Патогенетическое обоснование применения Неоселена у детей с сахарным диабетом

Актуальность проблемы. Сахарный диабет 1 типа считается одной из важнейших медико-социальных проблем современности. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости детей [112, 123]. В России ежегодно регистрируется от 4 до 10 новых случаев на 100 ООО детского населения, встречаемость данного недуга неуклонно увеличивается в среднем на 5% [11, 26, 83, 116]. В Дании за 20 лет частота возникновения СД 1 типа возросла на 20 — 25%, эта же тенденция обнаружена и в Японии. Однако данный показатель остаётся на уровне 20% от европейских стран и 7% от Скандинавии, где регистрируется наибольшее число больных — 40 на 100 000 у лиц до 14 лет. Наименьшая величина (0,51 / 100 000) фиксируется в Китае [135, 136, 156]. Среди детей Сибирского региона распространённость страдания в 1996 году составила 56 / 100 000 [137].

Особая значимость проблемы СД 1 типа определятся ранней инвалиди-зацией молодых пациентов и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжёлых хронических осложнений. По данным Э. П. Касаткиной и др., более чем 80% детей и подростков с СД 1 типа имеют специфические микрососудистые поражения глаз (47%), почек (33%), нервной системы (55%)[61, 107, 126, 146, 224]. Основными факторами риска их развития и прогрессирования являются неудовлетворительная компенсация недуга, общая и допубертатная длительность заболевания, пубертатный период. При анализе регистров СД по России выявляется максимальный подъём заболеваемости в преи пубертатный периоды, что, вероятно, связано с повышением секреции контринсулярных гормонов [137].

В соответствии с современными данными в патогенезе СД помимо гипергликемии участвуют другие группы факторов (дислипидемия, накопление продуктов ПОЛ и др.) [92, 119, 140, 152]. Основная роль в возникновении сосудистых осложнений диабета принадлежит неферментативному гликозили-рованию и окислительному стрессу, вызванному нарушениями в метаболизме глицидов. Указанные повреждения вызывают процессы пероксидации липидов, изменяют качественные характеристики липопротеидов с их накоплением в пенистых клетках. Избыточный генез компонентов продуктов ПОЛ оказывает цитотоксический эффект, что связано с увеличением вклада перекисей липидов в ЛПНП и ЛПОНП. Модифицированные комплексы провоцируют повреждения эндотелиоцитов, способствуя развитию микроангиопатий [16, 155, 158, 169]. Диеновые конъюгаты, являющиеся первичными продуктами ПОЛ, активно воздействуют на конформационное строение не только липопротеидов, но и других белков, ферментов, нуклеиновых кислот [12, 18, 22].

В организме интенсивность ПОЛ и активность системы антиоксидант-ной защиты находятся в постоянном равновесии, которое у больных СД нарушено. Причём первое звено превышает способность комплекса специфических веществ гасить избыточное количество свободных радикалов. Это обстоятельство диктует настоятельную необходимость применения антиокси-дантной терапии в комплексном лечении СД [24, 33]. Кроме антипероксид-ной активности, которой обладают препараты селена, они снижают уровень глюкозы, липидов крови, подавляют генез нейтральных жиров в печени при синхронной стимуляции катаболизма энергосубстратов [9]. Данный биотик угнетает СРО и способствует синтезу антиоксидантов белковой и липидной природы.

СД является тяжёлым бременем для здравоохранения всех стран. Причём отмечается постоянное увеличение расходов на его терапию [83, 136, 146]. СД 1 типа остаётся неизлечимой патологией, и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая необходима пожизненно, что, естественно, создаёт определённые трудности как для пациента, так и для врача в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека [35, 126, 185].

Современная коррекция СД включает в себя несколько компонентов: диету, применение лекарственных средств, дозированную физическую нагрузку, обучение больного и самоконтроль, профилактику и терапию поздних осложнений [27, 135]. Но используемые методы не позволяют излечивать пациентов и предотвращать тяжёлые хронические осложнения [11, 26].

Два фактора: эндемичность Читинской области по дефициту Se и важность провоцирующей роли ПОЛ в патогенезе СД 1 типа — делают актуальным вопрос использования препаратов микроэлемента в коррекции данного патологического состояния.

Пристальное изучение патофизиологических особенностей течения сахарного диабета в Забайкалье с учётом биогеохимической обстановки позволит определить адекватный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Цель работы: дать патогенетическое обоснование применению препаратов селена у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Для достижения намеченной цели перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Установить зависимость степени нарушений в показателях липид-ного и углеводного обменов, системы «ПОЛ — антиоксиданты» и селен — глутатионовом статусе при сахарном диабете 1 типа от возраста детей и длительности заболевания.

2. Раскрыть закономерности изменений изучаемых параметров в зависимости от вида развившихся осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа.

3. Сравнить влияние на клинико — биохимические показатели у обследуемых пациентов стандартной терапии сахарного диабета и её сочетания с препаратом селена (Неоселен).

4. Разработать патогенетически обоснованный дифференцированный подход к использованию Неоселена в комплексной терапии сахарного диабета у детей.

Научная новизна. Впервые установлены количественные вариации в окислительно-восстановительной системе глутатиона у пациентов с СД. Введён коэффициент, характеризующий вклад восстановленной фракции глутатиона в его общее содержаниеколебания этого критерия позволяют оценивать эффективность антиоксидантной коррекции. Впервые при различных осложнениях СД 1 типа проведена сравнительная характеристика биохимических критериев углеводного (среднесуточной гликемии, глико-зилированного гемоглобина), липидного (нейтральных жиров, общего холестерина и их фракций в транспортных белках) обменов, ПОЛ — АОЗ (первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, общего и восстановленного глутатиона), Se крови. Приоритетным является использование Неоселена для лечения детей с СД, и доказана его высокая эффективность. Полученные результаты свидетельствуют о том, что гипергликемия, увеличение содержания гликозилированного гемоглобина, ТАГ, общего холестерина, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, снижение величин ЛПВП, рост уровня МДА, угнетение АОЗ, гипоселенемия характерны для больных СД 1 типа независимо от их возраста, продолжительности заболевания.

Практическая значимость. Для оценки тяжести заболевания предлагается использовать коэффициент, отражающий баланс системы общего и восстановленного глутатиона. Тенденция к его увеличению свидетельствует о нарушении использования восстановленного глутатиона в качестве антиоксиданта. Исходя из того, что Забайкалье является селено-дефицитным регионом, для характеристики состояния АОЗ у детей с СД рекомендуется определять уровень селена в крови. При его значениях ниже 80 мкг/л возникает настоятельная потребность в назначении препаратов селена. С этой целью больным предлагается дополнительно, наряду с инсулинотерапией вводить Неоселен в дозе 100 мкг ежедневно в течение 4-х недель. Критериями эффективности коррекции будут являться рост показателей АОЗ и нормализация уровня селена в крови.

Результаты работы рекомендованы и внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии ЧГМА, используются в практике врачей — педиатров, врачей — эндокринологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимые нарушения в углеводном, липидном метаболизме и селено-глутатионовом статусе отмечаются при первых проявлениях сахарного диабета 1 типа, степень выраженности данных сдвигов зависит от формы возникающих поздних хронических осложнений: наиболее существенные изменения в обмене глицидов присущи ангиоретинопатии, в балансе липо-протеидов различной плотности — тяжёлому течению болезнив окислительно — восстановительной системе глутатиона — повреждениям сосудов почек.

2. Использование Неоселена в комплексной терапии сахарного диабета 1 типа приводит к улучшению клинико — биохимических параметров (уменьшению гиперхолестеринемии, особенно, в ЛПНП, снижению степени дисбаланса в окислительно — восстановительной системе глутатиона, нормализации уровня селена крови) по сравнению с таковыми при использовании стандартной схемы лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр патологической физиологии, биохимии, пропедевтики детских болезней, госпитальной педиатриина научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004) — на международном симпозиуме «Экологическая культура современного общества» (Чита, 2004) — на научно — практической конференции, посвященной 10-летию образования кафедры физиотерапии, ЛФК и традиционных методов лечения ЧГМА (Чита, 2004) — на 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных (Курск, 2004) — на научно — практической конференции «Народы Забайкалья: межкультурный диалог» (Чита, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 137 отечественных и 97 иностранных источниковизложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками, имеет приложение на 46 страницах.

выводы.

1. У детей с впервые выявленным сахарным диабетом наблюдаются выраженные изменения показателей углеводного (гипергликемии, гликозилированного гемоглобина) и липидного обменов, протекающие на фоне значительной гипоселенемии и дисбаланса в системе глутатиона (снижение уровня окисленной формы и рост — восстановленной).

2. Возраст детей и длительность заболевания сахарного диабета 1 типа не влияют на степень выраженности гипоселенемии, гипергликемии, гипер-триацилглицеролемии, гиперхолестеринемии, увеличения значений гликозилированного гемоглобина, индекса атерогенности, ТБК-активных продуктов, дисбаланса в системах транспорта липидов, окисленного и восстановленного глутатионов.

3. Специфика биохимических сдвигов при сахарном диабете 1 типа у детей зависит от вида осложнений: а) при нейропатии отмечается накопление в крови ТБК-активных продуктов, дефицит общего глутатиона, повышение холестерина в ЛПНП и их уменьшением в ЛПВП. б) при ангиоретинопатии — выраженная гипергликемия, повышение количества HbAlc, гиперхолестеринемия, гипоселенемия с одновременным накоплением восстановленного глутатиона. в) при сочетании осложнений регистрируются наиболее значительное увеличение гликозилированного гемоглобина, холестерина различных ли-попротеидов, дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты» и дефицит селена.

4. Стандартная терапия уменьшает тяжесть и частоту клинических симптомов, а также приводит у большинства больных к снижению уровня гипергликемии, доли гликозилированного гемоглобина на фоне сохраняющихся гипертриацилглицеролемии, высоких значений холестерина и нарушения соотношений последнего во фракциях липопротеидов. 5. Включение в комплексную терапию селенсодержащего препарата способствует улучшению клинико — биохимических параметров у детей с сахарным диабетом 1 типа по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У детей с сахарным диабетом 1 типа необходимо использование Неоселена в дозе 100 мкг ежедневно в течение 4-х недель, если концентрация on I I, л. глут.восст. селена в крови менее 80 мкг/л и/или значения коэффициента —— преглут. общий вышают 20%.