Оценка контроля терапии метотрексатом больных ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивного деструктивного полиартрита [1]. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к развитию эрозирования суставных поверхностей, анкилозированию суставов, к многочисленным системным проявлениям [2]. Все это может привести к снижению качества жизни, потере трудоспособности и ранней инвалидизации.

Для лечения РА используется большое количество препаратов, в том числе цитостатические препараты, применение которых позволило улучшить прогноз заболевания. Одним из наиболее часто применяемых лекарственных средств при РА является метотрексат (МТ).

МТ — наиболее широко применяемый препарат для лечения РА. Лекарственная терапия МТ связана с рядом неблагоприятных реакций (HP), ведущих к её отмене в среднем у трети больных. При этом спектр HP колеблется от субъективных жалоб до потенциально опасных для жизни и даже фатальных. Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук разработаны стандарты формулярной системы по динамическому наблюдению за HP при лечении МТ. В настоящее время уже общепринятым считается, что для предотвращения HP в период терапии МТ необходимо назначение фолатов. Однако в Регистре лекарственных средств, информационных листках о МТ указано, что одновременный прием ФК и МТ приводит к снижению его эффективности. о В период применения метотрексата больной обязательно должен находиться под врачебным наблюдением, для чего ему рекомендуется регулярно приходить в медицинское учреждение. Метод телефонного консультирования врачом обеспечит выбор между необходимостью непосредственного посещения клиники и возможностью получить консультацию посредством телефона. Эта программа несет возможность экономии времени как врача, так и пациента, расходов на транспорт и т. п.

Необходимо учитывать, что реальная стоимость лечения представляет собой сумму, состоящую из затрат:

1. на лекарственные препараты.

2. на динамическое наблюдение за HP в период лекарственной терапии;

3. на терапию, возникших HP;

Стоимость контроля терапии и лечения, возникших HP будут значительными, тогда как при формальном учете при подобных расчетах только цен на лекарство, будут существенно занижать действительные расходы на больных' РА.

Поскольку, как очень частый, так и очень редкий контроль лекарственной терапии влияет не только на общую стоимость лечения, но и на качество жизни больного, целесообразно проведение реальной оценки контроля терапии МТ больных ревматоидным артритом.

Цель работы Оценить контроль терапии метотрексатом больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования.

1. Провести анализ рекомендаций по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями при лечении метотрексатом в эпикризах больных, выписанных из клиники Института ревматологии;

2. Уточнить, посредством телефонного анкетирования, выполнение больными полученных при выписке рекомендаций;

3. Сопоставить частоту рекомендуемого назначения фолиевой кислоты и ее применение больными, принимающими МТ;

4. Оценить стоимость применяющихся схем контроля терапии МТ;

Материалы, изложенные в диссертации, являются результатом исследований, выполненных в лаборатории по изучению безопасности антиревматических препаратов (заведующий лаб. доктор мед. наук, профессор Ю.В. Муравьев) ГУ Института ревматологии РАМН (директор — член — корреспондент РАМН, профессор Е.Л. Насонов).

Научная новизна Впервые в России проведен анализ выполнения врачами и больными РА рекомендаций по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями при лечении метотрексатом и их соответствие стандартам формулярной системы.

Практическая ценность В результате проведенного исследования показано, что при соблюдении рекомендаций формулярной системы по динамическому наблюдению, неблагоприятные реакции выявляются чаще, что позволяет провести своевременную коррекцию терапии.

Основные положения, выносимые на защиту Рекомендации по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями метотрексата и назначению фолиевой кислоты для их профилактики соответствуют Федеральному руководству (формулярной системе) не во всех выписных эпикризах, выполняются менее чем половиной больных ревматоидным артритом, согласившихся участвовать в ежемесячном телефонном анкетировании в течение года, при этом повышение уровня трансаминаз (AJIT и ACT) отмечены у них в несколько раз чаще, нежели у не выполняющих рекомендации.

Публикации Результаты научных исследований по теме диссертации отражены в 6 печатных работах.

Апробация Материалы диссертации доложены на ревматологической секции Московского терапевтического общества на тему: «Медикаментозные ошибки при назначении метотрексата» (Москва, 2003) — «Неблагоприятные реакции лекарственных препаратов» (Москва, 2004) — на Ученом совете ГУ Института ревматологии отчет о ходе выполнения диссертации (Москва, 2004), доклад по теме диссертации (Москва, 2005), первичная экспертиза диссертации проведена на Ученом Совете ГУ Института ревматологии РАМН 30 июня 2005 года Внедрение в практику В практику клиники Института ревматологии внедрена карта регистрации неблагоприятных реакций на каждый подозреваемый случай. Телефонное консультирование проводится сотрудниками лаборатории по изучению безопасности антиревматической терапии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных результатов и обсуждения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 35 отечественных и 93 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 2 рисунками.

Приведено 3 клинических примера.

Выводы.

1. Оценка контроля терапии, отраженного в медицинских картах 280 больных ревматоидным артритом показал, что практически в каждом пятом выписном эпикризе рекомендации по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями в период терапии метотрексата не соответствуют изложенным в Федеральном руководстве (формулярной системе).

2. Менее половины из 130 больных ревматоидным артритом, наблюдавшихся методом телефонного анкетирования, выполняли рекомендации по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями в соответствии с формулярной системой.

3. Неблагоприятные реакции, явившиеся причиной прекращения (полного или временного) терапии метотрексатом, отмечались почти у трети больных, чаще в течение первого года применения препаратапри этом частота изменения лабораторных тестов (уровня трансаминаз) не зависела от длительности лечения.

4. Среди больных ревматоидным артритом, выполнявших рекомендации по динамическому наблюдению за неблагоприятными реакциями в соответствии с формулярными, повышение уровня трансаминаз отмечались в 2,5 раза чаще, по сравнению с не выполнявшими их.

5. Рекомендации по применению фолиевой кислоты в период лечения МТ содержат около трети выписных эпикризов.

6. Фолиевую кислоту не получали 77% больных с неблагоприятными реакциями, возникшими в период лечения метотрексатом и явившимися причиной отмены препарата.

7. Высокая степень достоверности причинно-следственной связи между возникшими неблагоприятными реакциями и применявшимся метотрексатом подтверждает необходимость обязательного соблюдения рекомендаций формулярной системы.

Практические рекомендации.

1. При лечении метотрексатом больных ревматоидным артритом необходимо динамическое наблюдение за неблагоприятными реакциями в соответствие с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (формулярной системой).

2. Назначение фолиевой кислоты необходимо всем больным, принимающим метотрексат.