Медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения при артифициальном аборте у женщин Архангельска

Актуальность исследования. Артифициальный аборт рассматривается отечественными и зарубежными школами как многогранная проблема, отражающая социальные и экономические процессы, происходящие в обществе, демографические трансформации. Особый интерес приобретает эволюция методов прерывания нежеланной беременности, вопросы профилактики.

Современная демографическая ситуация в Российской Федерации является катастрофической [2, 3, 28, 31, 36, 37, 38]. За счет превышения смертности над рождаемостью страна стремительно теряет население [38, 47, 57, 65, 71]. Основными причинами происходящих процессов являются завершение к концу XX столетия демографического перехода к малодетным семьям, меры по стимулированию рождаемости 80-х гг. [2, 76, 107]. Неблагоприятное влияние на ситуацию оказывают конфликты падения уровня благосостояния с более высоким уровнем стандарта жизни [10].

Немаловажное значение в развитии неблагоприятных демографических изменений имеет изменение репродуктивных установок как женской, так и мужской части населения [2, 11, 15, 16, 25].

Формирование репродуктивного поведения происходит под воздействием социально-экономических преобразований в стране, под влиянием западных стандартов репродуктивного и сексуального поведения. В целом репродуктивное поведение на современном этапе развития российского общества характеризуется изменением института брака: позднее оформление семейных отношений, приоритетность образования и деловой карьеры, приемлемость гражданских браков, что в конечном итоге способствует изменению установки на детность [3, 18, 33, 39, 42, 56, 65].

В результате происходит позднее рождение первого ребенка, повышается вероятность нерождения последующих детей в силу появления медицинских ограничений. По данным выборочных опросов, большинство женщин (более 2/3), обращающихся в медицинское учреждение по поводу аборта, состоят в браке, имеют детей и прибегают к прерыванию беременности, когда не хотят рожать еще одного ребенка или хотят отсрочить следующее рождение [2, 10, 18, 57, 63, 69, 91, 97, 99].

Анализ причин абортов говорит об отсутствии в нашем обществе одного из главных условий репродуктивного здоровья — социального благополучия [18, 119, 139, 175]. Приоритетность социальной составляющей подтверждается в «Программе действий международной конференции по народонаселению и развитию 1994», которая определяет репродуктивное здоровье как «состояние полного умственного, физического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов, во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, её- функций, процессов». Репродуктивное здоровье подразумевает, что женщины имеют безопасную половую жизнь, способны воспроизводить потомство и сами могут решать — когда и в каком количестве (по определению репродуктивного здоровья женщин, данном на Каирской конференции 1994).

Уровень искусственных абортов в Российской Федерации продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, оставаясь одним из самых высоких в мире на протяжении нескольких десятилетий [1, 2, 57]. Значимой положительной динамики в снижении числа артифициальных абортов не происходит, несмотря на развивающуюся систему профилактики нежеланной беременности, поддерживаемую государством.

В стране за последние 30 лет происходит снижение числа артифици-альнх абортов, но темпы снижения крайне медленные. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России превышает соответствующий показатель других стран в 5−10 раз. Несмотря на то, что за последние десять лет, как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое, абортами, по-прежнему, заканчивается большая часть беременностей [2, 17, 25, 62, 69, 76].

Архангельская область как регион Российской Федерации, имеет неблагоприятные показатели по производству искусственных абортов [84, 103].

Особую тревогу вызывает высокое число абортов у девушек-подростков в Российской Федерации и Архангельской области, не претерпевающее позитивных изменений в последнее десятилетие [2, 11, 12, 100, 104].

Частота осложнений после искусственного прерывания беременности, по данным научных исследований, колеблется в пределах 16 — 52,0% (Кулаков В.И., 2005). Самым серьезным осложнением артифициального аборта является материнская смертность [2, 27, 41, 71, 116].

В общей структуре материнской смертности в 1995 г. смертность от искусственного аборта составила 24,8%. По сравнению со странами Европейского Союза, показатели материнской смертности в Российской Федерации крайне высокие [57, 119, 126, 140].

За прошедшие десять лет, благодаря внедрению современных методов прерывания нежеланной беременности, улучшению качества и организации медицинской помощи, удельный вес материнской смертности от искусственного аборта снизился до 13,0%, но и это является показателем неблагополучия [2, 7, 81, 104].

В структуре осложнений артифициального аборта преобладают поздние, как правило, тяжелые осложнения. Ранние осложнения искусственного аборта по Российской Федерации в 2005 году составили 21,2%. Снижение числа осложнений артифициального аборта возможно за счет прерывания беременности в ранние сроки гестации, изменения объема анестезиологического пособия, внедрения современных методов прерывания нежеланной беременности.

Серов В.Н. (2004) считает, что неоднократные, даже неосложненные искусственные прерывания беременности приводят к развитию хронических гинекологических заболеваний. Искусственный аборт индуцирует развитие целого каскада заболеваний: миома, мастопатия, даже злокачественных заболеваний [9,20,21].

Крайне неблагоприятным осложнением искусственного аборта является самопроизвольное прерывания последующей беременности, причем у нерожавших женщин частота достигает 40,0% [7, 33].

Помимо медицинских, десятки тысяч женщин страдают от долговременных психологических последствий артифициального аборта в форме постабортного синдрома (ПАС) [43, 113, 115, 135, 144, 164, 171].

Прямой экономический ущерб от осложнений искусственного аборта по оценке специалистов, составляет не менее 5,0% от общего бюджета здравоохранения Российской Федерации [2, 40].

Таким образом, проблема артифициального аборта является достаточно актуальной на современном этапе развития общества. Решение ее является незамедлительным, требующим поддержки государства, активного участия социальных служб, персонала лечебно-профилактических учреждений, службы планирования семьи, службы психологической реабилитации. Изучение медико-социальных детерминант, формирующих проблему артифициального аборта, позволит не только снизить их уровень, но и максимально заменить искусственное прерывание незапланированной беременности ее предотвращением.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования являются женщины, которым произведен артифициальный аборт. Предмет исследования — медицинские и социальные характеристики женщин, прервавших нежеланную беременность артифициальным абортом.

Цель исследования: научное обоснование системы профилактики нежеланной беременности и разработка предложений по развитию концепции «безопасного аборта» в условиях статусно-ролевых изменений социального поведения женщин.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Дать оценку социально-медицинских параметров репродуктивного здоровья, контрацептивного поведения, использованных методов прерывания беременности у женщин, перенесших аборт по состоянию на 1986, 1996 и 2005 гг.

2. Проанализировать медико-социальные аспекты артифициального аборта в Архангельске в 2005 г.

3. Изучить динамические изменения в структуре методов прерывания беременности с учетом внедрения современных технологий.

4. Определить особенности формирования ранних признаков постабортного синдрома в зависимости от метода прерывания беременности.

5. Разработать предложения по совершенствованию системы профилактики артифициального аборта с учетом особенностей репродуктивного и контрацептивного поведения женщин разного социального статуса.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование динамических изменений в медико-социальных детерминантах артифициального аборта за период с 1986 по 2005 гг. в условиях Архангельской области и г. Архангельска.

Впервые проведен анализ региональных особенностей репродуктивного и контрацептивного поведения жительниц г. Архангельска и Архангельской области за 20-летний период (1986 — 2005 гг.). Установлено, что имеют место изменения в структуре методов прерывания беременности вследствие внедрения современных технологий. Впервые выявлены клинические особенности формирования постабортного синдрома в раннем периоде после искусственного прерывания беременности.

Практическая значимость работы. На основании проведенного комплексного социально-медицинского исследования изучены социальные детерминанты артифициального аборта в условиях Европейского Севера, динамические сдвиги причинности прерывания беременности, особенности репродуктивного статуса женщин, прибегнувших к искусственному аборту, особенности контрацептивного поведения женщин в современных условиях, структурные изменения методов прерывания беременности, особенности психологической реакции женщин на стресс вмешательства в форме постабортного синдрома.

Результаты работы позволили выявить контингенты женщин, наиболее подверженные риску повторного искусственного аборта, которые нуждаются в профилактических мероприятиях и социальной помощи.

На основании научно обоснованных принципов социального и медико-профилактического наблюдения за группами женщин «абортного риска», возможно улучшить качество и эффективность медицинской профилактики повторного артифициального аборта, сформировать идеологию самосохрани-тельного поведения, сохранить репродуктивное здоровье для выполнения в последующем репродуктивной функции.

Полученные материалы исследования применяются в практическом здравоохранении для решения вопросов организации медико-социальной помощи женщинам в медицинских и социальных учреждениях г. Архангельска и Архангельской области, а также используются в качестве учебных пособий в процессе преподавания дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение», вопросов акушерства и гинекологии в Северном государственном медицинском университете.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс института общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 02.12.2005 г.), используются кафедрой акушерства и гинекологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 24.01.2006 г.), факультетом повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 02.02. 2006 г.). Результаты проведенного исследования используются в практической работе женской консультации и гинекологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 7» г. Архангельска (акт внедрения от 07.09.2005 г.), женской консультации и гинекологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом им. ниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» г. Архангельска (акт внедрения от 03.11.2005 г.), женской консультации и гинекологического отделения Северного медицинского центра Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации им. Н. А. Семашко (акт внедрения от 27.01.2006 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическая социально-гигиеническая характеристика женщин, прервавших беременность абортом, представлена повышением уровня образования и стабильностью позиций устоявшегося профессионального статуса в совокупности со снижением мотивации самосохранительного контрацептивного поведения.

2. Закономерными изменениями в клинической практике артифициаль-ного аборта являются снижение уровня ранних осложнений, с формированием признаков постабортного стрессового синдрома.

3. Современные комплексные подходы к проблеме первичной и вторичной профилактики артифициального аборта, наряду с оптимизацией и дифференциацией традиционных методов, требуют интеграционного подхода с привлечением специалистов смежных с системой здравоохранения служб.

Апробация работы. Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 1 200 510 364.

Основные результаты исследования доложены на регионарной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные проблемы репродуктологии» (Архангельск, 2004), на зональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Акушерство, гинекология и перинато-логия — современные аспекты и перспективы» (Архангельск, 2005), областных научно-практических конференциях (Архангельск, 2005, 2006), 63-й итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2005), на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов г. Архангельска (2005, 2006), научных конференциях молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2005, 2006), на Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения Башкирского Государст- • венного медицинского университета (Уфа, 2006), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006), на совместном заседании Проблемных комиссий по медико-социальным проблемам здоровья и по охране здоровья матери и ребенка Администрации Архангельской области и Северного государственного медицинского университета (2006).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 180 публикаций, из них 115 отечественных и 65 иностранных источников.

135 Выводы.

1. Среднемноголетние уровни числа искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Архангельской области превышают аналогичные показатели по Российской Федерации на 15%. Имеется снижение численности искусственных прерываний беременности, но темпы снижения данного показателя ниже общероссийских. Уровень абортов на 100 родов в г. Архангельске выше областных показателей, в 2005 году он составил 356,1 против 143,1 по Архангельской области. Отмечается рост искусственных абортов среди первобеременных женщин в г. Архангельске по сравнению с областными показателями во всех возрастных группах женщин, особенно среди активного репродуктивного возраста.

2. Результаты динамических сдвигов социальной детерминированности артифициальных абортов за период с 1986 по 2005 гг. выявили в когорте женщин, прибегнувших к аборту, изменения в возрастной структуре — увеличение юных женщин в 10 раз (с 1,9% в 1986 г. до 11,1% в 2005 г.) — увеличение группы незамужних женщин (в 2 раза по-сравнению с 1986 г.) и появление новой категории «гражданский брак» в 2005 г. (25,6%). Прерывание беременности при длительности брачных отношений до 5 лет возросло в 2 раза (с 26,4% в 1986 г. до 49,3% в 2005 г.). Увеличилось (в 3 раза) количество женщин, не имеющих детей: 8,2% в 1986 г, 18,8% в 1996 г. и 25,0% в 2005 г.

3. Основной причиной аборта среди женщин г. Архангельска в 2005 г. является наличие детей — выполнение своих личных репродуктивных ожиданий (32,6%) — хотят иметь детей, но не сейчас, отодвигая репродуктивные намерения на неопределенный срок — 30,7%. Семейный статус женщины перестал быть причиной аборта (6,6% женщин указали его в 1986 и 1996 гг.) — материальные трудности все реже являются причиной аборта (10,1% про-тив17,6% в 1996 г.) — только 3,6% (2005) в качестве ведущей причины указали неблагоприятные жилищные условияучебу или карьерный рост в качестве причины аборта указывало 16,8% женщин в 2005 г.

4. Информированность женщин по вопросам контрацепции возрастает, преобладают знания о высокоэффективных методах: знаниями по гормональной контрацепции стали располагать 64,7% (3,8% в 1986 г., 70,2% в 1996 г.), метод внутриматочной контрацепции стал известен 64,7% женщин (2005) против 21,0% (1986). Среди женщин, прервавших беременность артифициальным абортом, повысился уровень образования: высшее и неполное высшее образование в 2005 г.(37,7%) имели в 2,5 раза. болыпе женщин, чем в 1986 г.(14,0%). Высокий уровень общей образованности не сыграл своей позитивной роли в изменении отношения к аборту, как методу регулирования рождаемости.

5. Женщины, прервавшие беременность искусственным абортом, предпочитали использовать низкоэффективные методы контрацепции: ритмический (40,3%), coitus interruptus (19,8%), барьерный метод (41,3%) в отличие от высокоэффективных. Контрацептивные намерения женщин имели значительные изменения после артифициального аборта впользу применения высокоэффективных средств. Свой контрацептивный выбор 38,3% женщин остановили на гормональном методе контрацепции, 19⁷ % - на внутриматочной контрацепции;

6. Изменилась структура методов прерывания нежеланной беременности: в 1986s г. все аборты выполнены методом дилатации шейки матки и последующего кюретажа полостив 2005 г. данным методом проведено 55,4% всех абортов, 30,0% - мини-абортом, 9,7% - методом мануальной вакуум-аспирации, 4,9% - медикаментозным методом. При проведении аборта современными методами изменилась частота осложнений артифициального аборта: по сравнению с кюретажем (12,0%) метод мини-аборта — 7,1%, метод мануальной вакуум-аспирации — 6,9%, фармакологический аборт — ос, 1 ' ложнений не отмечалось. ¦

7. Формирование признаков постабортного синдрома начинается с первых суток прерывания беременности, в 34,5% случаев отмечалось наличие трех и более признаков, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Признаки постабортного синдрома чаще встречаются среди женщин, прервавших первую беременность (67,2%) с использованием оперативных методов прерывания беременности (66,6%).

8. Основой системы медико-социальной профилактики артифициального аборта является социально-гигиенический мониторинг женщин, выполнивших искусственное прерывание беременности. Повышение эффективности первичной и вторичной профилактики аборта достигается при участии смежных специалистов (социальных работников). Группы «абортного риска» представлены подросткамистуденткаминезамужними женщинамиженщинами, имеющие аборт в анамнезе. Методы профилактической работы с данной когортой женщин представлены индивидуальными консультациями, рекламными акциями, интерактивными формами обучения методам контрацепции.

Практические рекомендации.

Г. В целях повышения. эффективности первичной и вторичной профилактики артифициального аборта ввести в штат женских консультаций, центров планирования семьи, реабилитационных центров для подростков сертифицированных специалистов по социальной работе и психологов со специализацией по вопросам социальной репродуктологии. 2. Целесообразно всем женщинам, прервавшим беременность артифициальным абортом, проводить, скрининговое обследование на формирование постабортного синдрома. При выявлении признаков постабортного синдрома необходимо рекомендовать дальнейшее консультирование медицинским психологом.

3. В современных условиях следует отдавать предпочтение прерыванию беременности в ранние сроки методами мануальной вакуум-аспирации и медикаментозного аборта.

4. В раннем постабортном периоде необходимо предусмотреть не только информирование пациентки о существующих методах контрацепции, но и провести индивидуальное консультирование, подбор средства контрацепции, осуществить контроль начала применения.

5. Внедрить концептуальную модель по усовершенствованию первичной и вторичной профилактики артифициального аборта в системы здравоохранения других регионов Северо-Запада России.

6. В целях совершенствования оказания помощи женщинам, решившим прервать беременность путем артифициального аборта, внедрить в работу лечебных учреждений алгоритм постабортного наблюдения женщин.