Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией

Актуальность проблемы.

Ранняя диагностика и выбор рациональных методов лечения детей с осложненными гнойно-деструктивными формами острой пневмонии остаются актуальными проблемам детской хирургии и интенсивной терапии в связи с широкой распространенностью заболевания, многообразием клинико-рентгенологических проявлений, тяжелым течением процесса и сохраняющейся летальностью. Несмотря на снижение летальности от пневмонии за последние 50 лет, а 97% в США и Европе она встречается с частотой от 34 до 40 случаев на 1000 детей, а в России 15−20 на 1000 детей [43]. Смертность от пневмонии у детей по данным МЗ РФ в 2001 году составила 116+3 на 100 000 [100]. Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о разночтении при решении вопросов о выборе тактики лечения детей с осложненными формами острой пневмонии.

28,30,43.46,84.91,114,123.161], что ведет с одной стороны к неоправданному консерватизму, а с другой стороны к чрезмерной хирургической агрессии. Подобное положение можно объяснить как патоморфозом клиники острых гнойных заболеваний легких впервые убедительно декларированных еще М. Р. Рокицким [80] (уменьшение числа локальных — плевральных и внутрилегочных осложнений при сохраняющейся тяжести течения заболевания и более частом участии в заболевании грамотрицательной микрофлоры), так и отсутствием четких объективных критериев диагностики участков деструкции легочной ткани на фоне массивного воспалительного инфильтративного процесса. В тоже время по данным Р. У. Гиниатуллина на аутопсиях детей, умерших от острой пневмонии более чем в 50% случаев в легочной ткани 5 были выявлены деструктивные полости не диагностированные рентгенологически [26,27]. Внедрение в клиническую практику видеторакоскопических методов диагностики и лечения убедительно подтвердило эту концепцию [21,22]. Поэтому одним из основных факторов повышения эффективности эффективности лечения таких больных является своевременная диагностика трансформации воспалительно-инфильтративных изменений ткани легкого в деструктивные. Особую актуальность эта проблема приобретает у детей раннего возраста, требующих искусственной респираторной поддержки.

Однако, до настоящего времени, вопросы прогнозирования таких осложнений при тяжелом течении острой пневмонии на основе системного клинико-функционального подхода в педиатрической практике решены недостаточно. В условиях детской хирургической клиники не определен также рациональный комплекс прогностически информативных показателей у детей находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу тяжелой пневмонии. Отсутствуют научно обоснованные критерии распределения таких больных по степени выраженности и характеру течения деструктивного процесса на основании объективной квалиметрической оценки. И наконец не смотря на довольное значительное число публикаций по роли характера стартовой антибактериальной терапии в последующем течении острой пневмонии и значимости иммуноориентированной антибактериальной химиотерапии исследования, затрагивающие эти вопросы у детей раннего возраста крайне немногочисленны.

Необходимость решения этих вопросов и определяет актуальность предпринятой работы.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения детей раннего возраста с острой пневмонией на основе б. прогнозирования развития деструкции легочной ткани и ее профилактики путем оптимизации тактики респираторной поддержки и антибактериальной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить значимость изменений уровня маркеров свободно-радикального окисления сыворотки крови в оценке прогноза течения тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста.

2. Разработать формализованную систему оценки прогноза течения острой пневмонии у детей раннего возраста, основанную на клинико-лабораторных показателях.

3. Установить информационную ценность «индекса деструкции» у детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией.

4. Определить приоритетные пути оптимизации тактикиантибактериальной терапии и искусственной респираторной поддержки у детей раннего возраста, входящих в группу риска по развитию деструктивной пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработан способ прогнозирования исходов течения внебольничной пневмонии у детей раннего возраста на основе вычисления «коэффициента выживаемости».

Определено критическое пороговое значение уровня «индекса деструкции» позволяющее прогнозировать появление риска развития деструктивной пневмонии у детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией.

Выявлено, что для детей раннего возраста группы риска по развитию деструкции легочной ткани в динамике течения 7 заболевания характерно возрастание как антиокислительного потенциала сыворотки крови, так и продуктов перекисного окисления липидов.

Показано отсутствие значимой клинической эффективности иммуноориентированной антибактериальной терапии при деструктивной пневмонии у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложен способ прогнозирования исходов лечения тяжелой пневмонии у детей раннего возраста.

Разработана тактика искусственной респираторной поддержки при ассиметричном поражении легких у детей раннего возраста с тяжелой пневмонией.

Проведен фармакоэкономический анализ типа «стоимость-эффективность» стартовой эмпирической антибактериальной терапии при неосложненном течении тяжелой внебольничной пневмонии.

Показана эффективность деэскалационной стартовой антибактериальной терапии при осложненном течении тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные и апробированные методы диагностики и лечения детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией внедрены в клиническую практику больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения курсантов на кафедрах педиатрии и детской хирургии и скорой помощи и 8 медицины катастроф с курсом термической травмы института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции.

Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии" (Уфа, 2003), Всероссийском конференции «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах» (Пермь, 2004), Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы исследования изложены на 117 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 111 отечественных и 116 иностранных источников.

выводы.

1. Раннее выделение группы риска по развитию деструктивной пневмонии у детей раннего возраста на основе вычисления «коэффициента выживаемости» и «индекса деструкции» с последующей периориентацией тактики антибактериальной терапии и респираторной поддержки способствовали снижению летальности от тяжелой внебольничной пневмонией у данного контингента детей с 4,3% доЗ, 8%, при одновременном сокращению доли пациентов с легочно-плевральными осложнениями с 16,7% до 8,9% и уменьшению сроков купирования респираторной дисфункции с 4,5+0,4 до 1,6+0,2 суток.

2. Дисбаланс в системе перекисное окисление липидов-антиокислительная активность, проявляющийся в возрастании в динамике течения заболевания как антиокислительного потенциала сыворотки крови, так и продуктов свободно-радикального окисления является фактором риска развития деструкции легочной ткани у детей раннего возраста с острой пневмонией.

3. Объективная оценка тяжести состояния, прогнозирование исхода заболевания и решении вопросов тактики интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста может осуществляться на основе вычисления коэффициента выживаемости (Н).

4. К группе повышенного риска по развитию деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией относятся пациенты с уровнем «индекса деструкции» 18 баллов и выше.

5. Придание антибактериальной терапии у детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией иммуноориентированного характера не улучшает результатов лечения, повышению выживаемости при осложненном течении острой пневмонии у детей раннего возраста способствует деэскалационный режим антибактериальной терапии.

6. Ранний (в течение первых 12 часов выявления респираторной дисфункции) перевод детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией на искусственную вентиляцию легких, вне зависимости от режимов ее проведения, существенно увеличивает уровень выживаемости при достоверном сокращении длительности лечения в стационаре и сроков купирования респираторной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью прогнозирования развития легочно-плевральных осложнений у детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется определять «индекс деструкции» и коэффициент выживаемости.

2. К группе повышенного риска по развитию деструкции легких у детей раннего возраста с внебольничной пневмонией относятся пациенты с уровнем «индекса деструкции» 18 баллов и выше и коэффициентом выживаемости менее 1,840.

3. Препаратом выбора для стартовой эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пнемонии неосложненного течения является амоксициллина/клавуланат.

4. При тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста, осложненной респираторной дисфункцией показана деэскалационная стартовая антибактериальной терапии с использованием и мипенем/циластатина.

5. При выявлении детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией респираторной дисфункции (p02/Fi02 <300 или Sa02<90% при Fi02>0,5) необходим ранний (в течение первых 12 часов с момента выявления) перевод на искусственную респираторную поддержку в современных режимах с увлажнением и согревание подаваемой воздушно кислородной смеси не ниже 34 °C и поддержанием уровеня Sa02 не ниже 90%, при этом в первые двое суток искусственной вентиляции легких количество жидкости вводимой парентерально не должен превышать 50% от долженствующего объема.