Перекисное окисление липидов и гемостазиологические сдвиги при операциях на матке

Актуальность исследований. Опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у всех оперированных больных [А.А. Колесов, 1987; B.C. Ярочкин, 2004; E.JI. Грякалова, 2005 а]. В частности, в гинекологической практике венозные тромбозы могут развиться при неадекватном назначении гормональной терапии, при опухолях, септических осложнениях, а также в послеоперационном периоде [Д.П. Павловский, Е. Т. Михайленко, 1984; М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1986; JI.A. Марченко, 1987; Т. Д. Арсаева, 2004; А. И. Бродер, 2004; Э. Н. Согрин, 2005; Helmrich е.а., 1987; Grando, Koutts, 1983; Heindegger е.а., 1991; Hoffmann, 1992; Lidegaard, 1995].

Показано, что к развитию тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после гинекологических операций приводит выброс в кровоток устойчивого к разведению тканевого фактора, а также соединений, подобных плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторов плазменных факторов, а также соединений, вызывающих агрегацию тромбоцитов [Г.Ф. Вдо-вина, В. П. Скипетров, 1988; В. П. Скипетров и др., 1999].

Ткани матки, особенно во время беременности, — богатый источник факторов свертывания. Механические и физические воздействия на ткань матки вызывают их усиленное поступление в кровоток, и это ведет к изменениям гемокоагуляции [В.П. Скипетров, Б. И. Кузник, 1973; В. П. Скипетров и др., 1999; Л. Д. Зубаирова и др., 2005 а, бBichevsky е.а., 2004]. Наиболее тяжелые и опасные осложнения при операциях на матке — кровотечения, а после операций — тромбозы и эмболии, вызываемые изменениями коагуляционных свойств крови [Clarke-Pearson е. а., 1984]. Так, при гинекологических операциях тром-боэмболические осложнения достигают 18−22% [Б.И. Кузник и др., 1983; А. С. Загребин, 1985; Brehm, Philipp, 1980; Rath е. а., 1983; Kakkar, 1985; Clarke-Pearson е. а., 1987] и приводят к летальному исходу чаще, чем в общехирургической практике [И. Теодореску — Экзарку, 1972].

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. Многие авторы [В.П. Балуда, М. В. Балуда, 1999; JI.A. Озолиня, 2000; J1.B. Адамян и др., 2001; З. С. Хаджаева, С. А. Мартынов, 2001; Е. В. Грякалова, 2005 бВег-gqvvist е. а., 1992; Haas, Flosbach, 1993; Drummond е. а., 1994; Warkentin е. а., 1995] используют в этих целях прямые антикоагулянты, такие как нефрак-ционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним. Другие применяют дезагреганты (например, курантил, трен-тал) [В.Г. Бреусенко и др., 2000; З. С. Хаджаева, С. А. Мартынов, 2001], препараты, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами (бемитил, пирацетам) [С.С. Стебунов и др., 2000], сульфатированные полисахариды, родственные гепаринам по структуре [И.С. Явелов, 2001].

Ряд исследователей уже указывали на тесную связь между изменением интенсивности процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и системой гемостаза [С.Л. Галян 1993; В. А. Полякова, 1994; В. Г. Соловьев, 1997; И. В. Ральченко, 1998; И. А. Мухачева и др., 1999; А. Ш. Бышевский, 1999; 2003, 2004]. В литературе имеются данные, указывающие на связь гипертромбине-мии — непосредственной причины ДВС независимо от его инициатора [З.С. Баркаган, 1998] - с гипероксидацией [В.И Кулаков и др., 1995; Iioka, 1994]. Имеются указания на инициирующую роль активации перекисного окисления липидов в образовании тромбина, на наличие связи между тромбиноге-незом и свободнорадикальными процессами [С.Н. Ельдецова, 1990; А. Ш. Бышевский, С. Л. Галян, 1993; А. Ш. Бышевский и др., 2004, 2005] .

От интенсивности ПОЛ существенно зависит коагуляционный потенциал крови [В.П. Мищенко, 1981; С. Н. Ельдецова, 1990; Р. Г. Алборов, 2003, 2004, А. Ш. Бышевский и др., 2005]. Это связано с высоким содержанием в мембранах фосфолипидов, являющихся составными элементами тканевого тромбопластина (тканевого фактора), легко подвергающихся аутоокислению. Активация свободнорадикального окисления ускоряет синтез индукторов агрегации — эндоперекисей, тромбоксана Аг, ограничивает синтез простациклипа [В.П. Мищенко, 1981, 1989; А. А. Вакулин, 1998; И. В. Ральченко, 1998; JI.C. Лошкарева, 1999], и это сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагуле-мии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А. Ш. Бышевский и др., 1996, 2004; И. А. Дементьева, 1998].

Экспериментально показано, что антиоксиданты, ограничивая гипероксидацию через торможение свободнорадикальных процессов, благоприятно влияют на течение ДВС крови, уменьшая его интенсивность и ускоряя нормализацию гемокоагуляционных сдвигов [В.Г. Соловьев, 1991]. Эти данные подтверждены в практике. Так, комплекс витаминов-антиоксидантов, каждый из которых порознь не влияет в условиях физиологической нормы на ге-мокоагуляцию, ограничивает гемокоагуляционные сдвиги при воздействиях, вызывающих гипсртромбинемию. В частности, препарат «Компливит», включающий в1ггамины-антиоксидшггы, ослабляет гемокоагулящюниые сдвиги, вызываемые прооксидантом [A.M. Мкртумян, 1994], комбинация витаминов А, Е, С, Р, РР и их содержащий препарат селмевит уменьшает частоту тромбогеморраги-ческих осложнений при транспузырной аденомэктомии простаты, сопровождающейся интенсивным тромбиногенезом и развитием ДВС крови [В.М. Шафер, 1989; Э. Н. Согрин, 2005]. То же показано экспериментально при провокации тромбиногенеза разными приемами [С.А. Ральченко, 1992]. Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989; Э. Н. Согрин, 2005], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А. А. Вакулин, 1998], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999, Р. Г. Алборов, 2004]. Эффективность витаминов-антиоксидантов, как средств неспецифической профилактики тромбогемор-рагических осложнений, подтвердилась клиническими наблюдениями за беременными с гестозом, в послеродовом периоде [И.Ю. Цирук, 1998; А. В. Соловьева 1999; Е. А. Винокурова 1999], при надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, при миоме матки [В.А Полякова, 1994; Т. П. Шевлюкова,.

1995, 1999, 2000], при кесаревом сечении [A.IO. Рудзевич, 2000], после медицинского аборта [И.А. Карпова, 2003].

Защитный эффект витаминов-антиоксидантов реализуется за счет снижения агрегационной активности тромбоцитов, тромбопластической активности эритроцитов и ограничения степени деструкции эндотелия сосудов [В.Г. Соловьев, C. J1. Галян, 1996], сопровождающего угнетение свободнора-дикальных процессов в этих клетках. Это снижает опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В. Н. Кожевников, 1986; А. Ш. Бышевский и др., 1995, 1999; 2003, 2004; С. Л. Галян, 1993; В. Г. Соловьев, 1991, 1997; A.M. Мкртумян, 1994; Т. П. Шевлюкова, 2000].

Данные о перспективности применения антиоксидантов в профилакшке тромбогеморрагических осложнений, вызываемых воздействиями, которые инициируют пшертромбинемию, сведения о связи тромбогеморрагий при акушерско-гине-кологической патологии с гемокоагуляционными сдвигами, обусловленными тром-бинемией, отсутствие противопоказаний к применению витаминов-антиоксидантов, их доступность и возможность применения в амбулаторных условиях побудили нас изучить корригирующее воздействие этих витаминов на гемокоагуляцию при операциях па матке.

Выбор антиоксиданта обусловлен его составом — он включает «ловушки» активных радикалов (витамины A, Bi, В2, Вб, В12, Е), протектор HS-rpynn (липоевая кислота) и кофактор ферментов антиоксидантной защиты (селен), что обеспечивает ограничение интенсивности ПОЛ на трёх уровнях.

Прием препарата компенсирует витаминно-минеральную недостаточность, повышает содержание гемоглобина в крови, нормализует другие ее показатели, вызванные дефицитом минеральных веществ и витаминов, длительными физическими нагрузками. «Селмевит» испытан в качестве неспецифического средства, ограничивающего гемостатические сдвиги при тром-бопластинемии, следовательно, и гипертромбинемии (термические, химические и химические травмы, осложнения беременности и родов) [А.Ш. Бы-шевский и др., 1997, 2003, 2004; Ю. Ф. Удалов и др., 1997].

Выбор объекта для решения вопроса о целесообразности такой коррекции обосновывается высокой частотой оперативных вмешательств на матке и высоким риском тромбогеморрагических осложнений при этих вмешательствах. Сведения о тесной взаимосвязи гемостаз-липидпероксидация [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б- 2003 аЮ.Ф. Удалов и др., 2000; П. Я. Шаповалов, 2001; М. К. Умутбаева, 2003 а, б] указали на необходимость изучить одновременно и состояние ли-попероксидации.

Цель работы Охарактеризовать изменения коагуляционного компонента гемостаза, морфофункциональных свойств тромбоцитов, состояния ПОЛ и антиокси-дантного потенциала /АОП/ у женщин после операций на матке, оценить целесообразность и эффективность использования препарата «Селмевит» для профилактики у них гемостазиологических сдвигов.

Для достижения цели поставили такие задачи: 1. Изучить клинико-анам-нестическую характеристику женщин, подвергшихся оперативным вмешательствам на матке.

2. Изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также интенсивность ПОЛ и АОП крови у женщин после выскабливания полости матки.

3. Изучить состояние тех же звеньев гемостаза, а также интенсивность ПОЛ и АОП крови у женщин после лапароскопической консервативной миомэкто-мии.

4. Изучить состояние тех же звеньев гемостаза, а также состояние ПОЛ и АОП крови у женщин после обширных операций на матке (удаления матки) лапаротомическим и лапароскопическим доступом.

5. Изучить те же звенья гемостаза, интенсивность ПОЛ и АОП крови у женщин после операции кесарева сечения.

6. Оценить эффективность использования селмевита, содержащего комплекс витаминов и антиоксидантов, для профилактики гемокоагуляционных сдвигов в послеоперационном периоде.

7. Сопоставить характер изменения процессов липидпероксидацин с гемоста-тическими изменениями в зависимости от введения селмевита.

Научная новизна Впервые изучено влияние на гемостаз сочетания двух оперативных вмешательств на матке — выскабливания полости матки и последующего удаления матки. Установлено, что после операций на матке увеличивается активность тромбоцитов, и это приводит к ускоренному взаимодействию тромбин-фибриноген, достигающему степени, вызывающей вторичную гипокоагуле-мию. Показано, что, как и при других видах оперативных вмешательств, изменения показателей состояния гемокоагуляции и тромбоцитов протекают на фоне ускорения процессов ПОЛ.

Впервые установлено, что гемокоагуляционные сдвиги, возникающие после оперативных вмешательств на матке, можно ограничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначением витаминно-минерального комплекса «Селмевит», обладающего антиоксидантными свойствами.

Показано, что использование селмевита до, а также после операций на матке замедляет процессы ПОЛ, обеспечивает сохранение АОП, что сопровождается ограничением гемокоагуляционных сдвигов и сокращением периода восстановления исходного гемокоагуляционного статуса.

Практическое значение работы Результаты работы позволили рекомендовать применение селмевита для ограничения интенсивности гемокоагуляционных сдвигов, возникающих у больных после операции на матке.

Выявленные нами изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза, ПОЛ и АОП при операциях на матке позволили рекомендовать их определение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза в акушерско-гинекологической практике.

В процессе исследований в соавторстве с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии и кафедры биологической химии ТюмГМА разработаны и внедрены для использования в лечебных учреждениях города и области методические рекомендации: «Профилактика витаминами-антиоксидантами тромбогеморрагических осложнений при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом» (Тюмень, 2004) — «Коррекция витаминами-анти-оксидантами нарушений гемостаза при лапароскопических операциях на придатках матки» (Тюмень, 2004). Получены удостоверения на рационализаторские предложения № 5 «Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при обширных операциях на матке селмевитом» и № 6 «Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при лапароскопических операциях на придатках матки селмевитом». Результаты работы внедрены в практическую деятельность акушерских и гинекологических стационаров г. Тюмени и Тюменской области, а также используются в обучении студентов и клинических ординаторов Тюменской государственной медицинской академии при чтении курсов «Биологическая химия» и «Акушерство и гинекология».

Апробация и публикации Основные положения диссертации доложены на общеврачебных конференциях городской клинической больницы № 3 г. Тюмени (2002;2004) — на Всероссийской конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (г. Москва, 2003) — научно-практической конференции «Современные аспекты урогинекологии» (г. Томск, 2003) — Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003) — Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 2003) — Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003) — Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2003, 2004) — IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004) — на VI Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2004) — на IV научной конференции «Практикующий врач» (Италия, Римини, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У женщин, подвергшихся разной степени травматичности оперативным вмешательствам на матке, растет активность тромбоцитов, изменяется общая свертываемость крови. После обширных оперативных вмешательств появляются признаки ускорения внутрисосудистого свертывания крови, не исчезающие к 5−7 суткам после операции.

2. Сочетание двух видов оперативных вмешательств (выскабливания полости матки и последующего удаления матки) сопровождается снижением общей свертывающей активности крови на фоне появления признаков активации тромбиногенеза и снижения резерва плазминогена, обусловленных ускоренным потреблением факторов плазмокоагуляции.

3. При всех изученных видах оперативных вмешательств активация гемостаза сопряжена с ускорением перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантного потенциала в эритроцитах.

4. Назначение селмевита до и после операций на матке ограничивает ге-мокоагуляционные сдвиги, вызванные оперативным вмешательством, и ускоряет восстановление гемостаза.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1. Гсмостазпологпчсскпс сдвиги при хирургической травме Характер воздействия операционной травмы на организм человека издавна находится в сфере внимания патофизиологов, хирургов, реаниматологов и представителей других медицинских специальностей. Об этом говорят многочисленные публикации, посвященные различным аспектам течения послеоперационного периода и разработке терапевтических мероприятий, направленных на реабилитацию нарушенных функций организма [В.П. Скипетров и др., 1999; Н. В. Стрижова и др., 2003].

Хирургический стресс — генерализованная реакция, сопровождающаяся повышением концентрации адреналина в крови, приводит к росту агрегаци-онных свойств тромбоцитов и к усилению реакции высвобождения [Д.М. Зу-баиров, 2000; А. С. Шитикова, 2000; Ikeda е. а., 2000; Gawaz, 2001]. В формировании стресс-реакции существенную роль играют межсистемные связи, в первую очередь связи между нервной, гормональной и висцеральными системами организма. Система кровообращения отличается высокой реактивностью и играет первостепенную роль в адаптационных перестройках функционального состояния организма. Это определяет ее практически немедленное вовлечение в реакции организма при стрессе [Б.М. Федоров, 1991]. В условиях стресса в микроциркуляторной системе развиваются однотипные ин-траи трансваскулярные расстройства: вазоконстрикция, замедление кровотока вплоть до стаза, агрегация эритроцитов, увеличение проницаемости стенок сосудов [М.П. Горизонтова, 1988]. Перечисленные изменения могут быть причиной активации тромбоцитов и эндотелия и развития тромбозов, дополнительно вызывающих снижение способности эритроцитов к деформируемости и появлению наклонности к развитию сладж-феномена [Teplyakov е. а., 1996].

Проблемы, связанные с послеоперационными тромбогеморрагическими осложнениями актуальны и в настоящее время. Так, тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА/ выявляется при патологоанатомическом исследовании у 42% больных в общей хирургии, у 72% - в онкохирургии [Ю.И. Ноздрачев, 1994]. Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций составляет 0,5−6,4% [Г.Ф. Вдовина, В. П. Скипетров, 1988].

Несмотря на многочисленные профилактические мероприятия, ТЭЛА является причиной послеоперационных летальных исходов в 10 — 23% случаев и не диапю-спгруется при жизни у половины больных [Е.М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969; С. Е. Нодельсон, 1985; М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1986].

По данным B.C. Савельева и др. [2000] тромбогеморрагические осложнения возникают в гинекологической практике так же часто, как и в общехирургической.

Факторы риска развития тромбозов глубоких вен и ТЭЛА у оперированных пациентов швестны. Российский консенсус таковыми определяет возраст старше 40 лет, варикозную болезнь, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режим более 4 суток, инфекцию, ожирение, послеродовый период, онкологические заболевания, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии [Б.К. Шуркалин, 2000; Ю. М. Стойко и др., 2003]. Риск развития послеоперационных тромбоэмболии /ТЭ/ возрастает с увеличением тяжести и продолжительности хирургических вмешательств, фоновым состоянием системы гемостаза. Особую группу риска представляют наследственные и приобретенные (вторичные) тромбофилии. Особенно те, среди которых преобладают формы, характеризующиеся эритроцитозом (высокий ге-матокритный показатель и уровень гемоглобина крови), гипертромбоцитозы (более 450−500×109/л), синдром спонтанной гиперагрегации тромбоцитов, аномалии факторов свертывания, особенно факторов V и II с развитием резистентности к физиологическим антикоагулянтам, дефицит антитромбина III, протеинов С и S, компонентов системы фибринолиза, антифосфолипидный синдром.

Повышают риск развития тромбозов и некоторые медикаментозные воздействия: прием гормональных противозачаточных средств и ряда противоопухолевых препаратов, у отдельных больных — терапия гепарином и др. [А.С. Иванов, О. В. Гулидова, 2004].

Поскольку ТЭЛА часто развивалась у больных в послеоперационном периоде, возникновение флеботромбозов связывали с действием тканевого фактора, проникающего в кровоток из травмированных в ходе операции тканей [Ю.В. Коваленко, 2002].

Оперативные вмешательства независимо от локализации вызывают в системе коагуляции и фибринопиза однотипные сдвиги — гиперкоагуляцию и снижение фибрино-лгпическойишпикоагулшгшой активности крови [JI.M. Казакова, 1981; Г. К. Иванов, 1986; Е. Г. Жуковская, 1982]. В 70-х годах XX века сформировались представления о роли в патогенезе флеботромбозов гиперкоагуляции как особом претромботическом состоянии системы свертывания крови [Н.Д. Клочков, И. В. Тимофеев, В. И. Коваленко и др., 1994].

По данным большинства исследователей степень выраженности гемостатических нарушений неодинакова при различных операциях, хотя эти нарушения однотипны и в ходе операции проявляются усилением коагулирующей способности крови, гиперактив-носгыо тромбоцитов и депрессией ангокоагупянтного звена [А.В. Маджуга, 1985]. По данным М. И. Титовой [1998], у разных групп хирургических больных имеет место гиперкоагуляция с 1 — 3 по 15 — 21 дни послеоперационного периода за счет снижения уровня фибринопиза, повышения количества фибриногена при дефиците анти-коагулянтного потенциала (снижение уровня AT-III) [М.И. Титова, 1998].

Данные отечественных и зарубежных исследователей указывают на наличие у хирургических больных неспецифического синдрома гемореологических расстройств, аналогично синдрому «повышенной вязкости крови», впервые описанному Dinten-fass в 1967 году. Предпосылкой развития этих нарушений является перераспределение крови с опорожнением кровяных депо и повышением показателя гематок-рита в ответ на операционную кровопотерю, что снижает скорость кровотока на периферии. Снижение тонуса терминальных сосудов в ответ на хирургическое вмешательство в свою очередь является одним из существенных факторов нарушения суспензионной стабильности крови. Кроме того, травматизация тканей и значительная кровопотеря во время операции приводят к накоплению в крови «больших и асимметричных молекул грубодисперсных белков» (терминология автора), продуктов распада клеток и тканей, легко адсорбируемых на клеточных мембранах эритроцитов, что снижает их электрический заряд. Все это способствует развитию «сладжа», впервые описанного Knisely в 1945 г. — явления, весьма характерное для операционной травмы. Всё это сопровождается грубыми микроциркуляторными расстройствами, возникающими уже через 20−30 минут после операции.

Результаты исследований гемостаза в динамике операционного вмешательства свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции, которая сопровождается снижением активности фибриназы, падением концентрации фибриногена и усилением фибринолитической и антикоагулянтной активности [Г.Ф. Вдовина, В. П. Скипетров, 1988].

По-видимому, развитие гиперкоагуляции в момент операции обусловлено активацией первой фазы свертывания крови. Действительно, во время операции на 28% увеличивается потребление протромбина в цельной крови, на 24,5% в нормальной плазме и на 33,9% в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину на высоте операции возрастает на 16,3%, а антигепариновая активность — на 20%.

В еще большей степени растет тромбогенный потенциал крови к концу операции. Так, свертывание цельной крови ускоряется в этот период на 33,1%, время рекальцификации нормальной плазмы — на 23%, а бестромбоцитной плазмы — на 28,3%. Утилизация протромбина усиливается на 33,1% в цельной крови, на 31,5% в рекальцифицируемой обычной и на 36% в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину повышается к концу операции на 27%, а антигепариновая активность — на 35%.

Во время операции протромбиновое время обычной плазмы увеличивается незначительно, содержание же Ас-глобулина (ф.У) к концу операции падает существенно. По-видимому, ф. V утилизируется в процессе свертывания крови.

В послеоперационном периоде у больных формируется комплекс гемореологи-ческих нарушений, усиливается агрегация форменных элементов крови — эритроцитов и тромбоцитов, вязкость крови [М.И. Кирсанова, С. Г. Карапетян, 1990].

Степень гемореологических нарушений зависит и от оперативного доступа. В связи с возрастающей частотой лапароскопических операций все большую актуальность приобретает вопрос о частоте осложнений и летальности после эндохирургических вмешательств.

Ряд авторов [А.С. Балалыкин, 1996; В. П. Стрекаловский и др., 1998; Б. В. Крапивин и др., 2001; Troidl, 1992; Ress е. а., 1993] отметили высокий процент интраи послеоперационных осложнений (от 24 до 43%), относя к ним любые технические затруднения, возникающие во время операции. А. С. Бронштейн и др. [1998]- О. В. Азиев [2001], Б. Г. Крапивин и др. [2001] и учитывают только тяжелые, опасные для жизни осложнения, частота которых составляет 0,5−5,4%. Летальность при эндохирургических вмешательствах по данным тех же авторов составляет 0,1−0,2%. В настоящее время нет единого мнения о частоте тромбоэмболических осложнений после лапароскопических операций [Е.О. Сазонова, О. В. Азиев, 2002]. Так, по мнению М. Бруа и др. [1997] эндохирургические вмешательства сопровождаются низким тром-богенным риском, и при этом частота тромбоэмболических осложнений не превышает 0,2%.

Иной точки зрения придерживаются И. А. Трифонова и др. [1996], О. А. Баранов и др. [1999], Schwenk е.а. [1998], полагая, что лапароскопические операции осложняются ТЭЛА и тромбозом глубоких вен чаще, чем лапаро-томические вмешательства.

В.Г. Бреусенко и др. [2000] провели анализ результатов 100 лапароскопических операций на матке. У 43 пациентов изменений коагуляционных свойств крови выявлено не было, у 57 отмечалась гиперкоагулемия, повышение фибринолитической активности крови (ФГ — 450−600 мг%, ПТИ — 110 150%, АЧТВ меньше 35 с). У 7 из них в послеоперационном периоде развились тромботические осложнения, выявлялась гиперфибриногенемия, тром-боцитопения, уменьшение времени свертывания крови.

B.C. Горин и др. [2001] находили, что лапароскопические операции сопровождаются укорочением АЧТВ на 8−12%, снижением фибринолитической активности на 5−9% от исходного уровня, повышением концентрации фибриногена в плазме на 20−32%, увеличением протромбинового индекса на 1724%. Эти показатели изменялись, не выходя за пределы нормы, но и не возвращались к исходным на 3 сутки послеоперационного периода.

Достоверных различий в состоянии гемокоагуляции у больных, прооперированных традиционно или с помощью лапароскопии, не установлено [A.M. Шулутко и др., 2000].

Между тем, эндохирургические вмешательства сопровождаются существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционными, что должно обуславливать меньшую гиперкоагуляцию в интраи послеоперационном периодах.

Причиной этого несоответствия являются нарушения венозной гемодинамики, возникающие при искусственной вентиляции легких и наложении кар-боксиперитонеума. Начальные изменения венозной гемодинамики нижних конечностей возникают непосредственно после введения миорелаксантов. Они выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока и являются следствием возникающей мышечной релаксации и устранения эффекта сосудисто-мышечной помпы [B.C. Горин и др., 2001].

Нарушения венозной гемодинамики усугубляются при наложении пневмо-перитонеума. Повышенное внутрибрюшное и внутригрудное давление, сопровождающее пневмоперитонеум, ведет к смещению, уменьшению объема и сдавлению органов грудной полости, снижению податливости аппарата внешнего дыхания, выдавливанию дополнительного объема крови из паренхиматозных органов. Всё это приводит к увеличению общего объема циркулирующей крови, перегрузке правых отделов сердца, повышению центрального венозного давления и давления в правом предсердии. Сдавление нижней полой вены при инсуффляции СО2 и застой крови в ней уменьшают скорость венозного кровотока и нарушают венозный возврат к сердцу. Компрессия сердца негативно сказывается на диастолической функции желудочков, что приводит к снижению их податливости, уменьшению наполнения всех отделов сердца, снижению сократительной способности миокарда, уменьшению ударного объема сердца. Сдавление легких приводит и к уменьшению функциональной остаточной емкости легких, коллабированию капиллярной сети малого круга кровообращения, что обусловливает нарушение венозного возврата к сердцу [В.И. Кулаков и др., 2001; О. В. Лехова и др., 2001].

Еще более усугубляет ситуацию положение Тренделенбурга, которое, воздействуя на перераспределение крови с учетом гравитационных взаимодействий и снижая скорость венозного оттока от верхних отделов туловища.

Как одну из причин нарушения венозного возврата к сердцу рассматрива-тется и рост вязкости крови вследствие попадания инсуффлированного СО2 в кровоток [Krushinski, 1999].

По данным B.C. Александрова и др. [2001], при выполнении лапароскопических операций скорость кровотока в бедренных венах уменьшается на 8 мм/с, а диаметр вены увеличивается на 30%. Расширение вены приводит к нарушению целостности эндотелиалыюй выстилки, адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного каскада.

При всех видах тромбозов пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное как триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелиалыюй выстилки сосуда, гиперкоагуляция.

В патогенезе ДВС-сшщрома важная роль принадлежит тканевому тромбопластину, попадающему в сосудистое русло при различных хирургических вмешательствах, а также при активации свертывающей системы крови в связи с нарушения целостности" эндотелия [В.Г. Лычев, 1998]. Появление в кровотоке тканевого фактора, контакт с поврежденным эндотелием или чужеродной поверхностью ведут к быстрой активации компонентов кагшпфеин-кишшовой системы, ктиггакшых факторов свертывания (XII,.

XI) и других протеаз крови. Следствием гуморального «протеазного взрыва» являются мощная активация свертывания, ускоренный тромбиногенез и чрезмерное образование фибрина в виде рыхлых сгу стков непосредственно в кровяном русте (I фаза). Появление в кровотоке большого количества тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов усугубляет гемореологические сдвиш. В связи с развитием гиперкоагуляционного состояния резко повышается нагрузка на систему первичных физиологических антикоагулянтов (AT III, протеины С и S), которые связывают и инакшвируют прокоагу-ляционные факторы [АШ. Гильманов, М. М. Фазлыев, 2004].

Патогенез ДВС-синдрома определяется не только активацией тромбоцитов и выходом тканевого фактора в сосудистое русло, но и другими факторами. Один из су-щеественных повреждающих факторов — оксидативный стресс, который вызывает химическую модификацию белков, нарушая их функции [Б.П. Шаронов и др., 1998; ГА Рябов и др., 2000; Reinlieckel е. а., 1988; Hazen е. а., 1998;].

Любое значительное повреждение тканей приводит к развитию или торможению процесса ПОЛ. Из общего перечня причин патологии можно выделить следующие: гипои гипероксию, ишемию, стресс, воспалительный процесс. Во всем своем многообразии они находят место в преди послеопраци-онном периодах, во время хирургического вмешательства и общего обезболивания.

В условиях, моделирующих оксидативный стресс, наблюдается удлинне-ние хронометрических показателей гемокоагуляционных тестов: удлинение времени рекальцификации и АЧТВ. Снижается протромбиновый индекс. Одновременное появление сдвигов во внутреннем и внешнем путях свертывания крови позволяют трактовать это как развитие гипокоагуляционных сдвигов [И.Н. Пасечник и др., 2001].

Возникновение шпокоагуляционных сдвигов может быть связано с повреждающим действием оксидагивного стресса на белки свертывающей системы крови. Известно, 1гго активированные формы кислорода и образующиеся в условиях окислительного стресса альдегиды оказывают повреждающее действие на альбумин и другие белки [Б.П. Шаронов и др., 1998; ГА Рябов и др., 2000; Alais, Barragan, 1995]. Модификация аминокислотных остатков в белках является причиной последующих глубоких изменений струюуры белков, что не может не сказаться на их функции. Аналогичные изменения, естественно, могут наблюдаться в белках системы гемостаза, поскольку развитие гипокоагуляционных сдвигов происходит параллельно с увеличением содержания в белках плазмы карбонильных групп (на 20%), снижением числа белковых сульфгидрильных групп (на 25%) и повышением содержания МДА (на 30%) [И.Н. Пасеч! шк и др., 2001 ].

В условиях окислительного стресса тромбощггарное звено гемостаза претерпевает значительные изменения и становится функционально неполноценным. При микро-скопировании мазков крови отмечается снижение числа тромбоцитов и появление их агрегации. Снижение числа тромбоцитов по всей вероятности связано с повреждением билипидного и белкового слоев мембраны этих клеток. Параллельно отмечается увеличение содержания МДА — продукта, который в свою очередь способен повреждать белковые молекулы. [И.Н. Пасечник и др., 2001].

В литературе приводятся сведения о снижении агрегационной активности эритроцитов под влиянием МДА [Е.В. Ройтман и др., 2000]. Появление агрегированных тромбоцитов свидетельствует об их активации в условиях окислительного стресса. В процессе активации происходит освобождение содержимого гранул тромбоцитов (реакция высвобождения) и наблюдается нарушение агрегационных свойств клеток. В клинических условиях снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности часто приводит к удлинению времени кровотечения и появлению кровоточивости [И.Н. Пасечники др., 2001].

Известно, что на систему гемостаза оказывает влияние ингаляционный наркоз [Т.К. Иванов, 1981; Т. Ф. Боровкова, 1984; В. И. Хренов, 1984]. При гинекологических операциях, например, по поводу миомы матки, осложненной постгеморрагической анемией, обусловленной невозмещенпой или частично возмещенной кровопо-терей, существуют особые требования к выбору метода обезболивания [J1.M. Волков, 1981; Т. Ф. Боровкова, 1984]. Развивающийся вследствие гиповолемии синдром малого сердечного выброса усугубляется в результате отрицательного ино-тропного действия наркотических средств, а недостаточная нейровегетативная блокада при поверхностном наркозе может способствовать усугублению периферического спазма, что ведет к дальнейшему нарушению тканевого кровотока [А.И. Артемов, 1983]. Эти нарушения способствуют возникновению агрегации эритроцитов, последствиями которой являются тромботические осложнения и тканевая гипоксия.

выводы.

1. У женщин с показаниями к малым или обширным операциям на матке повышена агрегатообразующая способность тромбоцитов, изменена общая свертывающая активность крови, повышено содержание маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген при одновременном увеличении интенсивности липидпероксидации и снижении антиоксидантного потенциала.

2. Через сутки после малых оперативных вмешательств (выскабливание полости матки диагностическое и с целью прерывания беременности, консервативная миомэктомия) описанные сдвиги усугубляются, не достигая угрожающей степени.

3. У женщин, подвергшихся обширным оперативным вмешательствам на матке (лапаротомическая и лапароскопическая гистерэктомия, кесарево сечение), выраженность гемостазиологических сдвигов и их характер достигают степени, которую можно рассматривать как начальную стадию ДВС крови, и эти сдвиги не исчезают к 5−7 суткам после операции.

4. При сочетании двух оперативных вмешательств (выскабливание полости матки с её последующим удалением) развивается гипокоагулемия на фоне признаков ускоренного тромбиногенеза и снижения резерва плазминогена (гипокогулемия потребления), эти изменения не исчезают к 5 — 7 суткам послеоперационного периода, повышая риск развития тромбогеморрагических осложнений.

5. Включение в обычный терапевтический комплекс селмевита (до и после операций на матке) уменьшает интенсивность гемокоагуляционных сдвигов в предоперационный период, и особенно изменений, вызванных оперативным вмешательством, сокращая период их исчезновения. различного возраста метод оперативного лечения БП с применением демпферной динамической разгрузки был достаточно эффективен. г 6а Од -•".

В до операции ¦ V стадия я ав.

I до операции ¦ V стадия Рис. 34. Результаты оперативного лечения БП у детей 3−8 лет в контрольной (А) и исследуемой (Б) группах Рис. 35. Результаты оперативного лечения БП у детей 9−15 лет в контрольной (А) и исследуемой (Б) группах В исследуемой группе детей, которые были оперированы в возрасте 3−8 лет, в V стадии БП было получено на 25,0% больше, чем до операции, ТБС с оценкой 5 баллов, что было на 25,0% больше, чем в контрольной группе (учи.