Несмотря на неубывающий интерес специалистов к этой проблеме, методы ранней диагностикипредраковых полипов пока не нашли окончательного решения. Наглядным подтверждением этой точки> зрения* могут служить подходы к дифференциальной диагностике колоректальных полипов, основанные на преимущественном использовании фиброколоноскопии (ФКС). Значимость традиционной ФКС нередко подвергается критике в связи с недостаточной диагностической точностью метода [П.А.Никифоров, 1997, D.P.Hurlstone et al., 2004].
Высокий технический прогресс в области хирургической эндоскопии способствовал созданию зарубежными специалистами современного видеоколоноскопа с мощным 150-кратным увеличением [S.Kudo, H. Kashida, et al. 2000], позволяющим оценивать магнификационную структуру слизистой оболочки толстого кишечника [S.Kudo, C.A.Rubio, et al. 2001]. Согласно мнению зарубежных авторов, магнификационная фиброколоноскопия (МФКС) отличается высокой точностью в оценке морфологической природы и размеров новообразований толстого кишечника на ранних стадиях заболевания [D.P.Hurlstone et al., 2004]. Однако в России метод МФКС в эндоскопической диагностике и хирургии практически не используется.
Учитываявышеизложенное, целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики для выработки показаний к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов за счёт возможностей магнификационной фиброколоноскопии (МФКС). .
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить диагностическую, ценность МФКС и стандартной ФКС в эндоскопической диагностике.
2. Уточнить магнификационные критерии малигнизаций полипов.
3. Подразделить магнификационные типы крипт колоректальной слизистой на группы в зависимости от морфологии полипов.
4. Откорригировать лечебно-диагностический алгоритм полипов толстойкишки, с использованием, данных магнификационной, колоноскопии.
Новизна результатов исследования.
В настоящей работе впервые:
1) установлено преимущество МФКС перед традиционной ФКС в диагностической точности при дифференцировке морфологии колоректальных полипов;
2) впервые типы макроскопической и магнификационной классификаций подразделены на группы в зависимости от преимущественной морфологии полипов.
3) предложена тактика эндоскопического удаления полипов при их первом выявлении минуя щипцовую биопсию.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Учитывая большую диагностическую ценность магнификационной колоноскопии по сравнению со стандартной можно планировать лечебно-диагностическую тактику в ходе исследования.
2. Рациональным методом улучшения' лечебно-диагностической тактики является использование малоинвазивного эндоскопического удаления полипов при их первичном выявлении.
Теоретическая значимость. Полученные результаты углубляют имеющиеся данные о возможностях эндоскопической диагностики и лечения полиповидных образований толстой кишки, а' также неудачах, сложностях и осложнения их применения.
Практическая значимость работы.
На большом клиническом материале проведён сравнительный анализ диагностической эффективности МФКС с традиционной ФКС при колоректальных полипах и на основании гистологических ответов показано её преимущество.
• Полученные результаты способствуют уточнению тактики’лечения при выявлении колоректальных полипов с использованием МФКС. Предположив с большей степенью вероятности, морфологический тип полипов можно, минуя этап щипцовой биопсии, выполнить эндоскопическое лечение. Снижение кратности проводимых ФКС позволит уменьшить затраты на дополнительные исследования и снизить дискомфорт у больных от проводимого исследования.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в эндоскопическом отделении ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (см. приложение 3.1, 3.2), г. Краснодар. Полученные факты используются в лекционном курсе и на практических занятиях с курсантами на кафедре эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включая статью в журнале «Кубанский научный медицинский вестник».
ВЫВОДЫ.
1. Магнификационная колоноскопия позволяет с большей точностью группировать полипы по морфологическому принципу, что кардинально изменяет лечебно-диагностический алгоритм.
2. Наличие V типа крипт слизистой оболочки является достоверным критерием малигнизации полипов толстой кишки.
3. Выделены три группы магнификационных типов крипт слизистой оболочки толстой кишки, соответствующие разной морфологической структуре. Первая группа включает в себя I и II магнификационные типы, соответствующие при гистологическом исследовании воспалению. Вторая группа включала IIIL, Ills и IV типы, соответствующие аденоматозным полипам. Третья группа включала V тип который соответствует малигнизации.
4. Лечебно-диагностическая тактика определяется включением полипов по результатам магнификационного исследования в ту или иную группу. При выявлении полипов первой группы, включающей I, II магнификационные типы, и второй группы, включающей III L, Ills и IV типы, возможно использование первичного эндоскопического лечения без предварительной щипцовой биопсии. При выявлении третьей группы полипов, включающей V тип крипт колоректальной слизистой, производится прицельная биопсия для выявления очагов малигнизации, и в случае их выявления больные подвергаются оперативному лечению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Полипы толстой кишки привлекают внимание эндоскопистов и хирургов как одна из частых колоректальных патологий (10−12%) и основная причина малигнизации толстой кишки (20%) несмотря на появляющиеся сообщения в наблюдениях раках de novo.
Несмотря на стремительное развитие эндоскопической техники в последнее время, проблема диагностики и лечения полипов остаётся весьма актуальной. Это связано с отсутствием характерных клинических признаков, а в большинстве случаев и полное их отсутствие.
С появлением нового оборудования, обладающего увеличивающей способностью, у исследователей появилась возможность оценивать новые критерии колоректальной слизистой, позволяющей с большей достоверностью производить дифдиагностику полипов. Однако новая методика пока ещё не получила должного распространения в Российской федерации в силу ряда причин.
Несмотря на длительную историю проблемы диагностики и лечения колоректальных полипов, а также быстрое техническое развитие до сих пор остаётся нерешённым ряд задач: выявление предраковых заболеваний и ранних форм рака, позволяющих проводить своевременное малоинвазивное лечение, которое бы читалось радикальнымповышение уровня точности догистологической дифдиагностики морфологии полиповмодификация и улучшение методов эндоскопического лечения, предполагающих вмешательства на неинвазивных раках и больших по площади аденоматозных полиповидных образованияхорганизация эффективных скрининговых программ, направленных на обследование населения и выявление больных, а также диспансеризация полипоносителей.
К отрицательным сторонам прецизионных технологий является значительная их стоимость, трудовая и временная затратность. Однако методика магнификационной колоноскопии обладает ещё большими положительными качествами.
Перечисленные обстоятельства обуславливают необходимость дальнейших исследований в этой области.
Данная работа преследовала цель оптимизировать диагностику и выработать показания к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов за счёт возможностей магнификационной фиброколоноскопии (МФКС).
Проведён анализ группы из 120 больных, проходивших обследование и лечение в ФГУ РЦФХГ с 2005 по 2007 г. В исследование включались больные с выраженной клинической картиной кишечной диспепсии, имеющие полипоз в жизненном или семейном анамнезе, больные с выявленными полипами при рентгенологических методах обследования, а также больные со случайными находками полипов во время эндоскопического обследования.
Среди обследованных больных лишь у незначительной части присутствовала характерная симптоматика, включающая тенезмы, боли, кишечную непроходимость. В большинстве случаев какая-либо симптоматика отсутствовала вовсе и колоректальные полипы выявлялись как случайные находки во время инструментальных исследований.
Исследование анализов крови в расчётах не использовались, так как присутствовали у небольшой части больных и не несли патогномоничного характера. При наличии хронического кровотечения изменения носили характер гипохромной анемии. При наличии воспаления отмечался лейкоцитоз.
Часто описываемые и используемые многими авторами тесты на скрытую кровь в связи с невысокой диагностической ценностью в нашем исследовании также не использовались.
Применение ирригографии с двойным контрастированием у 25% больных позволило выявить полипы и продолжить их дальнейшее эндоскопического исследования. В ходе рентгенологического исследования выявлялись полипы диаметром более 0,5 см. Наиболее характерными признаками являлись:
По мнению многих авторов самым точным методом выявления полипов является колоноскопия, позволившая выявить нам 120 больных, у которых обнаружено 186 полипов. При этом виде исследования оценивались локализация, размер и форма образований.
Наиболее частой локализацией полипов оказалась сигмовидная кишка (39%), которой уступали прямая кишка (12%), ректосигмоидный отдел (17%) и поперечная ободочная кишка (12%).
При анализе размеров выявлено преобладание полипов диаметром 0,6−1,0 см (50%). При соотношении размеров и морфологии прослежена закономерность преобладания воспалительных полипов малого размера до 0,5 см (67%), аденом 0,5−1,0 см (57%), малигнизированных полиповидных образований диаметром 3,0−5,0 см (50%).
Форма характеризовалась в соответствии с макроскопической классификацией, согласно которой полипы толстой кишки подразделялись на 1р (на ножке), Is (на широком основании), Isp (на узком основании), На (плоские полипы), Не (депрессия слизистой встречалась только в комбинации с другими типами). При соотношении с морфологией выявленных нами образований также прослеживалась определённое соответствие.
