапливаются эозинофилы, участвующие в аллергической реакции.

Выделяется также фактор хемотаксиса нейтрофилов, фактор, активирующий тромбоциты. Вследствие действия этих веществ к месту аллергической реакции привлекаются нейтрофилы, тромбоциты, также участвующие в аллергической реакции.

Простагландины — также продукты превращения арахидоновой кислоты, часть из них способна вызывать спазм гладких мышц, и в частности спазм бронхов.

1.1.4 Классификация аллергических реакций

P.G.H. Gell и R.R.A. Coombs выделили 4 основных типа реакций гиперчувствительности. Классификация Gell и Coombs предложенная в 1969 г.:

I-й тип — реакция гиперчувствительности немедленного типа;

II-й тип — комплемент зависимые цитотоксические реакции;

III-й тип — иммунокомплексные реакции;

IV-й тип — реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Первый тип аллергических реакций — аллергическая реакция немедленного типа (реагиновый, анафилактический или атопический тип реакции). Ее развитие связано с образованием антител, получивших название «реагины». Они образуются, когда предрасположенный к аллергии человек сталкивается со «своим» аллергеном (антигеном), и относятся главным образом к классу IgE.

Реагины фиксируются на так называемых тучных клетках и базофильных лейкоцитах, в которых находятся вызывающие воспаление вещества, самое «знаменитое» из которых — гистамин. Развитие аллергической реакции происходит мгновенно: антиген присоединяется к «сидящему» на тучной клетке реагину (антителу), что вызывает настоящий иммунологический конфликт — «антиген-антитело», оболочка тучной клетки разрывается, и вместе с жидким клеточным содержимым гистамин выливается наружу. Он-то и вызывает аллергическое воспаление.

Клинические проявления реакции возникают обычно через 15−20 мин после контакта организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Последствия аллергической реакции немедленного типа весьма разнообразны. Это могут быть воспаления слизистой оболочки носа (ринит) и глаз (конъюнктивит); отек лица, шеи, локальные отеки (отек Квинке); бронхиальная астма (спазмы мелких бронхов, удушье); кожные высыпания и зуд (крапивница), или дерматит (нейродермит).

Атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы принадлежат к группе так называемых атопических болезней. В их развитии большую роль играет наследственная предрасположенность — повышенная способность отвечать образованием IgE и аллергической реакцией на действия аллергенов. Так, если у обоих родителей имеются какие-либо из этих заболеваний, то у детей аллергические заболевания возникают более чем в 70% случаев (если болен один из родителей — до 50% случаев).

К основному пути развития аллергической реакции немедленного типа нередко присоединяется второй путь. Он связан с тем, что на поверхности моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов также имеются рецепторы для реагинов, которые могут на них фиксироваться. С фиксированными реагинами соединяется аллерген, в результате чего эти клетки высвобождают ряд медиаторов, обладающих провоспалительной активностью. Это ведет к развитию через 4−8 часов так называемой поздней, или отсроченной, фазы аллергической реакции немедленного типа.

Поздняя фаза аллергических реакций немедленного типа приводит к повышению чувствительности бронхов у больных бронхиальной астмой, иногда и к развитию астматического статуса; описано повторение анафилактического шока через несколько часов после того, как больной был выведен из этого состояния (Приложение 2).

Второй тип аллергических реакций — цитотоксический, при котором аллергенами становятся клетки ткани. Обычно это происходит в результате повреждающего действия лекарственных препаратов, ферментов бактерий и вирусов при инфекционных процессах. В ответ на появление измененных клеток образуются антитела, представленные главным образом классами IgG и IgM. К цитотоксическому типу реакций относятся такие проявления лекарственной аллергии, как лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др. Этот же тип реакции наблюдается при попадании в организм аллогенных антигенов, например при переливании крови (в виде аллергических гемотрансфузионных реакций), при гемолитической болезни новорожденных (Приложение 3).

Третий тип аллергических реакций — повреждение тканей иммунными комплексами. Аллерген в этих случаях присутствует в растворимой форме (бактериальные, вирусные, грибковые антигены, лекарственные препараты, пищевые вещества). Образующиеся антитела относятся главным образом к классам IgG и IgM. Эти антитела имеют способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном.

В определенных условиях такой иммунный комплекс может откладываться в тканях, чему способствуют повышение проницаемости сосудистой стенки; образование комплекса в небольшом избытке антигена; снижение активности клеток, что ведет к угнетению процесса очищения организма от иммунных комплексов и к увеличению времени их циркуляции в организме. В результате происходит повреждение тканей и как реакция на это повреждение возникает воспаление. Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, в некоторых случаях лекарственной аллергии и пищевой аллергии, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и другие. (Приложение 4.)

Четвертый тип аллергических реакций — аллергическая реакция замедленного типа. При этом типе реакций роль антител выполняют сенсибилизированные лимфоциты, имеющие на своих мембранах структуры, аналогичные антителам. Реакция замедленного типа в организме проявляется через 24−48 ч после контакта с аллергеном.

В основе реакций замедленного типа лежит образование так называемых Т-лимфоцитов (Т-киллеров). При хронических инфекциях, таких как туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, возбудитель размножается внутриклеточно, и возникает необходимость уничтожения инфицированных клеток, что и осуществляют Т-киллеры. В процессе этой реакции выделяются медиаторы, привлекающие к месту событий вначале нейтрофилы.

Затем нейтрофильная инфильтрация сменяется мононуклеарной, появляются эпителиоидные клетки, и формируется гранулема. Контактные дерматиты также вызываются реакциями замедленного типа: простые химические соединения, например соли хрома, присоединяются к белкам клеток кожи, и эти белки становятся чужеродными для организма; развивается сенсибилизация, а при повторных контактах с аллергеном возникает заболевание. Аллергические реакции замедленного типа на условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, грибки) лежат в основе таких аллергических заболеваний, как инфекционно-аллергические бронхиальная астма, риниты, аллергические конъюнктивиты и другие (Приложение 5).

1.1.5 Клиническая картина аллергических реакций Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены.

Местные симптомы:

* Нос: отёк слизистой носа (аллергический ринит)

* Глаза: покраснение и боли в области конъюнктивы (аллергический конъюнктивит)

* Верхние дыхательные пути: бронхоспазм, свистящее дыхание, и одышка, иногда возникают истинные приступы астмы.

* Уши: Чувство полноты, возможно боль и снижение слуха из-за снижения дренажа евстахиевой трубы.

* Кожа: различные высыпания. Возможно: экзема, крапивница и контактный дерматит. Типичные места локализации при пищевом пути проникновения аллергена: локтевые сгибы (симметрично), живот, пах.

* Голова: Иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии.

Общие симптомы:

* отмечается общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. (Приложение 6).

1.1.6 Диагностика аллергических реакций Существует несколько методов диагностики аллергии:

1. Сбор анамнеза больного.

Анамнез (история заболевания, рассказанная самим больным) — очень важная часть обследования, поскольку он позволяет врачу определить направление в диагностике аллергии и осуществить первичный отбор группы агентов, являющихся потенциальными аллергенами.

2. Кожные пробы Кожные пробы — внесение в кожу (предплечья или спины) малых количеств очищенных аллергенов в известных концентрациях. Существуют три метода проведения таких проб:

— скарификационный тест, при котором врач производит поверхностное процарапывание (скарификацию) верхнего слоя кожи с введением аллергена в эту область;

— внутрикожная проба, при которой аллерген вводится шприцом с очень тонкой иглой;

— игольный тест (прик-тест), при котором на кожу наносится капля аллергена, а затем под этой каплей делается тонкий укол кожи иглой. В этих пробах используют аллергены в различных разведениях. Во всех трех случаях результаты реакции можно оценивать через 20 минут. Проба считается положительной, если отмечается образование папулы, эритемы (покраснения) или сыпи. Игольный тест может применяться и при экземе.

3. Анализ крови Для диагностики аллергии наибольшее значение имеет определение в крови концентрации IgE (иммуноглобулина Е). Повышение его содержания свидетельствует в пользу выработки организмом специфических антител против аллергенов окружающей среды. Определение IgE проводится в сыворотке крови, забираемой у больного из вены. Метод основан на использовании смеси очищенных аллергенов, в присутствии которых антитела класса IgE связываются с ними и образуют комплексы антиген (аллерген) — антитело. Более тонкие лабораторные исследования позволяют выявить тип реакции и определить ее остроту. Для теста используют свыше 200 аллергенов. Его особенностью является то, что больному не нужно вступать в непосредственный контакт с аллергеном, и вызываемый этим риск исключается. Определяют как общий, так и аллергенспецифический IgE.

4. Провокационные пробы Принцип этих тестов заключается в воспроизведении симптомов аллергической реакции через контакт с аллергеном. Если в ответ на введение предполагаемого аллергена развивается аллергическая реакция, то аллерген может считаться причинно значимым (специфическим).

Провокационная ингаляционная проба. Для провоцирования обострения бронхиальной астмы больному по очереди ингалируют все возможные аллергены или используют физическую нагрузку (для выявления бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой), холод и т. д.

Подобный принцип используют также для вызывания аллергического ринита (назальная провокационная проба) или пищевой аллергии (оральная провокационная проба). Провокационные тесты применяют только тогда, когда имеются расхождения между данными анамнеза, результатами кожных проб и данными биохимических исследований (IgE и т. д.). Их проводят в специализированных центрах, так как трактовка получаемых данных требует специальных знаний, и они небезразличны для больного (например, может быть обострение бронхиальной астмы). Эти пробы также используют для выявления тяжести течения аллергии и определения эффективности лекарственной терапии.

1.1.7 Основные принципы лечения аллергических реакций Первым принципом лечения аллергии является исключение контакта с аллергеном.

Иммунотерапия. Гипосенсибилизация и десенсибилизация — специфические формы иммунотерапии, при которой пациент постепенно вакцинируется нарастающими дозами специфического антигена. Это может привести как к снижению тяжести, так и к полной ликвидации гиперчувствительности.

Суть метода состоит в стимуляции секреции IgG («блокирующие антитела»), которые связывают попавший в организм антиген до того, как он прореагирует с IgE (секретируемые в избытке при гиперчувствительности I типа) и тем самым предотвращают развитие аллергической реакции. Другая форма иммунотерапии включает внутривенные инъекции моноклональных антител анти-IgE, которые связывают свободные IgE и IgE на поверхности лимфоцитов В, что служит сигналом к разрушению IgE. Они не связываются с IgE, фиксированными на поверхности базофилов и мастоцитов посредством Fc рецепторов, в противном случае они вызвали бы развитие аллергической реакции. Первым агентом из этой группы является омализумаб (omalizumab).

Такие инъекции делаются регулярно, при этом дозу постоянно увеличивают. При проведении иммунотерапии в течение нескольких месяцев 2 раза в неделю следует посещать врача. Доза препарата повышается с каждым разом до тех пор, пока не установится точная доза лекарства. Если инъекции помогают, то посещение врача должно быть каждые 2−4 недели в течение нескольких лет. В это время симптомы аллергии будут более слабыми, менее частыми и аллергия может совсем пройти.

Лекарственные препараты.

— Антигистаминные препараты используются только с целью профилактики развития симптомов аллергии и для облегчения уже имеющих место симптомов.

— Кромоны (кромогликат, недокромил) нашли самое широкое применение в аллергологии, как профилактические противовоспалительные средства.

— Местные (топические, ингаляционные) кортикостероидные гормоны. Несмотря на выраженную противоаллергическую активность, они не обладают при этом достаточно высокой безопасностью.

— Антилейкотриеновые препараты. Новые противоаллергические препараты для приема внутрь. К гормонам эти средства не относятся. Хотя это не снижает негативность побочных эффектов препаратов данной группы.

— Бронхолитики или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья.

— Глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилейкотриеновые препараты. В отличие от препаратов «скорой помощи», препараты «базисной» терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы.

— Системные стероидные гормоны. В тяжелых случаях и при выраженных обострениях заболевания врач может назначить стероидные гормоны в таблетках или инъекциях.

— Комбинированное лекарственное лечение. Практика показывает, что в большинстве случаев одного лекарства не бывает достаточно, особенно, когда проявления болезни выраженные. Поэтому, с целью усиления лечебного эффекта лекарства комбинируются.

Альтернативные способы лечения аллергии.

Поскольку аллергия носит не кратковременный, а хронический характер, и её возникновение не связано с инфицированием, то и методы её лечения следует искать в способах, способных воздействовать на долговременной основе. Таким образом, изменение образа жизни, окружающей среды, привычек человека следует признать наиболее эффективными способами лечения аллергии. Причём, именно образ жизни и привычки человека являются более значимыми, чем факторы окружающей среды.

1.2 Неотложные состояния в аллергологии

1.2.1 Анафилактический шок Аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется быстроразвивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления и температуры тела, нарушением функции центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной и очень редко пищевой аллергии. Почти любой лекарственный препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его применения и путей введения в организм.

Наиболее часто анафилактический шок вызывают антибиотики, особенно пенициллин. Разрешающая доза пенициллина, вызывающая анафилактический шок, может быть ничтожно мала. Шоковые реакции возникают на введение антитоксических сывороток, гомологичных гамма-глобулинов и белков плазмы крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулина и др.). На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм; при парентеральном введении анафилактический шок наблюдается чаще и протекает стремительнее. Особенно опасно внутривенное введение препарата, при котором анафилактический шок может наступить немедленно («на кончике иглы»). Обычно реакция начинается в течение 1 часа, а при ректальном, накожном и пероральном применении препарата спустя 1—3 часа (по мере всасывания аллергена). Как правило, анафилактический шок протекает тем тяжелее, чем меньше времени прошло от момента введения аллергена до развития реакции. Частота случаев анафилактического шока и его тяжесть увеличиваются с возрастом. Однако реакция может развиться и у ребенка.

Первые симптомы начинающегося анафилактического шока — беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот. В некоторых случаях предвестником анафилактического шока может быть резко выраженный кожный зуд с последующим быстрым появлением уртикарных высыпаний и отека Квинке. Нередко отмечаются одышка, чувство стеснения в груди, кашель (следствие бронхоспазма или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

При обследовании больного выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, нередко с цианотичным оттенком (в результате острой легочной недостаточности). Кроме того, могут быть обнаружены аллергические отеки различных частей тела, а также Крапивница. В легких отмечается коробочный перкуторный звук и прослушивается жесткое дыхание с сухими хрипами. Тоны сердца глухие. Вследствие гипертензии малого круга кровообращения может появиться акцент II тона на легочной артерии. Снижается АД, изменяется характер пульса: от редкого и хорошего наполнения до частого, нитевидного.

В случаях анафилактического шока, протекающего с потерей сознания, больной может погибнуть в течение 5—30 минут при явлениях асфиксии или через 24—48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда летальный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (профузные кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияние) или других органах. Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны в течение, по крайней мере, 12 дней находиться в стационаре.

Диагностика при внезапном падении артериального давления, сопровождающемся потерей сознания, когда другие проявления аллергических реакций отсутствуют, весьма трудна. Если развитие шокового симптомокомплекса связано с введением в организм аллергена (лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других), то наиболее вероятен анафилактический генез.

Несмотря на редкость возникновения анафилактического шока, требуется постоянная готовность медперсонала к неотложной помощи, которую следует начинать оказывать немедленно с момента появления первых клинических признаков этого состояния.

Прогноз зависит от своевременности лечебных мероприятий и тяжести шока. Кратковременное повышение АД до нормального уровня не является достоверным признаком выведения больного из состояния шока. Противошоковые мероприятия следует продолжать до полного восстановления эффективного тканевого кровотока.

1.2.2 Отек Квинке Отек Квинке (Н.I. Quincke, немецкий врач, 1842—1922, синоним: ангионевротический отек, гигантская крапивница, крапивница Милтона) — острый, внезапно развившийся, ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки и (или) слизистых оболочек. К редким локализациям патологического процесса относятся отек мозговых оболочек, слизистой оболочки матки и мочевого пузыря, синовиальной оболочки суставов. Чаще отек Квинке наблюдается у женщин; у детей и лиц старческого возраста встречается реже.

Различают аллергические и псевдоаллергические (как правило, наследственные) формы отека Квинке. Аллергический отек Квинке часто сочетается с крапивницей. У больных с отеком Квинке нередко отмечаются и другие заболевания аллергической природы: бронхиальная астма, поллиноз и другие. Причины и механизмы развития аллергического отека Квинке такие же, как и при аллергической крапивнице.

При отеке Квинке псевдоаллергического генеза основные изменения сводятся к генетически обусловленному нарушению активации системы комплемента, образованию кининоподобного пептида, под воздействием которого развивается отек. Причиной возникновения псевдоаллергического отека Квинке. могут быть незначительные физические, термические или химические воздействия.

Клинически отек Квинке характеризуется остро возникающим и спонтанно проходящим, нередко рецидивирующим локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и (или) слизистых оболочек. Чаще наблюдается отек тканей лица, тыльной поверхности кистей и стоп. В области отека кожа обычно бледная или бледно-розовая, зуд в большинстве случаев отсутствует. Местные изменения сохраняются несколько часов или дней, а затем бесследно исчезают.

Наиболее опасным является отек гортани, который наблюдается в 20—25% случаев отека Квинке. У больного внезапно появляются беспокойство, бледность или синюшность лица, затрудненное дыхание, иногда кровохарканье. При осмотре полости рта выявляется отек мягкого неба, язычка и небных миндалин, при ларингоскопии отмечается отек надгортанника и слизистой оболочки гортани. Подобное состояние продолжается от 3—5 до 20—30 мин и постепенно проходит, более длительно сохраняется осиплость голоса. Однако возможно нарастание отека или распространение его на слизистую оболочку трахеи, при этом состояние пациента ухудшается и возникает опасность летального исхода от асфиксии.

Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта сопровождается появлением резких болей в животе, рвотой и последующим поносом. Изменения кожи и видимых слизистых оболочек в подобных случаях могут отсутствовать, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагноз отек Квинке основывается на клинической картине, изучении аллергологического анамнеза, быстрой динамике заболевания, хорошем эффекте от применения адреналина и антигистаминных препаратов, определении специфической сенсибилизации с помощью разнообразных иммунологических реакций (Приложение 7).

аллергический анафилактический астма догоспитальный

1.2.3 Бронхиальная астма Бронхиальной астмой («астма» в переводе с греческого означает «удушье», «тяжелое дыхание») страдают многие люди — как взрослые, так и дети. К сожалению, в настоящее время наблюдается существенный рост заболеваемости бронхиальной астмой во многих странах, в том числе и в России. Причин тому много, и они активно изучаются. Имеют значение неблагоприятная экологическая обстановка, нарушения иммунитета, некоторые изменения генетического материала населения.

Основным проявлением бронхиальной астмы обычно являются приступы удушья или затрудненного дыхания, когда больному труднее сделать выдох, чем вдох. Часто при этом появляется свистящее дыхание, хорошо слышимое на расстоянии. Если в это время приложить ухо или фонендоскоп к грудной клетке больного, на выдохе также можно услышать характерный «свист», улавливаемый по всей ее поверхности. Выдох становится длиннее, иногда в 2−4 раза превышая по продолжительности вдох. Характерна и поза больного: он сидит, слегка наклонившись вперед и опираясь руками о край кровати; плечевой пояс приподнят. В начале и конце приступа часто наблюдается кашель. Пациент беспокоен, напуган, ловит воздух ртом. Начало и конец приступа могут быть как внезапными, так и постепенными. При постепенном начале приступа в качестве предвестников этого состояния могут присутствовать многократное чихание, водянистые выделения из носа, зуд глазных яблок, головная боль, немотивированное снижение настроения.

Легкие формы бронхиальной астмы могут протекать атипично — при маловыраженном дыхательном дискомфорте пациента беспокоит приступообразный навязчивый сухой кашель. Зачастую при этом также присутствует и «свист» в грудной клетке. Выделяют около десяти клинических вариантов бронхиальной астмы, где каждый больной «болеет по-своему» .

Если ваши кровные родственники страдали астмой или у них имелись такие аллергические проявления, как крапивница, экзема, нейродермит, пыльцевые ринит и конъюнктивит, непереносимость некоторых видов лекарств или пищевых продуктов, то ваши шансы заболеть астмой существенно выше, чем у людей с «чистой» наследственностью. Часто, однако, бывает и так, что ничего подобного у родственников не наблюдалось, а у больного диагностируется астма.

Однако предрасположенность — это еще не болезнь. Но при определенных неблагоприятных условиях жизни болезнь рано или поздно формируется. Понятие «неблагоприятные условия жизни» довольно широкое. Сюда можно отнести загрязненные воздух и почву, низкое качество питьевой воды, неблагоприятные факторы труда и быта, несбалансированное питание, длительное психоэмоциональное напряжение. «Внешние» и «внутренние» факторы, каждый раз взаимодействуя особым образом, выливаются в определенный клинический вариант заболевания. Частые вирусные инфекции, хронический бронхит или повторные пневмонии у предрасположенных лиц вызывают инфекционно зависимую бронхиальную астму.

С другой стороны, у практически здорового человека простудные заболевания не должны быть частыми. В противном случае это говорит об определенном дефекте иммунной защиты «врожденного» или приобретенного характера. Если человек с аллергической наследственностью неправильно питается (обилие копченостей, жареного мяса, цитрусовых, шоколада), живет и работает в запыленном помещении да еще содержит дома мини-зоопарк, то развитие аллергической (атопической) астмы вероятно.

Два варианта бронхиальной астмы, упомянутые выше, являются основными и наиболее частыми, но есть и другие.

" Аспириновая" астма, кроме приступов удушья, характеризуется непереносимостью аспирина и подобных ему по механизму действия обезболивающих, повторным появлением полипов в носу и придаточных пазухах. Больные «аспириновой» астмой часто не переносят таблетки или пищевые продукты, окрашенные в желтый цвет из-за присутствия в них красителя тартразина, который, как и аспирин, вызывает приступы удушья.

Астма физического усилия проявляется приступом удушья после физической нагрузки. Интересно, что есть более (игра в футбол, баскетбол, бег) и менее «астмогенные» (плавание, подъем тяжестей) виды физической нагрузки. Наличие дисгормональной астмы связывают с перестройкой эндокринного баланса, иногда возрастного характера, например при климаксе.

Психогенная астма вызывается длительным психоэмоциональным перенапряжением или однократным тяжелым психическим потрясением. У этой группы пациентов невротические симптомы выражены особенно рельефно. Отметим, что последние три варианта бронхиальной астмы редко встречаются в «чистом» виде, обычно они наблюдаются вместе с признаками инфекционно зависимой или атопической астмы.

Бывает, что на протяжении жизни больного один ведущий клинический вариант астмы сменяется другим: в молодости астма была преимущественно аллергической (атопической), а в зрелом могут преобладать симптомы инфекционно зависимого варианта. Приступ удушья может запускаться различными факторами. Но, независимо от природы непосредственно действующего агента, причиной резкого сужения просвета бронхов (что и вызывает удушье) являются спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева, отек слизистой оболочки и ее гиперсекреция, то есть избыточное выделение мокроты.

Почему же бронхи здоровых людей не реагируют подобным образом на домашнюю пыль, перхоть животных, вирусную инфекцию, физическую нагрузку, холод и резкие запахи? Считают, что причина состоит в гиперактивности (то есть сверхвысокой чувствительности) бронхов при астме, отвечающих на действие «слабых» и «безразличных» для здоровых раздражителей резким сужением своего просвета. Специальный аппарат — пневмотахограф — точно фиксирует состояние бронхиальной проходимости. Ее нормализация после применения бронхорасширяющих средств тоже хорошо улавливается прибором, и это позволяет установить или подтвердить диагноз бронхиальной астмы. В плане выявления «виновного» аллергена является важным проведение аллергологом специальных проб.

Глава 2. Исследования и результаты исследований

2.1 Лекарственная аллергия В настоящей дипломной работе я считаю целесообразным более подробно исследовать лекарственную аллергию, потому что считаю её очень важной и актуальной проблемой, поскольку аллергическая реакция, ставящая жизнь пациента под угрозу, может возникнуть при введении больному практически любого лекарственного вещества.