Оценка уровня здоровья и его коррекция методами аудиовизуальной стимуляции и нейробиоуправления при наркотически зависимых состояниях

реабилитационного потенциала, включающего психофизиологические, психологические, физиологические, социальные ресурсы наркозависимого, также снижает качество антинаркотических программ. Недостаточная разработка данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе диктует необходимость углубленных исследований в этой области.

Трудности, которые возникают у психиатров и наркологов при: терапии наркотической зависимости, связаны, в первую очередь, с личностными особенностями лиц, страдающих аддиктивными расстройствами, а также невозможностью получить объективную картину состояния пациентов, убедительную информацию о наличии или отсутствии наркотических срывов. Затруднение формирования терапевтического альянса при лечении наркоманов, связанное с алекситимией, тотальным недоверием к врачам, психотерапевтическим, психофармакологическим методам, которые «не вылечили» их ранее, в значительной степени снижает эффективность реабилитационных антинаркотических программ. Слабым фактором является и акцент в комплексном лечении больных на психофармакотерапию, для которой почти неизбежны побочные эффекты и осложнения (Г.Я.Авруцкий: 1974; А. И. Мандель, 2000; Н. Н. Иванец, М. А. Винникова 2001; В. Б. Альтшуллер с соавт., 2002). Дозы психоактивных препаратов, используемых в наркологической практике, вызывают у пациентов с наркотической зависимостью выраженное угнетение ЦНС, делая их неспособными к переобучению и восприятию ненаркотического модуса поведения (А.Б.Скок, 2002). Иллюзорные надежды, как самого пациента, так и его родственников на то, что таблетка или инъекция могут изменить личность наркомана, его поведенческие установки, делают его еще более зависимым и пассивным. Вместе с тем, определенными недостатками при терапии наркозависимых обладает и психотерапия, которая требует долгой и качественной профессиональной подготовки кадров, что повышает ее стоимость и ограничивает ее доступность (В.Я.Семке, 2004). Формирование мотивации на лечение, твёрдой установки на отказ от наркотика требуют от психотерапевта высокого профессионализма и длительного периода времени. Эффективность психотерапии наркозависимых снижают такие «артефакты» как феномен «переноса», «психологическое сопротивление». Аддикты нередко отказываются от психотерапевтической работы, опасаясь, что терапевт может «парализовать» их волю, «зомбировать», «кодировать». Психотерапевтические техники могут актуализировать у пациентов страх «растворения в другом человеке» (О.С.Шубина, А. Б. Скок 2001). Этим продиктована необходимость разработки немедикаментозных, в частности, инструментальных, подходов, лишенных перечисленных недостатков медикаментозного лечения и психотерапии.

Потенциальные возможности аппаратных методов терапии в наркологии изучены недостаточно, хотя ряд исследований показывает, что инструментальные лечебные технологии психических расстройств могут конкурировать с фармакологическими и психотерапевтическими методами и при сочетанном использовании могут снижать лекарственную нагрузку (Н.А.Бохан с соав, 1999; М. Б. Штарк, В. Г Тристан 1999; О. С. Шубина, 2001). Особые надежды психиатры возлагают на такие инструментальные технологии, как биоуправление (М.Б.Штарк, 2002), аудиовизуальная стимуляция (А.Л.Сериков, 2000).

Цель исследования Изучить терапевтические возможности включения инструментальных методов биоуправления и аудиовизуальной стимуляции в терапию опиоидно-зависимых больных на стадии абстинентного синдрома в условиях стационара.

Задачи исследования 1. Определить динамику состояния здоровья и психоэмоционального статуса у стационарных пациентов с опиоидной зависимостью на этапе абстиненции с помощью физиологических методов Р. М. Апанасенко, Г. Л. Баевского, патопсихологических тестов Спилбергера, Люшера, Гамильтона.

2. Исследовать вклад аудиовизуальной стимуляции в комплексную терапию опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе по клиническим, патопсихологическим и физиологическим параметрам.

3. Изучить вклад альфа-стимулирующего нейробиоуправления в комплексную терапию опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе по клиническим, патопсихологическим и физиологическим параметрам.

4. Изучить эффекты комбинированного применения аудиовизуальной стимуляции и биоуправления при лечении опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе с проведением на основе клинических, патопсихологических и физиологических параметров сравнительного анализа: эффективности комбинированного и изолированного применения инструментальных методов.

5. Изучить изменения субъективного восприятия пациентами результатов' своего лечения при использовании в комплексной терапии инструментальных методов.

Научная новизна В данном исследовании впервые была применена аппаратная диагностика по методам Р. М. Баевского и Г. Л. Апанасенко в сочетании с учетом психологических показателей для объективной всесторонней оценки эффективности влияния инструментальных терапевтических методов (аудиовизуальная стимуляция, альфа-стимулирующий тренинг и их сочетание) на уровень здоровья у опиоиднозависимых пациентов в условиях наркологического стационара на абстинентном и постабстинентном этапе. Инструментальные диагностические методы предоставили четко формализованные данные о состоянии здоровья наркозависимых и о его динамике в различных терапевтических группах. Полученные показатели позволили судить как о достоинствах, так й о недостатках аппаратных методов лечения при изолированном и сочетанном их применении. В ходе исследования продемонстрировано, что применение аппаратных методов лечения целесообразно для потенцирования терапевтического эффекта у пациентов с опиоидной (героиновой) зависимостью, особенно при комбинированном воздействии методов биоуправления и аудиовизуальной стимуляции.

Практическое значение В ходе исследования был разработан комплексный подход к оценке и коррекции уровня здоровья пациентов с опиоидной (героиновой) зависимостью инструментальными методами диагностики (методы Р. М. Баевского и Г. Л.Апанасенко) и лечения (нейробиоуправление и аудиовизуальная стимуляция) в условиях наркологического стационара. Разработанная технология используется в ряде лечебных учреждений г. Сургута.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностический подход с использованием методов Р. М. Апанасенко, Г. Л. Баевского и батареи психологических тестов (тест Спилбергера, Люшера, Гамильтона) позволяет получить объективный психофизиологический портрет опиоидно-зависимого пациента, отражающий его реабилитационный потенциал.

2. Включение аудиовизуальной стимуляции в комплексную лечебную программу для пациентов с опиоидной зависимостью в условиях стационара, по данным клинического и формализованного патопсихологического исследования, усиливает антидепрессивный и анксиолитический эффект, индуцирует достоверно значимые позитивные изменения вегетативного статуса.

3. Применение технологии нейробиоуправления (альфа-стимулирующий тренинг), интегрированной в комплексную программу лечения опиоидно-зависимых больных, повышает антидепрессивный эффект медикаментозной терапии по данным клинического и патопсихологического исследования. Оценка уровня здоровья по Г. Л. Апанасенко и индекса напряжения по Р. М. Баевскому показала, что включение в терапию опиоидно-зависимых альфа-стимулирующего тренинга вызывает достоверные позитивные изменения вегетативного статуса.

4. Эффективность инструментальных методов аудиовизуальной стимуляции и биоуправления в комплексной терапии опиоидной зависимости повышается при их комбинированном применении.

5. Анализ субъективного опыта больных с Опиоидной зависимостью с помощью структурированного интервью показал, что дополнение медикаментозной терапии инструментальными методами БОС и ABC повышает субъективную удовлетворенность пациентов проводимым лечением в условиях стационирования. При этом быстрее формируется установка на сотрудничество с врачом и оптимистическая оценка результатов лечения.

Апробация диссертации Результаты исследования представлены в докладах:

• на региональной научно-практической конференции «Социальная адаптация и реабилитация, военно-патриотическое воспитание граждан».

• на межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией- 2004 г. г. Томск.

• на седьмой всероссийской научной конференции «Биоуправление в медицине и спорте» 25−26 мая 2005 г. Москва ИМББ СО РАМН, РГУФК, 2005.

• на региональной научно-практической конференции «Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи», г. Кемерово, 2005.

• на Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» г. Санкт-Петербург, 2005.

За разработку и успешное внедрение методики ABC был получен диплом на конкурсе «Сибирские Афины» в номинации «Здоровье, красота и гармония», 2000.

Объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, главы с собственными результатами, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Библиографический указатель включает в себя 158 источников, из них 109 русскоязычных и 49 иностранных. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Включение инструментальных методов биоуправления и аудиовизуальной стимуляции в комплексную терапию опиоидной зависимости вызывает достоверное повышение уровня здоровья, определяемого по методу Апанасенко. Максимальное значение прироста индекса оценки здоровья происходит при комбинированном применении инструментальных методов биоуправления и аудиовизуальной стимуляции.

2. Инструментальные методы биообратная связь и аудиовизуальная стимуляция индуцируют позитивные физиологические сдвиги у опиоиднозависимых, выявляющиеся с помощью метода «индекс напряжения по Баевскому». Максимальное снижение индекса напряжения происходит при комбинированном применении аудиовизуальной стимуляции и биообратной связи.

3. Специфические различия эффектов биологически обратной связи и аудиовизуальной стимуляции в терапии опиоидной зависимости определяют взаимодополнение и взаимопотенцирование этих инструментальных методов при комбинированном применении.

4. Дополнение комплексной программы лечения больных опиоидной зависимостью инструментальными методами биоуправления и аудиовизуальной стимуляции потенцирует терапевтическую эффективность, активизирует у больных личностные и эмоционально-мотивационные ресурсы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Статистические данные по опиоидной наркомании свидетельствуют о крайне неблагоприятной ситуации, сложившейся в России за последние десятилетия. (А.И.Мандель, 2000; Т. А. Кошкина, 2001). Осложнение социальных взаимосвязей, разрушение внутрисемейных отношений, длительное напряжение регуляторных систем организма, приводящее к истощению адаптационных резервов, нарушению физиологических ритмов и механизмов регуляции (А.В.Адамчук, 1998; А. М. Вейн, 1998), требуют мультидисциплинарного подхода к исследованию наркомании, диктуют необходимость разработки терапевтических подходов, затрагивающих все патогенетические звенья наркотической зависимости. В связи с этим наиболее адекватным способом изучения наркотической зависимости представляется биопсихосоциальная модель, позволяющая оценить, реабилитационный потенциал больного, включающий в себя физиологические, личностные ресурсы пациента, его адаптационные способности, особенности социальных взаимодействий.

Психическое здоровье личности связано с потребностью в самореализации, которая обусловлена достаточным уровнем психической энергии, пластичностью и гармоничностью психики. Для здоровой личности характерна устойчивая «Я-концепция», т. е. позитивная, адекватная, стабильная самооценка (Г.Л.Апанасенко с соавт., 2000). Личность больного наркотической зависимостью не отвечает этим требованиям. Ее характеризует сниженная фрустрационная устойчивость, уход от решения проблем, склонность к переносу ответственности за свою жизнь на других людей или даже судьбу, случай (А.Б.Скок, 2002), неадекватная самооценка. Низкая эффективность существующих в настоящее время лечебных и реабилитационных антинаркотических программ в значительной степени связана с отсутствием ясного понимания этиопатогенетического комплекса наркотической зависимости как на социально-психологическоом, так и на биохимическом и физиологическом уровнях, тяжестью наблюдающихся при отказе от наркотика эмоционально-волевых расстройств, а также затруднениями в идентификации наркотических срывов. Широко используемые медикаментозные подходы при коррекции абстинентных и псевдоабстинентных состояний в значительной степени способны редуцировать аффективные расстройства, однако, снижают волевые качества пациентов, формируют новый вариант зависимости — лекарственную. Уверенность пациентов, что наркотический срыв может быть легко купирован медикаментозно, провоцирует учащение наркотических срывов. Личностные ресурсы больных при таких вариантах лечения остаются незадействованными, волевые установки не формируются. В то же время психотерапевтическое лечение часто недоступно из-за высоких требований, предъявляемых к профессиональным качествам психотерапевта, работающего с наркоманом. Следует отметить, что ряд исследований, связанных с изучением нейрофизиологических и нейрохимических механизмов наркотической зависимости выглядят весьма обнадеживающими (М.И.Кузин, 1984; М. Б. Штарк с соавт., 1986; И. А. Круминя, 1988; В. М. Боголюбов с соавт. Л995- М. П. Ломарев, 1995 Т. М. Воробьева, 2004; Судаков К. В. с соавт., 2004). Некоторые разработки послужили базой для развития инструментальных немедикаментозных подходов, воздействующих на патогенетические механизмы аддикций. Несмотря на то, что история использования в психиатрии инструментальных подходов насчитывает многие десятилетия, потенциальные возможности этих методов в наркологической практике изучены мало. В частности, не нашел достойного применения в наркологии метод электросна, оказывающий мощное позитивное воздействие на соматовегетативные функции, эмоциональный статус, способный существенно улучшить состояние пациентов после отказа от наркотика. (В.Г.Тринус, 1995). Не реализованы возможности и светотерапии при лечении зависимых состояний. Основные терапевтические эффекты данного метода (антидепрессивный, анксиолитический, анестетический, вегетостабилизирующий) (А.П.Чуприков и И. А. Марценковский, 1993) могли бы оказаться полезными при лечении опиоидной наркомании, при которой депрессивный, тревожный, алгический синдромы, нарушение вегетативного баланса являются стержнеобразующими в клинической картине.

В настоящее время особую популярность приобрели и получили развитие такие лечебные технологии как биоуправление, основанное на принципе биологической обратной связи (БОС) и аудиовизуальная стимуляция (ABC). Если метод альфа-стимулирующего тренинга уже продемонстрировал свою эффективность при лечении наркотической зависимости, что было отражено во многих публикациях и нескольких диссертационных исследованиях (Н.А.Бохан с соавт., 1999; E.G.Peniston, 1999; А. Б. Скок с соавт., 2002), то аудиовизуальная стимуляция, как метод чрезвычайно интересный и показавший свою терапевтическую значимость при терапии болевых синдромов (С.С.Павленко с соавт., 1996), депрессий (Н.А.Корнетов с соавт., 1997), восстановлении оперативных функций интеллекта у подростков, в наркологической практике еще не нашла достойного места и требует пристального изучения именно в этом контексте.

Актуальность данного исследования продиктована необходимостью оказать помощь больным наркотической зависимостью, воздействуя на внутриличностные психологические и нейрофизиологические механизмы, играющие важную роль в развитии и поддержании наркомании. Целью настоящего исследования была оценка уровня здоровья и психоэмоционального состояния больных с наркотической зависимостью на стадии абстинентного синдрома и по окончанию лечения в группах с использованием и без использования инструментальных методов лечения. Для этого решались следующие задачи:

1. Определить динамику состояния здоровья и психоэмоционального статуса у стационарных пациентов с опиоидной зависимостью на этапе абстиненции физиологическими методами Р. М. Апанасенко, Г. Л. Баевского, патопсихологическими тестами Спилбергера, Люшера, Гамильтона.

•912. Исследовать вклад аудиовизуальной стимуляции в комплексную терапию опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе по клиническим, патопсихологическим и физиологическим параметрам.

3. Изучить вклад альфа-стимулирующего нейробиоуправления в комплексную терапию опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе по клиническим, патопсихологическим и физиологическим параметрам.

4. Изучить эффекты комбинированного применения аудиовизуальной стимуляции и биообратной связи при лечении опиоидной зависимости в условиях стационара на абстинентном этапе. С помощью клинических, патопсихологических и физиологических параметров провести сравнительный анализ эффективности комбинированного и изолированного применения инструментальных методов.

5. Изучить изменения субъективного восприятия пациентами своего лечения под влиянием включения в комплексную наркологическую терапию инструментальных методов.

В качестве инструментальных методов использовались технологии биоуправления (БОС-биологическая обратная связь) и аудиовизуальная стимуляция (ABC). Для изучения эффективности методов использовался биопсихосоциальный подход, разработанный Г. Л. Апанасенко и Л. А. Поповой (2000), позволяющий рассматривать социальный, психологический и физиологический аспекты здоровья в их интегративной взаимосвязи. Необходимость такого мультидисциплинарного подхода была продиктована тем, что таким образом создавались условия для активизации реабилитационного потенциала наших клиентов.

Были выделены 4 группы больных в зависимости от ведущей терапевтической модальности. Первая группа или группа с традиционным лечением, состояла из больных, получавших только медикаментозное и психокоррекционное лечение. Вторая группа включила в себя больных, участвовавших в программе биоуправления (БОС). Третью группу составили больные, получившие помимо основной терапии, лечение по методу аудиовизуальной стимуляции. Четвертая комбинированная группа. Больные получали комбинированное инструментальное терапевтическое лечение. Во всех терапевтических группах наблюдался отсев больных, связанный как с активным неприятием метода, так и с объективными причинами.

Анализ полученных данных позволил показать ряд особенностей, характеризующих клиническую эффективность изучаемых методов.

В группе больных, получавших лишь традиционное лечение, по окончанию терапевтического курса в результате проведенного лечения отмечалась позитивная динамика показателей психологического тестирования: достоверного снижения достигли показатели депрессии по Гамильтону и уровня тревожности по цветовому тесту Люшера. Уровень ситуативной и личностной тревоги по тесту Спилбергера — Ханина снизился, однако снижение не достигло статистической значимости. При оценке уровня здоровья по Апанасенко, выявлено, что оценка здоровья после лечения достоверно возросла. Снижение уровня напряженности по Баевскому после проведенного лечения в этой группе также достигало статистической значимости. Таким образом, проведенное лечение у большинства больных группы традиционного лечения улучшило психоэмоциональный статус и достоверно улучшило физиологическое состояние.

В группе больных, получавших помимо традиционной терапии и курс аудиовизуальной стимуляции, отмечалось достоверное повышение уровня здоровья, статистически значимое снижение индекса напряжения. Анализ данных психологического тестирования показал достоверное снижение уровня депрессии, а также, ситуативной и личностной тревожности после окончания терапии. Пациенты данной группы отмечали, что они значительно легче, чем раньше, переносят псевдоабстинентные явления, все они сообщали, что метод ABC обладает обезболивающим эффектом. Уже на начальных этапах лечения изменялось поведение пациентов. Они становились более активны, коммуникабельны, даже несколько эйфоричны. Таким образом, проведение лечебного курса, интегрированного с ABC-терапией, позволило добиться не только улучшения психоэмоционального фона больных, но и повысить их функциональные, адаптационные ресурсы, что имеет немаловажное значение для последующего, требующего значительных энергетических затрат жизненного этапа, исключающего прием наркотиков. Следует отметить, что наркотики для наркомана являюся деструктивным способом адаптации во внешнем мире. Следовательно, в результате лечения был достигнут компенсаторный конструктивный вариант адаптации. Демонстрация пациентам данных физиологического обследования повышала их уверенность в собственных силах, формировала более высокий уровень самооценки.

Полученные в результате исследования данные позволили сделать вывод как о достоинствах, так и о недостатках метода АВС-терапии. Метод является пассивным, т. е пациент является лишь объектом терапевтического воздействия. Быстрота и легкость достижения лечебного эффекта, отсутствие необходимости в совершении волевых усилий, «внутрипсихической работы» требуют дополнительной и серьезной^ психотерапевтической работы, направленной на задействование личностных ресурсов.

Анализ данных психологического исследования в группе больных, прошедших курс альфа-стимулирующего тренинга, показал, что в этой группе достоверно снизился уровень депрессии, оцениваемой по опроснику Гамильтона. Клинически это проявлялось в изменении психоэмоционального фона пациентов этой группы. Особенно ярко это проявлялось к концу курса БОС-терапии. Обращали на себя внимание позитивные изменения во внешнем виде больных: они стремились выглядеть аккуратными, подтянутыми, мимика, выражение глаз становились более живыми. Усиливалась коммуникабельность, заинтересованность происходящим вокруг. При просьбе составить жизненные планы на 3 года большинство из них (60%) справилось с этой задачей. При этом большинство этих планов носило реальный, конструктивный характер, соответствующий способностям и возможностям пациентов. При просьбе врача сравнить свое состояние до и после курса БОС-тренинга пациенты, как правило, сообщали, о возникшем чувстве «собранности», «внутреннего стержня», удовлетворения собой, о появлении потенциальных возможностей для завершения волевого усилия, реализации планов.

Позитивная динамика физиологических показателей в. результате проведенного лечения проявилась в виде достоверного повышения уровня здоровья и статистически значимого снижения индекса напряжения, что свидетельствует о повышении адаптационных возможностей пациентов данной группы.

Таким образом, в ходе исследования удалось выявить как достоинства, так и недостатки биоуправления, интегрированного в лечебную программу.

К несомненным достоинствам метода следует отнести его уникальную' способность индуцировать развитие таких личностных качеств как интернальность, независимость, низкий уровень которых ведет к развитию аддиктивных расстройств. Биоуправление через механизм обратной связи представляет больному и врачу объективную информацию о состоянии пациента, тем самым, повышая уровень мотивации к лечению.

Вместе с тем, овладение технологией биоуправления требует от пациентов достаточно высокого интеллектуального уровня, развитости воображения, способности организовать свое внутрипсихическое пространство. При отсутствии этих способностей для освоения метода требуется длительный период времени. Учитывая временную ограниченность пребывания больных в стационаре, далеко не всегда удается выработать у больных эти качества, особенно при выраженном депрессивном фоне. В связи с этим метод АВС-терапии может служить механизмом, облегчающим через модуляцию уровня эндорфинов, освоение метода БОС.

Комбинированное использование 2-х инструментальных подходов позволило потенцировать терапевтический эффект за счет взаимодополняющих. терапевтических эффектов. Метод ABC облегчал освоение метода биоуправления, позволял сократить период адаптации к технологии БОС. В свою очередь, БОС-тренинг нивелировал негативные эффекты АВС-терапии (пассивность пациента, незадействованность волевых качеств). В целом комбинация этих терапевтических подходов способствовала оптимизации пациентов, усиливала мотивацию к лечению, создавала более осмысленную и трезвую установку на отказ от приема наркотиков в дальнейшем.

Максимальное снижение уровня депрессии отмечалось в группе больных, прошедших БОС-тренинг и комбинированное лечение. Индекс напряжения максимально снизился в группе комбинированного лечения. Значимое снижение показателя индекса напряжения в первой и второй ортостатической пробе отмечалось в группе комбинированного лечения (АВС+БОС). Менее значимое, однако, достоверное, снижение индекса напряжения наблюдалось в группе БОС-тренинга. Еще менее значимое, но достоверное снижение индекса напряжения отмечалось в группе ABC. Самые незначительные изменения при сохранении достоверности различий произошли в группе больных, получивших лишь традиционное лечение. Таким образом, метод инструментального комбинированного воздействия индуцирует более выраженные достоверные позитивные изменения вегетативного статуса больных опиинной наркоманией.

Сравнительный анализ терапевтической эффективности 4-х групп сравнения позволил показать более выраженные как психологические, так и физиологические позитивные сдвиги в группе больных, прошедших комбинированное лечение (БОС+АВС-терапия) Таким образом, полученные в ходе исследования данные показали, что оценка здоровья с помощью биопсихосоциальной модели является конструктивным подходом для получения степени адаптированности и уровня реабилитационного потенциала больных с наркотической зависимостью. С помощью предложенного интегративного подхода было показано, что оптимальной программой помощи таким больным является биоповеденческая программа, включающая в себя наравне с традиционными медикаментозными и психотерапевтическими подходами комбинированный инструментальный метод (комбинация курса нейробиоуправления и аудиовизуальной стимуляции). Использование в комплексной программе лечения больных с наркотической зависимостью инструментальных методов (аудиовизуальная стимуляция и нейробиоуправление) потенцирует терапевтический эффект, реализуемый в 2-х направлениях: нейрофизиологическом, заключающемся в модулировании альфа-состояния, снижении доминирующей при синдроме отмены высокочастотной и низкоамплитудной активности в ЭЭГ, устанавливлении нейродинамического баланса центральных структур. Поведенческий аспект, присущий преимущественно методу нейробиоуправления, заключается в повышении уровня самоэффективности, интернализации локус-контроля, мобилизации личностных ресурсов, формировании новой «Я» -концепции.