Анализ психосоциальных аспектов пищевых расстройств

• Введение
• Глава 1. Теоретические подходы к проблеме психосоциальных аспектов расстройств пищевого поведения
• 1.1 Психосоматический поход к проблеме психологических особенностей женщин с проблемной кожей
• 1.2 Особенности личности больных нервной анорексией
• 1.3 Особенности личности больных булемией
• Глава 2. Организация и методы эмпирического исследования
• 2.1 Этапы исследования
• 2.2 Описание выборки
• 2.3 Методы исследования
• Глава 3. Анализ результатов исследования
• 3.1 Сравнительный анализ результатов исследования больных нервной анорексией, булимией и контрольной группы
• 3.1.1 Сравнительный анализ показателей самоотношения
• 3.1.2 Сравнительный анализ показателей эмоционального отношения
• 3.1.3 Сравнительный анализ показателей социальной желательности поведения
• 3.1.4 Сравнительный анализ показателей ценностных ориентаций
• 3.1.5 Сравнительный анализ показателей потребности в достижении
• 3.1.6 Сравнительный анализ показателей самооценки
• 3.1.7 Сравнительный анализ показателей психологических защит
• 3.1.8 Сравнительный анализ показателей образа тела
• Заключение
• Список литературы

В настоящее время психосоматическая проблема в психологической науке приобретает все большее значение. Реализация психосоматического подхода, понимаемого как изучение реальных соотношений проявления психической деятельности, физиологических особенностей и патологических состояний организма получило широкое распространение за рубежом и определенное развитие в отечественной психотерапевтической практике.

Речь идет о форме мышления, допускающего, что не только психические заболевания, но и такие психические факторы, как отрицательные эмоции, психическое напряжение, психическое утомление, тревога, депрессии и т. д. могут являться этиологическим фактором при некоторых висцеральных заболеваниях.

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. И. М. Сеченов, С. П. Боткин, И. П. Павлов, В. М. Бехтерев еще в конце XIX века указывали нервно-психических и соматических процессов и подчеркивали преобладание первых над вторыми. Это нашло отражение в созданной этими учеными теории невризма, то есть представления о том, что нервная система осуществляет управление всеми внешними и внутренними процессами организма человека.

На единство психического и соматического указывают и многие современные отечественные исследователи: Г. В. Морозов, В. Н. Мясищев, М. С. Лебединский, В. Д. Карвасарский и др.

На данном этапе психосоматическая медицина пытается решить три важных вопроса:

1. Вопрос о триггерном «пусковом» механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2. Вопрос о том, почему один и тот же сверх сильный раздражитель у одного человека вызывает ярко выраженную эмоциональную реакцию и комплекс специфических вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги отсутствуют;

3. Вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы и др.

Стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи — основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви.

Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.

Цель нашего исследования: психосоциальных аспектов расстройств пищевого поведения.

Объект исследования: нервная анорексия.

Предмет исследования: психологические особенности женщин, страдающих нервной анорексией.

Задачи:

1. Изучение имеющихся теоретических подходов к данной проблеме.

2. Подбор методик с целью эмпирического исследования проблемы.

3. Проведение психологического обследования здоровых женщин и женщин, имеющих расстройство пищевого поведения.

4. Выявление психологических особенностей женщин, страдающих нервной анорексией.

Гипотеза:

Основная: существуют психологические особенности женщин, страдающих нервной анорексией.

Вспомогательные:

1) У женщин, страдающих нервной анорексией в структуре самоотношения преобладают самоценность, самообвинение, при очень низкой самопривязанности.

2) У женщин, страдающих нервной анорекией данной выборки положительное эмоциональное отношение вызывают красота, утонченность, идеальная фигура, а отрицательное отношение вызывают вина, полная женщина, гнев.

3) Женщины, страдающие нервной анорексией данной выборки более склонны к плохой ориентации в собственных эмоциях, их отличает скудость воображения, стереотипность мышления с дефицитом мышления образного.

4) У женщин, страдающих нервной анорексией данной выборки имеет место равномерно пониженная актуальная самооценка. Имеет место повышение удовлетворенности собой за счет компенсаторного понижения высоты идеальной самооценки.

Методы исследования:

1. Теоретический анализ литературных источников по рассматриваемой проблеме;

2. Анализ медицинской документации;

3. Психодиагностические методики:

· Тест «Методика исследования самоотношения» ,

· Цветовой тест отношений (ЦТО),

· Методика Кроуна-Марлоу «Социальной желательности шкала» ,

· Тест «Ценностные ориентации» (Рокич),

· Тест «Потребность в достижении» ,

· Методика на выявление уровня самооценки (Дембо-Рубинштейн),

· Тест «Форма тела» (Бескова),

4. Для математического анализа данных использовалась программа SPSS.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что она расширяет и углубляет имеющиеся представления о психосоциальных аспектах расстройств пищевого поведения.

Практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследования позволяет выделить некоторые психологические особенности женщин, страдающих нервной анорексией.

Структура работы: работа состоит из введения, трех глав, выводов и списка литературы.

булемия анорексия психосоциальный аспект

Глава 1. Теоретические подходы к проблеме психосоциальных аспектов расстройств пищевого поведения

1.1 Психосоматический поход к проблеме психологических особенностей женщин с проблемной кожей

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818) Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» [DeutschF., 1922]. Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, F. Dunber (1935) — автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и I. Wolf-автора монографии «Стресс и болезнь» (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным ученым, как В. М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматофрении, и В. А. Гиляровский (1949), развивавший представление о катестетических механизмах, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга. Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органическим в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К. А. Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием («сознание и чувство болезни» — по Е. К. Краснушкину, 1950), А. Р. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях — сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь) Концепция внутренней картины болезни [ЛурияА.Р., 1935], расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ ит.п.) на психическое состояние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.) (КоркинаМ.В., МариловВ.В., 1995]. В пределах психосоматических в ряде исследований [СмулевичА.Б., 1997; FreemanE. et al., 1980; TukВ. et al., 1997] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы — делирий, аменцию, галлюциноз и др.

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств находит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ-10психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак — сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, мы считаем Целесообразным выделять 4 группы состояний:

· Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

· Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

· Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

· Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений.

· В данной главе мы по указанным выше причинам ограничимся рассмотрением болезненных состояний первых трех типов.

В рамках традиционной медицинской парадигмы психосоматические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:

1) вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);

2)" застойное", тоническое мышечное напряжение, также представляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;

3) негативное рефлекторное влияние (Вельховер Е.С., Кушнир Г. В., 1991):

а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отраженные боли и зоны повышенной болевой чувствительности Захарьина-Геда);

б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (классические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связочного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сегментарным центрам вегетативной нервной системы, нарушающие регуляцию деятельности внутренних органов.

Таким образом, «застойное» мышечное напряжение, вызванное стрессами, не только является причиной эмоционального дискомфорта, постоянной усталости, снижения жизненного тонуса и работоспособности (астенических состояний). Оно также лежит в основе многочисленных психогенных болевых синдромов, а на рефлекторном уровне становится еще и важным механизмом формирования психосоматических заболеваний.

Каковы же наиболее типичные «маски» мышечного напряжения, имитирующие разнообразные болезни? В основном они определяются местонахождением участков повышенного мышечного тонуса (часто обнаруживаемых в теле в виде болезненных мышечных уплотнений). Перечислим их в порядке частоты встречаемости:

1) Головные боли, включая как головные боли напряжения, так и мигренеподобные боли, связанные с напряжением задних шейных мышц (может присоединяться также головокружение, шум в ушах, тошнота/рвота).

2) Напряжение мышц в области грудной клетки, вызванное эмоциями, служит распространенной причиной болей в области сердца (ошибочно расцениваемых как заболевания сердца, особенно если они связываются с сердцебиением или перебоями). При этом возможны и затруднения дыхания (чувство «нехватки воздуха», ограничение глубины вдоха) в стрессовых ситуациях, имитирующие проблемы с бронхо-легочным аппаратом.

3) Участки хронического напряжения мышц передней брюшной стенки вызывают появление болей, имитирующих заболевания пищеварительной системы.

4) Связанное со стрессами напряжение мышц, окружающих позвоночник, которое прячется за маской остеохондроза с его мышечно-тоническими проявлениями.

Подробнее на описании проявлений мышечно-тонических расстройств, ввиду их исключительной важности для телесной психокоррекции, мы остановимся при описании клинической симптоматики психосоматических заболеваний.

В общем смысле эти механизмы связаны с противоречием, взаимным противостоянием двух форм организации когнитивных процессов: логической и дологической (первичный процесс по З. Фрейду, организмический оценочный процесс по К. Роджерсу). Представление о существовании двух принципиально различных видов когнитивных процессов, различающихся по их роли в психологической адаптации индивида, повторяется с некоторыми вариациями во многих моделях личности, как абстрактно-теоретических, так и сугубо прикладных (психокоррекционных). В нижеследующей таблице сведены воедино положения ряда подобных моделей — общепсихологических (отражающих эволюционное и онтогенетическое развитие психики, а также связанных с отражением на уровне когнитивных процессов функциональной асимметрии полушарий) и частных, созданных авторами отдельных психотерапевтических методов (включая психоанализ З. Фрейда, когнитивную терапию А. Бека, личностно-центрированное консультирование по К. Роджерсу, рационально-эмотивную терапию по А. Эллису).

Таблица 1. Различные модели адаптивных и дезадаптивных когнитивных механизмов.

Примечание: * - дезадаптивные когнитивные механизмы С точки зрения организации когнитивных процессов, общий механизм формирования психологических проблем представляется следующим образом. В ситуации стресса, замешательства и неопределенности спонтанно формируется измененное состояние сознания, связанное с регрессией, переходом к первичному процессу по З. Фрейду, или в терминологии А. Бека — когнитивный сдвиг. Иными словами, происходит возврат к правополушарному, «детскому» (образному, дологическому или «инологическому»), эволюционно древнему подсознательному способу когнитивной переработки информации. По образному выражению Д. М. Каммероу, Н. Д. Баргер и Л. К. Кирби (2001), в ситуации острого стресса и потери самообладания «мы ведем себя как дети или настаиваем на беспочвенной точке зрения», теряя способность рассуждать логично. С точки зрения юнговской психологической типологии (подробнее см. раздел, посвященный типологическому подходу к психокоррекции), при этом происходит временный переход от ведущей (сознательной) типологической функции к подчиненной (ранее подсознательной, вытесненной). С точки зрения психодинамической модели, наблюдается активизация типовых механизмов психологических защит (подробно рассматриваемых в разделе «Детские причины взрослых проблем»), в так называемой нейролингвистической метамодели (НЛП) — включение индивидуальных «фильтров» сознания, таких как обобщения, исключения (упущения) и искажения (Вильямс К., 2002).

Отсюда вытекает нелогичность решений, принимаемых человеком в подобном состоянии, с позиции формальной логики, обыденного сознания. А зачастую соответственно и их неадаптивность, неприемлемость в глазах окружающих, с точки зрения принятых в обществе норм и стереотипов поведения (в сравнении с примитивно-наивной, «первобытной» логикой подсознания). Возвращаясь же в обыденное состояние, человек испытывает негативные последствия рассогласования сознательных и подсознательных когнитивных и мотивационно-эмоциональных механизмов психики, описываемых как ее «расщепление», «фрагментация» с формированием противостоящих сознательным устремлениям подсознательных структур. Эти относительно автономные фрагменты личности описаны под разными названиями во многих психотерапевтических теориях: сюда можно отнести юнговские и адлеровские «комплексы», «субличности» в психосинтезе (Р. Ассаджиоли), «внутренние части» в НЛП, «незавершенные гештальты» в гештальт-терапии или «подавленные целостности» по В. В. Козлову (1993) в трансперсональной терапии, «кластеры» по М. Щербакову (1994) в глубинной интегративной психотерапии. Именно подобные механизмы, на физиологическом уровне связанные с рассогласованием активности левополушарной (сознательной) и правополушарной (в обыденном состоянии — подсознательной), лежат в основе представлений о множественности «Я» (Гурджиев Г. И., 2001, 1992) или мозаичной, матричной структуре личности (Скворцов В., 1993).

Собственно, идея «раскола» психики как механизма телесно-психологических проблем, была выдвинута еще в конце XIX в. французским клиницистом и психологом П. Жане. В труде «Психологический автоматизм» (1889 г.) он описал реакцию человека на психотравмирующую ситуацию как раскол, или отщепление от сознательной части личности отдельных частей, содержание которых связано с переживанием данной ситуации. Эти фрагменты личности были им названы «идеями-фикс»: «Такая идея, подобно вирусу, развивается в недоступном субъекту углу личности, действует подсознательно и вызывает все нарушения… психического расстройства» (цит. по Руткевич А. М., 1997). Эти «обломки», погружаясь в глубины подсознания, в дальнейшем ведут относительно автономное существование. Периодически, в моменты слабости сознательной части личности, они могут «овладевать» сознанием человека, сужая сферу внимания и вызывая разнообразные болезненные проявления — как душевные, так и телесные.

Отсюда вытекает практическая важность для психокоррекции представлений о полярности/амбивалентности как основе «мозаичности» психики, а также об интеграции конфликтующих друг с другом частей личности как способе устранения внутренних психологических конфликтов (см. описание метода Ретри).

Наиболее же детально проявления упомянутой дезадаптивной «детскости» мышления описаны Ф. Перлзом в виде так называемых нарушений границы контакта (или универсальных невротических механизмов, по М. Папушу), включающих следующие разновидности:

1) чужая точка зрения искренне воспринимается как собственная; происходит автоматическое подчинение внешнему воздействию через инкорпорированные убеждения, родительские установки (интроекция). В психоаналитической модели личности это соответствует гипертрофии «морализаторской» функции Супер-Эго.

2) Отсутствие собственной точки зрения; гипертрофированный конформизм и зависимость от окружающих, нарушение самоидентичности (слияние) — аналог детской несамостоятельности, слабость сознательного Эго.

3) Трудность выбора собственной точки зрения, перекладывание ответственности на чужие плечи, на «старших» в прямом или в переносном смысле, а также приписывание собственных желаний окружающим (проекция). Боязнь ответственности, неспособность принимать ее на себя также связаны с незрелостью Эго.

4) Склонность к признанию собственной точки зрения ошибочной и вытекающее отсюда самонаказание, вплоть до самоагрессии (ретрофлексия). Причина подобной мазохистической настроенности зачастую кроется в чрезмерном усилении воспитательно-наказующей функции Супер-Эго.

В духовно-философской традиции к наиболее общим, базовым механизмам формирования психологических проблем (и препятствиям для личностного роста) принято относить следующие (Успенский П.Д., 2002):

1) неискренность. Имеется в виду не столько корыстный обман или ложь, вызванная конкретными жизненными обстоятельствами, сколько привычка человека к «двоемыслию», внутренняя раздвоенность, нестабильность. Неискренность распространяется и на отношение человека к себе самому, перерастая в поверхностность и несерьезность, а то и в самообман, когда желаемое выдается за действительное. Особенно часто встречаются такие виды самообмана «во благо», как игнорирование имеющихся проблем (маска показного благополучия), а также, если скрыть проблему не удается — переоценка возможностей справиться с ней собственными силами (неистинный, кажущийся контроль человека над собой, особенно над собственными чувствами). Подобные игры взрослых людей (по выражению Э. Берна), являются также «островками детства», по сути трансформацией детской игры.

2) Воображение. Имеется в виду воображение избыточное, оторванное от жизни, которое человек использует не для разрешения проблем, а для их создания. (Вспомним классическое определение Шарко: «Невроз — это болезнь воображения»).

3) Отождествление — состояние, когда человек, по выражению П. Д. Успенского (2002), «не может отделить себя от идеи, чувства или поглотившего его объекта». Здесь можно усмотреть прямую аналогию с таким невротическим механизмом, описанным Ф. Перлзом, как слияние и приводящим к расстройствам личности по типу зависимости или нарушения идентичности. Подобная поглощенность — будь то захваченность эмоцией или самозабвенное увлечение процессом какой-либо деятельности, обычно игры, — также является характерной чертой детского поведения. Психологически это объясняется недостаточной дифференцированностью у ребенка собственного «Я», его слияния с окружающим миром, который воспринимается как часть самого себя (детский синкретизм).

Но если отождествление с деятельностью (как с ее результатом, так и с самим процессом деятельности) имеет важнейшее позитивное значение (адаптивное, творческое) как для детской, так и для зрелой личности, то отождествление с эмоцией во многих случаях дезадаптивно. Источником психологических проблем может явиться и отождествление с некоторым объектом (чаще близким человеком, реже с социальным статусом или материальной собственностью), при утрате которого наступает своеобразный «синдром рикошета», описываемый в психоанализе как «потеря объекта». Для предотвращения подобных проблем по мере взросления (и особенно в процессе осознанного личностного роста) человеку необходимо вырабатывать навык разотождествления (дистанциирования, дисоциации).

4) Учитывание, под которым понимается обостренная зависимость от мнения окружающих. Свой вклад в это вносят повышенная конформность и неуверенность в себе, тесно связанная с неустойчивостью самооценки. Последняя может претерпевать резкие перепады: от завышенного самомнения вплоть до крайней степени самоуничижения, в зависимости от внешних хвалебных или, напротив, критических замечаний. Аналогия этих черт личности взрослого человека с психологией ребенка очевидна и неосопорима.

1.2 Особенности личности больных нервной анорексией

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al. 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью — в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их. Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сибсами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее. С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой — пища отвергается на основании стремления к автаркии. Именно последовательно проводимое стремление к автаркии приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление «я должна похудеть» становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. При тяжелых формах нервной анорексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи.

Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно_телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот» .

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.

Для семей с больными анорексией описаны такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии. В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто.

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в тоже время утонченностью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определенных привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда.

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которым сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестер возникает опасность стать «козлами отпущения» для членов семьи пациента. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

1.3 Особенности личности больных булемией

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/рвота или еда/дефекация.

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.

Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Habermas (1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.

По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности. Восприятие себя и «Я-идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Булимики обычно:

перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);

склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

имеют низкую и неустойчивую самооценку;

не удовлетворены собственным телом;

ставят себе нереалистичные цели;

впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв;

имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.).

Глава 2. Организация и методы эмпирического исследования

2.1 Этапы исследования

Исследование включает три этапа:

Организационный.

· Формулирование целей, задач, гипотез исследования,

· Проведение теоретического анализа литературы по рассматриваемой проблеме,

· Предварительная договоренность с администрацией психиатрической больницы № 14, г. Москвы, о проведении исследования;

· Предварительная договоренность с женщинами об участии в исследовании.

2. Опытно-экспериментальный этап.

· Составление батареи психодиагностических методик для обследования психологических особенностей женщин, страдающих расстройствами пищевого поведения,

· Проведение диагностического обследования женщин,

· Обработка полученных данных.

3. Обобщающий этап.

· Интерпретация полученных данных,

· Написание выводов и заключения.

2.2 Описание выборки

Исследование проводилось на базе психиатрической больницы № 14, г. Москвы в марте-апреле 2009 года.

В исследовании приняли участие 21 женщина в возрасте от17 до 26 лет.

Особенности выборки исследования.

2.3 Методы исследования

Для математического анализа и интерпретации данных использовалась первичная статистика: мера центральной тенденции, среднее, стандартное отклонение, асимметрия, эксцесс.

Статистический анализ данных проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Эмпирическое значение критерия U-Манна-Уитни показывает, на сколько совпадают (пересекаются) два ряда значений измеренного признака. Чем меньше совпадение, тем больше различаются два ряда. Основная идея критерия U-Манна-Уитни основана на представлении всех значений двух выборок в виде одной общей последовательности упорядоченных (ранжированных) значений.

Формула для расчета критерия U-Манна-Уитни следующая:

где n — объем выборки X, m — объем выборки Y, Rx и Ry - суммы рангов для X и Y в объединенном ряду. В качестве эмпирического значения критерия берется наименьшее из Ux и Uy. Чем больше различия, тем меньше эмпирическое значение U.

В исследовании нами были использованы методики:

1. Тест «Методика исследования самоотношения» ,

2. Цветовой тест отношений (ЦТО),

3. Методика Кроуна-Марлоу «Социальной желательности шкала» ,

4. Тест «Ценностные ориентации» (Рокич),

5. Тест «Потребность в достижении» ,

6. Методика на выявление уровня самооценки (Дембо-Рубинштейн),

7. Тест «Форма тела» (Бескова),

Глава 3. Анализ результатов исследования

3.1 Сравнительный анализ результатов исследования больных нервной анорексией, булимией и контрольной группы

3.1.1 Сравнительный анализ показателей самоотношения

Таблица 1.

Рисунок 1.

Как видно из таблицы 1 статистически достоверные отличия по показателям самоотношения у женщин, страдающих нервной анорекией и женщин контрольной группы получены по переменным: закрытость-открытость, отраженное самоотношение, самоценность, самопринятие. Показатели женщин, страдающих нервной анорексией ниже показателей женщин контрольной группы по всем переменным.

Как видно из таблицы 1 статистически достоверные отличия по показателям самоотношения у женщин, страдающих булимией и женщин контрольной группы получены по переменным: самоценность, самопривязанность, самообвинение. Показатели женщин, страдающих нервной булимией выше показателей женщин контрольной группы по всем переменной самообвинение и ниже по переменным: самоценность, самопривязанность.

Можно предположить, что у женщин, страдающих нервной анорекией и булимией данной выборки в структуре самоотношения преобладают самоценность, самообвинение, при очень низкой самопривязанности.

3.1.2 Сравнительный анализ показателей эмоционального отношения

Таблица 2.

Рисунок 2.

Как видно из таблицы 2 статистически достоверные отличия по показателям эмоционального отношения у женщин, страдающих нервной анорексией и женщин контрольной группы получены по переменным: красота, друзья, полная женщина, гнев. Показатели женщин, страдающих нервной анорексией ниже показателей женщин контрольной группы по переменным: красота, друзья, идеальная фигура, и выше по переменным: полная женщина и гнев.

Как видно из таблицы 2 статистически достоверные отличия по показателям эмоционального отношения у женщин, страдающих булимией и женщин контрольной группы получены по переменным: я сама, ум, отвращение, друзья, любовь, сильная личность, идеальная фигура. Показатели женщин, страдающих булимией выше показателей женщин контрольной группы по переменным: сильная личность, ум и ниже по переменным: я сама, отвращение, друзья, любовь, идеальная фигура.

Можно предположить, что у женщин, страдающих нервной анорекией данной выборки положительное эмоциональное отношение вызывают красота, утонченность, идеальная фигура, а отрицательное отношение вызывают вина, полная женщина, гнев. А у женщин, страдающих булимией данной выборки положительное эмоциональное отношение вызывает отношение к себе, утонченность, счастье, отрицательное отношение вызывают ум и сильная личность.

3.1.3 Сравнительный анализ показателей социальной желательности поведения

Таблица 3.

Рисунок 3.

Как видно из таблицы 3 выявлены статистически достоверные отличия по показателям алекситимии у женщин, страдающих нервной анорексией и булимией и женщин контрольной группы данной выборки. Показатели женщин, страдающих нервной анорексией и булимией выше показателей женщин контрольной группы. Можно предположить, что женщины, страдающие нервной анорексией и булимией данной выборки более склонны к плохой ориентации в собственных эмоциях, их отличает скудость воображения, стереотипность мышления с дефицитом мышления образного.

3.1.4 Сравнительный анализ показателей ценностных ориентаций

Таблица 4.

Рисунок 4.

Как видно из таблицы 4 статистически достоверные отличия по показателям терминальных ценностей у женщин, страдающих нервной анорексией и женщин контрольной группы получены по переменным: активная деятельная жизнь, жизненная мудрость, здоровье, интересная работа, общественное признание, познание, продуктивная жизнь, развлечение. Показатели женщин, страдающих нервной анорексией выше по всем переменным.

Как видно из таблицы 4 статистически достоверные отличия по показателям терминальных ценностей у женщин, страдающих булимией и женщин контрольной группы получены по переменным: активная деятельная жизнь, жизненная мудрость, здоровье, интересная работа, материально-обеспеченная жизнь, общественное признание, познание, продуктивная жизнь, развитие, развлечения, семейная жизнь, уверенность в себе. Показатели женщин, страдающих булимией выше показателей женщин контрольной группы по переменным: активная-деятельностная жизнь, жизненная мудрость, общественное признание, развитие, развлечения и ниже по переменным: здоровье, интересная работа, развитие, семейная жизнь, уверенность в себе.