Петлевые операции в хирургическом лечении ректоцеле у женщин

Несмотря на улучшение жизненного уровня, снижение занятости на тяжелом производстве, сокращение числа родов, проблема лечения ректоцеле у женщин по-прежнему остается актуальной. До настоящего времени достаточно сложно судить об истинной частоте заболевания в связи с отсутствием единого определения ректоцеле. Так, колопроктологи трактуют ректоцеле как дивертикулоподобное выпячивание прямой кишки во влагалище [6,19,98], а гинекологи — как опущение и выпадение задней стенки влагалища [11]. В развивающихся странах заболеваемость ректоцеле носит «эпидемический» характер и достигает 40−45% [132]. В последнее время наблюдается отчетливая тенденция к преобладанию тяжелых, сочетанных форм ректоцеле, нередко с вовлечением в процесс смежных органов и нарушением их функции [40,121]. По данным Краснопольского В. И. [43], в 45% случаях эта патология сочетается с дисфункцией тазовых органов и, в первую очередь, с недержанием мочи, причем у женщин не только старческого, но и репродуктивного возраста. В настоящее время общепризнано, что только хирургический метод лечения ректоцеле является эффективным. До 15% всех гинекологических операций проводится по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов, осложненных ректоцеле, 9% - по поводу изолированных и сочетанных форм ректоцеле [23,42,136]. Особую сложность для лечения представляют пациентки молодого возраста, живущие активной половой жизиыо и желающие реализовать детородную функцию [88].

В литературе встречаются описания более трехсот способов хирургической коррекции пролапса половых органов, однако частота рецидивов после операций, направленных на коррекцию ректоцеле, составляет 21−38% [22,23,83,123]. Это диктует необходимость разработки новых противорецидивных хирургических технологий. Перспективным направлением является использование сетчатых протезов.

Однако в современной литературе не приведены данные о сравнительной оценке известных ранее методов коррекции ректоцеле (леваторопластика вагинальным и перинеальным доступами, задняя кольпоррафия, перинеоррафия) и современных петлевых (слинговых) операций (IVS, TVM), не определено место малоинвазивных технологий с использованием синтетических материалов в хирургическом лечении ректоцеле. В связи с недостаточным объемом научных работ по петлевым технологиям и отсутствием рандомизированных исследований ряд аспектов данного метода остается малоизученным, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты лечения декомпенсированных и рецидивных форм ректоцеле за счет широкого применения малоинвазивных петлевых хирургических вмешательств вагинальным доступом с использованием современных синтетических материалов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту развития рецидива ректоцеле после различных хирургических вмешательств (кольпоперинеолеваторопластика, кольпоррафия).

2. Определить причины развития рецидивов ректоцеле, основываясь на ретроспективном анализе техники примененных ранее оперативных вмешательств, экстрагенитального статуса больных, особенностях послеоперационного ведения.

3. Разработать показания и технику петлевой пластики задней стенки влагалища, пластики брюшинно-промежностного апоневроза полипропиленовым сетчатым протезом Gyne MESH soft.

4. Обосновать целесообразность одномоментного использования петлевой пластики и пластики брюшинно-промежностного апоневроза в авторской модификации у больных с рецидивными и декомпенсированными формами ректоцеле.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных с ректоцеле с использованием модифицированных петлевых хирургических вмешательств с учетом функциональной оценки состояния мышц тазового дна.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые предложен метод коррекции рецидивных и декомпенсированных форм ректоцеле путем петлевой пластики с одномоментной коррекцией дефекта брюшинно — промежностного апоневроза.

2. Научно обоснована целесообразность применения функциональных методов исследования органов малого таза при оценке отдаленных результатов хирургического лечения ректоцеле с синдромом тазовой десценции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволят улучшить результаты хирургического лечения больных с пролапсом гениталий, осложненных ректоцеле, уменьшить число интра — и послеоперационных осложнений, снизить процент рецидивов после оперативного лечения, приведут к сокращению сроков пребывания в стационаре и сроков реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

Тактика обследования и хирургического лечения больных с ректоцеле внедрена в практику и повседневно используется в работе эндоскопического и гинекологического отделений МОНИИАГ и гинекологических отделений больниц Московской области.

Получен патент на изобретение № 2 277 874 «Способ лечения ректоцеле».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Обсуждение материалов диссертационной работы состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ 18 апреля 2006 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Группу риска по рецидиву ректоцеле составляют больные с полным выпадением матки и стенок влагалища, пациентки с некоторыми экстрагенитальным заболеваниями, сопровождающимися эпизодами резкого повышения виутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хронический бронхит, хронические запоры и т. д.), а также женщины с синдромом дисплазии соединительной ткани.

2. Малоинвазивные методы коррекции ректоцеле имеют неоспоримые преимущества, такие как малотравматичность и универсальность, что дает возможность использования их у больных старшей возрастной группы, ранее оперированных по поводу генитального пролапса, экстрагенитально отягощенных.

3. Целесообразно использование современных гиперэластичных синтетических сетчатых протезов в хирургическом лечении рецидивных форм ректоцеле, а также в случаях высокого риска развития рецидива.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 13 фотографий.

Список литературы

включает 103 источника на русском и 82 источника на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Частота рецидивов ректоцеле после традиционных методов хирургического лечения (кольпоперинеолеваторопластика, кольпоррафия) составляет 30%, что требует пересмотра имеющихся подходов к методам коррекции.

2. Основными причинами развития рецидива ректоцеле являются: наличие ДСТ, хронических заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (хронические запоры, бронхиальная астма), а также неадекватных по объему хирургических вмешательств, выполненных без учета степени и формы ректоцеле (компенсированная, декомпенсированная).

3. В процессе проведения пластики задней стенки влагалища целесообразно использование синтетического сетчатого материала (полипропилен MESH soft), учитывая его универсальность и высокую эффективность.

4. Показаниями для выполнения петлевой пластики задней стенки влагалища с использованием сетчатых протезов являются наличие декомпенсированных или рецидивных форм ректоцеле. Одномоментная пластика брюшинно-промежностного апоневроза (технология IVS posterior в авторской модификации) имеет лучшие функциональные результаты. Наличие декомпенсированных форм ректоцеле требует фиксации протеза к костным фрагментам тазасакроспинальной связке (операция TVM posterior).

5. При использовании современных гиперэластичных сетчатых синтетических материалов при петлевых операциях для коррекции рецидивных и декомпенсированных форм ректоцеле положительные результаты лечения получены в 94,7% случаев, отмечено снижение частоты послеоперационных осложнений (1,8%), сокращение продолжительности пребывания пациенток в стационаре и улучшение качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки степени анатомических и функциональных нарушений у пациенток с ректоцеле значение имеют данные клинического, ультразвукового и рентгенологического методов исследования. Для выявления больных с декомпенсированными формами ректоцеле в комплекс исследования целесообразно включать проктодефекографию.

2. Метод петлевой пластики ректоцеле с использованием сетчатого протеза Т-образной формы патогенетически обоснован, технически прост. Учитывая малоинвазивный характер вмешательства, метод может быть применен у больных с осложненным генитальным и экстрагеиитальным анамнезом (повторные вмешательства, ожирение, высокий анестезиологический риск).

3. Специфическим осложнением при использовании синтетических материалов является формирование эрозии слизистой влагалища в зоне пластики, а также реакция отторжения трансплантата. Для предупреждения эрозии влагалища необходимо следовать принципу пластической хирургии (отсутствие натяжения сопоставляемых тканей), а также использовать синтетические материалы с индексом soft. В случае обнаружения эрозии слизистой задней стенки влагалища проводится консервативная терапия. При отсутствии эпителизации в зоне эрозии, расширении зоны инфильтрации тканей показано удаление протеза.

4. Комплексную оценку результатов лечения ректоцеле целесообразно проводить с учетом данных клинических и специальных методов обследования, при этом наиболее информативна проктодефекография, однако необходимо учитывать и субъективное мнение больных с комплексной оценкой качества жизни.