Роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита челюстей

Актуальность проблемы.

Значительное число пациентов лечебных учреждений стоматологического профиля занимают больные с одонтогенными заболеваниями челюстно-лицевой области [6, 13, 19, 57, 71]. Более того, в последние десятилетия, несмотря на увеличение объема и качества стоматологической помощи, число больных с воспалительными заболеваниями не уменьшается, а остается на неизменно высоком уровне [23, 24, 25, 84, 88]. Многолетние наблюдения исследователей, занимающихся данной проблемой, указывают на то, что до 20% первично хирургических больных, обращающихся за стоматологической помощью, имеют острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области [14, 36, 38, 83, 88]. Эти больные занимают 40−60% коечного фонда стоматологических и челюстно-лицевых стационаров. Следует указать, что тенденция к увеличению таких пациентов стала наблюдаться еще в 60−70-х годах и, несмотря на принимаемые меры, остановить этот процесс не удается [3, 30, 58]. Вероятные причины такого явления могут быть обусловлены изменением мозаики микробной обсемененности полости рта, увеличением патогенности микроорганизмов и. снижением механизмов общей и местной резистентности, проявляющихся в уменьшении реакций врожденного и адаптивного иммунитета.

Уникальность одонтогенного воспаления обусловлена, по крайней мере, взаимодействием двух защитных механизмов: местного (собственно в полости рта) и системного (всего организма), которыес одной" стороны являются самостоятельными, а с другой представляют систему антимикробной защиты в целом. Интенсивность течения патогенеза одонтогенного воспаления зависит от слаженного взаимодействия всех факторов иммунитета.

В последние годы накопилось достаточно много информации о роли про-и противовоспалительных цитокинов в механизмах формирования воспалительных реакций [21, 39, 64, 67, 98]. Однако в большинстве исследований, что представляется сегодня традиционным, как правило исследуются либо смешанная слюна, либо сыворотка крови, и лишь в единичных работах отображается цитокиновый профиль зубодесневой жидкости [4, 66]. При наличии такой информации чрезвычайно сложно интерпретировать результаты разрозненных исследований. До настоящего времени остаются неизвестными отдельные звенья патогенеза, связанные с возможностью формирования иммунных комплексов прямо в полости рта, роли белков теплового шока, гомоцистеина, Б-аденозилгомоцистеина в патогенезе одонтогенных воспалительных заболеваний. Практически не изучен эффект отдачи тканевого фактора моноцитами и функциональная активность нейтрофилов, инкубированных с ротовой и десневой жидкостями в норме и патологии. Безусловно, решение поставленных вопросов позволило бы расшифровать новые звенья патогенеза одонтогенных воспалительных заболеваний, увеличить возможность диагностики и прогноза, а, следовательно, профилактики и лечения острых одонтогенных воспалений, челюстно-лицевой области.

Целью настоящего исследования явилось установить роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита*челюстей. В ходе работы нами решались следующие задачи:

1. Определить, уровень цитокинов и аутоантител к ним у доноров и пациентов до и после лечения острого гнойного периостита челюстей в сыворотке крови, ротовой и десневой жидкостях.

2. Исследовать уровень эндотелина-1, белка теплового шока 70, гомоцистеина и аутоантител к ним в сыворотке! крови, смешанной слюне и десневой жидкости у здоровых лиц, а таюке у больных острым гнойным периоститом челюстей до и после лечения.

3. Изучить эффект отдачи тканевого фактора моноцитами, инкубированными с различными субстратами (ротовой и десневой жидкостями, гомоцистеином, иммунными комплексами) в динамике воспалительного процесса.

Научная новизна.

Установлено, что в ротовой и десневой жидкостях доноров и больных острым гнойным периоститом челюстей регистрируются прои противовоспалительные цитокины, уровень которых регулируется аутоантителами класса-б^А.

Впервые показано, что при, развитии острого гнойного периостита челюстей в ротовой и десневой жидкостях возрастает абсолютное. содержание белкатеплового шока 70- а также уровень антител к нему, особенно класса э^А.

Доказано, что> при* остром* гнойном периостите челюстей1 увеличивается содержание гомоцистеина. в ротовой И’десневой жидкостях, а*также возрастает содержание антител класса б^А к коньюгату Б-аденозилгомоцистеин-альбумин-с последующим образованием иммунных комплексов-в смешанной слюне.

Установлено, что инкубация интактных моноцитов с ротовой и десневой жидкостями как здоровых, так и, особенно, пациентов сопровождается эффектом отдачш тканевого* фактора. Последняя, реакция дозозависимая, выявляется" при инкубации с гомоцистеином, 8-аденозилгомоцистеин-альбумином и иммунным комплексом 8-аденозилгомоцистеин-альбумин+ б^А.

Установлено, что интактные нейтрофилы после инкубации с ротовой и десневой жидкостями как доноров, так и ¡-пациентов проявляют повышенную фагоцитарнуюактивность, сопровождаемую увеличением уровня лизосомальных катионных белков и числа НСТ-позитивных клеток. .

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные факты раскрывают новые звенья патогенеза течения острых гнойных периоститов челюстей, реализуемых прои антивоспалительными цитокинами, эндотелином-Г, БТШ-70, 8-аденозилгомоцистеином, а также антител к ним в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости-. Результаты исследований могут быть полезными при расшифровке механизмов воспалительных процессов, связанных с эффектом отдачи" тканевого фактора моноцитами, и изменением функциональной активности: нейтрофилов при течении воспалительных процессов полости рта:

Закономерности изменений1 в системеместного-иммунитета могут носить диагностическийш прогностический характер прш развитии: острого гнойного периостита челюстей: а.

Положения, выносимые на защиту.

1., У здоровых лиц: максимальное количество! цитокиновпрегистрируетсяв* смешанной? слюне по сравнению с сывороткой крови и десневой жидкостью. При развитии острого гнойного периостита челюстей в смешанной слюне: возрастает уровень ИЛ-6^ ИЛ-8г и уменьшается^ содержание: ИЛ-1Р: Параллельно увеличивается концентрация цитокинов в дссневой жидкости, а также закономерно меняется уровень аутоантител классов и у больных в динамикетечения воспалительного процесса:

2. При развитии острого гнойного периостита челюстей во всех исследуемых субстратах возрастает концентрация БТЩ-70 и уровень аутоантител к нему различных классов.

3. Развитие острого гнойного периостита челюстей сопровождается повышением: концентрации гомоцистеина в сыворотке кровисмешанной слюне и десневой жидкости, и появлением аутоантител класса и э^А к коньюгату Б-аденозилгомоцистеина.

4. Ротовая и десневая жидкости доноров, и особенно пациентов с острым гнойным периоститом челюстей, способны усиливать эффект отдачи тканевого фактора моноцитами.

Апробация работы.

Основные результаты исследования неоднократно докладывались на научно-практических конференциях кафедры патофизиологии ГОУ ВПО ЧГМА. Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр патофизиологии, хирургической стоматологии и ЧЛХ, отоларингологии, госпитальной педиатрии, терапии факультета постдипломного образования ЧГМА (Чита, 2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5работ, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ для освещения результатов диссертационных исследований.

Сведения о внедрении.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс кафедр нормальной и патологической физиологии, хирургической стоматологии и ЧЛХ ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах, содержит 1 рисунок и 21 таблицу и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 88 отечественных и 80 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. У здоровых лиц максимальное содержание цитокинов регистрируется в смешанной слюне по сравнению с сывороткой крови и десневой жидкостью. При развитии острого гнойного периостита челюстей концентрация провоспалительных цитокинов увеличивается в десневой жидкости, а в смешанной слюне возрастает уровень ИЛ-6, ИЛ-8 и не изменяется содержание ИЛ-1р. После лечения в ротовой жидкости увеличивается концентрация ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8.

2. При остром гнойном периостите челюстей в сыворотке крови увеличивается содержание аутоантител класса к ИЛ-10, в десневой жидкости возрастает концентрация’аутоантител класса э^А к ИЛ-8, а в ротовой и десневой жидкостях — уровень аутоантител этого класса к ИЛ-10 снижается, а после лечения — увеличивается.

3. Эндотелии-1 в низких концентрациях регистрируется в ротовой и десневой жидкостях доноров. При воспалении его содержание в сыворотке и десневой жидкости уменьшается, а в смешанной слюне — возрастает. После лечения уровень эндотелина-1 увеличивается в десневой жидкости. Во всех исследуемых ¦ субстратах закономерно регистрируются аутоантитела к эндотелину-1.

4. БТШ-70 не выявляется в сыворотке крови доноров и в низких концентрациях регистрируется в ротовойи десневой жидкостях. При одонтогенном воспалении уровень БТШ-70 резко возрастает в жидкостях полости рта, а после лечения — снижается. Концентрация антител к БТШ-70 возрастает во всех исследуемых субстратах при развитии острого гнойного периостита челюстей, а после лечения их концентрация увеличивается в еще большей степени. Аналогичную закономерность претерпевают аутоантитела класса* э^А к БТШ-703 В .смешанной слюне и десневой жидкости.

5. У доноров гомоцистеин в минимальной концентрации регистрируется в смешанной слюне и не выявлялся в десневой жидкости. При развитии воспаления уровень гомоцистеина увеличивается в ротовой и десневой жидкостях, а после лечения — снижается. Аутоантитела в^А к 8-аденозилгомоцистеину возрастают при развитии воспаления и уменьшаются после его завершения.

6. Ротовая и десневая жидкости доноров, и особенно пациентов с острым гнойным периоститом челюстей вызывают эффект отдачи тканевого фактора интактными моноцитами, который является дозозависимым при инкубации моноцитов с гомоцистеином, 8-аденозилгомоцистеином и иммунным комплексом S-aдeнoзилгoмoциcтeин+.sIgA.^. > ,.

ГЛАВА4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Известно, что развитие локального воспалительного процесса в полости рта сопровождается включением многих патофизиологических процессов, таких как генерация прои антивоспалительных цитокинов, миграция нейтрофилов и моноцитов, определенной динамикой БТШ, модификацией функциональных свойств нейтрофилов [31, 74, 126]. Однако до настоящего времени анализ этих событий в достаточно полной мере не производился, и в этой работе мы сделали попытку достаточно полного осмысливания локальной иерархии патофизиологических процессов при остром гнойном периостите челюстей.

Нами показано, что при развитии острого гнойного периостита челюстей уровень цитокинов и аутоантител к ним претерпевает значительные изменения. Так, концентрация провоспалительных интерлейкинов при развитии патологического процесса во всех исследуемых. — субстратах значительно превышает исходные данные в несколько раз, что, в принципе, не должно вызывать удивления. Однако обсуждение этого материала мы хотели бы начать с анализа уровня цитокинов в сыворотке крови, ротовой и десневой жидкости у здоровых обследованных. До настоящего времени исследований подобного рода, то есть одномоментное определение содержания цитокинов в трех названных субстратах, не проводилось. Оказалось, что уровень ИЛ-1(3 является максимальным в ротовой жидкости. Этот факт ожидаем по следующим причинам. Во-первых, в смешанной слюне достаточно высокое количество клеток, выполняющих фагоцитарные функции [15]. Во-вторых, ротовая полость содержит громадное количество как сапрофитных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также других веществ, которые подлежат фагоцитозу [2, 87]. Исходя из этих предпосылок, в полости рта идет.

ОМ I перманентный фагоцитоз, что не может не сопровождаться генерацией цитокинов, в том числе ИЛ-1р. Вероятно, этот сдвиг является начальным этапом реализации реакций врожденного и адаптивного иммунитета. Вместе с тем, в зубодесневой бороздке концентрация ИЛ-ip оказалась практически в 6 раз ниже, чем в ротовой жидкости. Это обстоятельство требует детального обсуждения. Известно, что десневая жидкость представляет собой транссудат плазмы крови, содержащий достаточно большое количество фагоцитов и, в первую очередь, нейтрофилов [45]. По крайней мере, известно, что в один зубодесневой карман за 1 минуту мигрирует около 100 ООО нейтрофилов. Безусловно, первый контакт фагоцитов и микрофлоры полости рта происходит в зубодесневой бороздке и здесь начинается генерация цитокинов, о чем свидетельствует повышение уровня ИЛ-ip. Однако, выраженность этих реакций достигает своего* апогея именно1 в ротовой полости, о чем свидетельствует «всплеск» провоспалительных цитокинов, втом числе и ИЛ-1р. Представляется интересным обсудить вопрос об элиминации провоспалительных цитокинов из ротовой полости, так как высокая местная-концентрация этих веществ чревата патологическими последствиями. Несомненно, большая часть цитокинов элиминируется из полости рта со слюной. Вероятно, часть* интерлейкинов способна мигрировать через, гемато-саливаторный барьер в направлении слюна-кровь и тем самым повышать общую резистентность организма. По крайней мере, такое предположение не лишено оснований [36, 55]. Вероятен и следующий механизм элиминации цитокинов. Как показано нами, в десневой (И1 ротовой <жидкостях закономерно выявляются аутоантитела к интерлейкинам, образующиеся иммунные комплексы фагоцитируются нейтрофилами* и моноцитами смешанной^ слюны. Наконец, не исключен вариант ингибиции цитокинов вследствие неспецифического протеолиза различными ферментами слюны. На наш взгляд, описанные механизмы препятствуют избыточному — накоплению in situ провоспалительных цитокинов, способных инициировать местный патологический процесс. ,.

Совершенно иная ситуация складывается в отношении противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-10. Оказалось, что уровень этих соединений как в ротовой, так и в десневой жидкостях незначителен и, как будет показано нами ниже, имеет своеобразную динамику при развитии острого гнойного периостита челюстей.

Наряду со сказанным, в ротовой и десневой жидкостях, как уже говорилось, закономерно обнаруживаются аутоантитела к различным цитокинам. На наш взгляд, в эмбриогенезе не происходит значительных патологических реакций в ротовой полости у плода. Не исключено, что в постнатальном периоде первые воспалительные процессы протекают с продукцией цитокинов, и частично сформированная иммунная система ребенка воспринимает интерлейкины как неоантигены и формирует гуморальный иммунный ответ, проявляющийся в низком фоновом уровне продукции аутоантител. На более поздних этапах онтогенеза эта реакция протекает уже по механизму вторичного иммунного ответа с очевидным повышением концентрации аутоантител к цитокинам. Эта закономерность ранее обсуждалась неоднократно в литературе при формировании иммунных реакций к собственным антигенами [28]. Однако в наших исследованиях аутоантитела обнаруживаются как в ротовой, так и в десневой жидкостях. Каково их происхождение в последнем случае? По нашему мнению, аутоантитела к цитокинам класса 1§ 0 могут транссудироваться через гемато-саливаторный барьер в направлении кровь-слюна или образовываться' местно плазмоцитами, локализующимися в подслизистом слое, полости «ртац.1 Совершенно иное происхождение имеют аутоантитела класса б^А. Безусловно, источником их происхождения являются только плазматические клетки ротовой полости, ибо маловероятна их транссудация из системного кровотока. Причем, следует отметить, что первоначально э^А синтезируется плазмоцитами подслизистого слоя в виде мономера, а при прохождении через эпителиальные клетки происходит образование димеров посредством 1-цепи и секреторного компонента. Аутоантитела класса э^А в ротовой полости отличаются высокой специфичностью и аффинностью, что и определяет важное участие этих иммуноглобулинов в создании местной резистентности.

Уровень провоспалительных цитокинов при развитии острого гнойного периостита челюстей значительно возрастал во всех исследуемых субстратах. Однако, вопреки нашему ожиданию концентрация, ИЛ- 1р в ротовой жидкости снизилась по сравнению с его содержанием в слюне здоровых людей. Причем этот сдвиг выявлялсязакономерно и> требует объяснения. На наш взгляд, эта реакция может быть объяснена, пародоксальным снижением фагоцитарных реакций, в полости рта вследствие развитияострого воспаления. По крайней мерекак будет показано ниже, при развитии* острого^ гнойногопериостита челюстей фагоцитарный индекс и фагоцитарное число интактных нейтрофилов, инкубированных со смешанной слюной и зубодесневой жидкостью, снижаются. Выявленный факт созвучен с литературными источниками [19,78]. Уровень других провоспалительных цитокинов, ИЛ-6 и ИЛ-8,'- в-фотовой= жидкости возрастал практически на порядок, что5 адекватноотражает степень местной воспалительной реакции. Хотелось бы подчеркнуть следующее обстоятельство. Забор жидкости всегда производился из зубодесневой' бороздки причинного" и контактных зубов.

Нами показано, что концентрация провоспалительных цитокинов существенно возрастала в десневой* жидкости у больных с острым гнойным периоститом. Вероятно, этот факт отражает интенсивность, фагоцитарных реакций и, следовательно, продукцию цитокинов прямо в зубодесневой-бороздке в связи с высокой’степенью обсемененности ¡-полости* рта" патогенными микроорганизмами.

Наряду со сказанным, оказалось, что содержание аутоантител класса^О в сыворотке крови у больных с острым гнойным периоститом челюстей увеличивалось к ИЛ-10, а к ИЛ-6 и ИЛ-8 не изменялось. Вероятно, это обстоятельство может отражать способность ИЛ-10 проходить через гемато-саливаторный барьер и оказывать аутоантигенный стимул. Неодинаковой оказалась динамика аутоантител класса б^А в ротовой полости к различным цитокинам. Так, к ИЛ-8 их уровень возрастал, а к ИЛ-10 — снижался. В первом случае эта реакция может быть обусловлена резким ростом хемокина в жидкости зубодесневой бороздки, во втором, вероятно, отражает «потребление» аутоантител на появление этого цитокина в десневой жидкости.

После стандартной терапии острого гнойного1 периостита челюстей нами выявлены разнонаправленные сдвиги в содержании прои антивовоспалительных цитокинов. Уменьшение уровня ИЛ-10 в сыворотке больных, получавших стандартное лечение не вызывает удивления и отражает снижение степени воспалительной реакции в организме в целом. Однако уровень этого цитокина в ротовой жидкости повышался. На наш взгляд, этот сдвиг отражает «дерепрессию» местного иммунитета. Напомним, что у больных до лечения концентрация ИЛ-10 снижалась, и мы связывали этот процесс с угнетением реакций врожденного и адаптивного иммунитета. Уменьшение уровня этого цитокина после лечения' 'является • ожидаемым и свидетельствует о снижении степени активации фагоцитов в зубодесневой бороздке. Вместе с тем, ожидаемого снижения уровня других провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-6, ИЛ-8) не произошло, что, вероятно, отражает некомпенсированные местные воспалительные реакции. Как в случае с ИЛ-1р концентрация ИЛ-6 и ИЛ-8 возрастала в ротовой жидкости после лечения острого гнойного периостита, что является подтверждением нашей версии о «дерепрессии» реакции местного иммунитета. Мы хотим обратить особое внимание на динамику ИЛ-8, являющегося основным хемокином в местных воспалительных реакциях. Оказалось, что после лечения его концентрация резко повышалась как в смешанной слюне, так и в жидкости зубодесневой бороздки. Данное обстоятельство может свидетельствовать в пользу продолжающейся и усиливающейся рекрутации фагоцитирующих клеток в зону воспаления. Более того, резкое повышение концентрации ИЛ-8 в десневой жидкости может служить прогностическим критерием эффективных саногенетических реакций.

Следует обратить внимание на то, что уровень аутоантител класса^О в динамике лечения не претерпевал изменений, что может отражать инертность процесса аутоантителообразования. Однако, концентрация аутоантител класса э^А к ИЛ-10 в ротовой и десневой жидкостях возрастала после лечения, что указывает на достаточно высокие иммуногенные свойства этого цитокина, а также служить прогностическим маркером течения патологического процесса.

Известно, что воспаление сопровождается выраженными вазомоторными реакциями, в генезе которых не может не принимать участие мощнейший вазоконстриктор — эндотелии-1. Последний в организме продуцируется только эндотелиальными клетками и оказывает мгновенный V вазоконстрикторный эффект путем сокращения гладких мышц сосудов. Оказалось, что содержание эндотелина-1 в десневой жидкости на порядок ниже, чем в смешанной слюне. Безусловно, источником происхождения этого вазоконстриктора в РЖ и ДЖ являются как транссудация из системного кровотока, так и синтез собственно эндотелием сосудов ротовой полости. Эндотелии-11 затем1 путем экзоцитоза оказывается в жидких средах полости рта. При развитии воспаления уровень эндотелина-1 в сыворотке крови и десневой жидкости снижался, а в ротовойповышался. Уменьшение его уровня в сыворотке крови при развитии острого гнойного периостита челюстей, вероятно, связано с угнетением его синтеза в системном кровотоке пирогенными цитокинами [76], а также избыточной иммобилизацией с экспрессированными рецепторами на гладкомышечных.

I- 1 >а 1 Слч. 11 I с ч клетках сосудов [125]. Увеличение же концентрации эндотелина-1 в смешанной слюне отражает местную эндотелиальную дисфункцию в связи с воспалением и последующей вазоконстрикцией, проявляющейся в начале патологического процесса. Низкий уровень эндотелина-1 в зубодесневой жидкости отражает его небольшое содержание в сыворотке крови. В динамике лечения уровень эндотелина-1 в крови и слюне не претерпевал существенных изменений, однако, в десневой жидкости его концентрация повышалась. Последняя реакция может отражать «включение» сосудов контрлатеральных регионов в процесс компенсации воспаления.

Оказалось, что во всех исследуемых. субстратахзакономерно образовывались аутоантитела класса 1⁰ к эндотелину-1. Однако, их уровень в ротовой жидкости здоровых людей был ниже, чем в сыворотке крови, что соответствует низкой концентрации антигена в смешанной слюне. Вместе с тем, в десневой жидкости уровень аАт в 2 раза превосходил их содержание в ротовой, несмотря на низкое содержание антигена в зубодесневой бороздке. Такое несоответствие объяснимо с позиций транссудации аутоантител из плазмы в жидкость десневой бороздки. При развитии острого гнойного периостита в ротовой жидкости уровень аутоантител повышался, что, на наш взгляд, является отражением стимулирующего эффекта возросших концентраций эндотелина-1. Легкое снижение уровня аутоантител в десневой жидкости, опять же, пропорционально снижению концентрации эндотелина-1 в зубодесневой бороздке.

Таким образом, описанная нами динамика уровня аутоантител к различным антигенам при воспалении и остром1 гнойном-периостите челюстей в частности, может свидетельствовать о достаточно сложных взаимоотношениях аутоантител и. аутоантигенов в различных средах организма, а также являться диагностическим и прогностическим критерием течения патологических процессов.

Открытие белков-шаперонов в 1962 году Б. ЬШоББа [49] привело к совершенно новым представлениям формирования механизмов резистентности клеток при различных стрессовых воздействиях. Так, было показано, что синтез БТП1 в клетках нарастает при термотравме, токсическом, физическом, вирусном и других видах повреждения. Основная функция белков теплового шока — фолдинг — реконструкция поврежденного белка. В своей сути фолдинг — физико-химический процесс, направленный с одной стороны на «раскручивание» полипептидных цепей поврежденного белка, а с другой — контроль за правильной сборкой третичной и четвертичной структуры белковой молекулы [26, 27, 35, 49]. Нами было показано, что антитела к БТШ-70 достаточно закономерно выявляются во всех исследуемых субстратах. У доноров максимальное содержание этих соединений оказалось в ротовой жидкости, несколько ниже — в десневой и минимальным — в сыворотке крови. Достаточно высокие концентрации БТШ-70 в смешанной слюне и десневой жидкости вполне объяснимы. Это обстоятельство является отражением взаимодействия микрофлоры полости рта с факторами местной резистентности. Следует полагать, что все виды микроорганизмов в ротовой. полости постоянно атакуются бактериоцидными факторами (лизоцим, ферменты, система комплемента, антитела, фагоцитоз и т. д.). В ответ на стрессовое воздействие микроорганизмы синтезируют, экспрессируют и секретируют белки теплового шока в жидкости ротовой полости [163].

Наряду со сказанным, требует пояснения методологическая корректность определения различных БТШ (микробного и клеточного происхождения) антителами, направленными против белков теплового шока человека. Этот вопрос неоднократно обсуждался в литературе и решается положительно с учетом высокой стабильности геномов всех семейств. БТШ [26, 168]. При развитии острого гнойного периостита челюстей уровень антител к БТШ-70 во всех исследуемых субстратах повышался и этот сдвиг является ожидаемым. С О .01 .?I, ] ч одной стороны, при развитии воспаления увеличивается количество патогенных микроорганизмов, а с другой — возрастает количество факторов резистентности. Поэтому, как со стороны микро-, так и макроорганизма возрастает количество стрессированных клеток, а, следовательно, и уровень белков теплового шока. Вместе с тем, после удаления «причинного» зуба и проведения комплекса лечебных воздействий уровень антител к БТШ возрастал в еще большей степени. Как объяснить этот факт? На наш взгляд, развитие эффективных саногенетических реакций, рекрутация новых групп фагоцитов, привлечение фибробластов, развитие реакций адаптивного иммунитета сопровождаются более эффективным киллингом .1 «микроорганизмов, а, следовательно, гиперпродукцией БТШ. Предполагается логичным заключить, что белки теплового шока, с одной стороны, безусловно, являются маркером повреждения клеток как макроорганизма, так и микробов, а с другой — свидетельствуют о реальном резистивном потенциале организма. Поэтому не случайнорассматривается вопрос о локальном использовании БТШ при патологических процессах как одного из факторов резистентности [1, 3, 37].

Уровень аутоантител класса б1§ А к БТШ-70 постоянно регистрировался во всех исследуемых субстратах. Следует сразу указать, что к белкам теплового шока различных семейств ожидаема продукция?:аАт всех) ¡-классов, так как шапероны в силу филогенетической древности являются^ чрезвычайно аутоантигенными для человека. У здоровых лиц в ротовой жидкости содержание аутоантител оказалось максимальным, несколько ниже — в десневой и минимальным — в сыворотке крови. При развитии острого гнойного периостита челюстей концентрация аАт в ротовой и десневой жидкостях увеличивалась более, чем в 2 раза, что, в принципе, недолжно вызывать удивления, таккак усиливалось формирование местных иммунных реакций. Однако, после лечения' уровень аутоантител возрастал в еще большей степени, что свидетельствует об усилении аутоиммунных реакций, направленных на элиминацию высокого уровня БТШ-70.

Наконец, в специальной серии экспериментов мы определяли абсолютное содержание БТШ-70 при остром гнойном периостите челюстей. Следует сразу указать, что этот белок не выявлялся в сыворотке крови здоровых и больных после лечения абсцесса, однако всегда регистрировался в ротовой и десневой жидкостях. Как и следовало ожидать, при развитии острого' гнойного периостита БТШ-70 в минимальных количествах в сыворотке крови возрастал при развитии острого гнойного периостита челюстей и несколько снижался после лечения. Хотелось бы, отметить. некоторые несоответствия между уровнем абсолютного содержания БТШ-70, антител и аутоантител к нему в динамике воспалительного процесса. Так, после: окончаниялечения. содержание белка в ротовой и десневой. жидкостях снижалось, а. концентрация антител и аутоантител, наоборот, возрастала. На наш взгляд такое несоответствие, обусловлено продолжающимся* иммунным ответом. на антигенную стимуляцию4 шаперонов в разгаре воспалительного процесса.

В последние годы большое внимание исследователейприобретает естественный метаболит метионина — гомоцистеин, являющийся' триггером многочисленных патологических процессов! в организме: в основном — арте-риотромбоза. Не исключено, что при развитии локальноговоспаления гомоцистеин участвует в формировании фибринового< блока, препятствующего диссеминации патогенных микроорганизмов. Механизм его участия в процессах фибринообразования обусловлен рядом свойств этого-метаболита. Во-первых, гомоцистеин достаточно эффективно снижает антикоагулянтный потенциал организма, главным образом повреждая тромбомодулин, а, следовательно, ингибирует эффективность работы системы', «протеин* С абелок Б» [10,11, 39, 81]. Во-вторых, гомоцистеин способен связывать тканевой активатор плазминогена и тем самым, ингибировать фибринолиз [22, 32, 33].

Однако, максимальный тромбогенный эффект гомоцистеина заключается в способности последнего активировать V и VIII факторы свертывания крови [47, 51]. При этом следует учитывать, что гомоцистеин непосредственно или опосредованно повреждает эндотелий, способствует выделению тканевого фактора, а, следовательно, по механизму «порочного круга» инициирует тромбогенез. Исходя из сказанного становится очевидным, что повышение концентрации гомоцистеина in situ при воспалении приведет к неадекватно большому фибриновому блоку, как следствие — некрозу и усилению деструктивного компонента воспаления. Поэтому, в последних наших исследованиях мы изучали концентрацию, гомоцистеина в различных субстратах. В сыворотке кровиу здоровых лиц уровень гомоцистеина соответствовал норме и не изменялся! В' динамике развития воспалительного процесса. В ротовой жидкости этой' группы обследованных гомоцистеин выявлялся в минимальных количествах и не определялся .в десневой жидкости. Однако при развитии острого гнойного периостита челюстей концентрация метаболита возрастала в РЖ и ДЖ и снижалась после лечения. Выявленная динамика, на наш взгляд, определяетсятем, что in situ* в, зоне воспаления вследствие альтерации ингибируются ферментные системы, метаболизирующие гомоцистеин. Безусловновыявленный сдвиг способствует усилению деструкции ткани по периферии воспалительного очага. После лечения уменьшение уровня гомоцистеина' в ротовой и. десневойжидкостях связано с пролиферативными процессами и восстановлением метаболического пула ферментов, элиминирующих гомоцистеин.. .

Максимальный, интерес для нас представляли исследования по определению аутоантител класса slgA к естественному метаболиту метионина — S-аденозилгомоцистеину. Приразвитии воспаления их содержание возрастало во всех исследуемых субстратах и снижалось после лечения. Какое значение могут иметь иммунные комплексы в очаге' воспаления? 'Безусловно, они потенцируют воспаление, так как активируют систему комплемента по классическому пути с образованием мембраноатакующего комплекса, усиливающего деструктивный компонент воспаления.'. С другой стороны, образованные G3a и С5а, обладая выраженным хемотаксическим действием, рекрутируют новые порции нейтрофилов в очаг воспаления. Вполне вероятно, что описанная реакция усиливается активацией иммуннымикомплексами фактора Хагемана. Последний: in situ способствует образованию? протеаз, различных ферментных систем, активирующихся, каскадно (система свертывания крови,.: фибринолиза, калликреин-кининовая • и система комплемента). Образованные протеазы опять же усиливают деструктивную фазу воспаления [29].

В специальнойсерии экспериментов-: нами показано,.: что: интактные моноциты, выделенные — из: цитратной i крови доноров, при инкубации: с ротовой и десневойжидкостями реализуют, эффект отдачи?.тканевого: фактора. Последнее было зарегистрировано: в тесте время свертывания плазмы. Оказалось, что смешанная слюна и десневая жидкость как до, так и после лечения продуцируют тканевой фактор в больших количествах, нежели чем у здоровых лиц. Выявленная закономерность, вероятно, обусловлена тем, что различные компоненты смешаннойслюны и десневой жидкостиобладают способностью стимулировать моноциты. Как известнонаиболее' мощными агентами, приводящими к синтезу и секреции тканевогофактора: является ИЛ-1 р, а также липополисахариды бактерий [29- 39]. Однако, наряду со сказанным, можно предполагать, что этот эффект может усиливаться гомоцистеином и S-аденозилгомоцистеиномЭти факты были зарегистрированы нами приинкубации моноцитов с вышеназваннымисоединениями. Причем выявленная, реакщш быладозозависимой и максимально проявлялась при концентрации гомоцистеина и S-аденозилгомоцистеина 50 мкг/мл. Усиление эффекта отдачи моноцитами, вероятно, обусловлено с одной' стороны усилением синтеза тканевого фактора, а с другой — частичным разрушением моноцитов при контакте с супердозами исследуемых агентов.

Известно, что моноциты содержат в составе мембраны Бс-рецепторы к Бс-фрагментам антител, и связывание любых лигандов обязательно сопровождается возбуждением клеток, одним из проявлений которого является гиперсекреция тканевого фактора. И действительно, инкубация цитратной крови с различными концентрациями иммунного комплекса 8-аденозилгомоцистеин+э^А сопровождается сокращением времени свертывания плазмы, а при высоких дозах иммунных комплексов — сокращением и АЧТВ. Последнее прямо свидетельствует о гиперпродукции тканевого фактора. Очевидно, что в цитратной крови продуцентами тканевого фактора могли быть моноциты. И действительно, в специальных экспериментах было показано дозозависимое освобождение тканевого фактора моноцитами при инкубации их с иммунными комплексами Э-аденозилгомоцистеин+з^А.

Таким образом, очевидно, что высокий коагуляционный потенциал смешанной слюны в значительной степени обусловлен синтезом, экспрессией и секрецией тканевого фактора моноцитами ротовой полости, которые активируются различными компонентами слюны, включая гомоцистеин, 8-аденозилгомоцистеин и комплексом З-аденозилгомоцистеин+э^А. Описанные реакции являются дозозависимыми, и с углублением патологического процесса описанный эффект возрастает.

Наконец, необходимо проанализировать реакции нейтрофилов, инкубированных с ротовой и десневой жидкостями-.при. .остром гнойном периостите. Нами показано, что инкубация интактных нейтрофилов, выделенных из цитратной крови доноров, сопровождается изменением биологических свойств лейкоцитов. Зарегистрированное увеличение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса нейтрофилов отражает стимулирующий эффект различных компонентов слюны.1 Безусловными активаторами фагоцитарных реакций являются цитокины, компоненты комплемента, активированные факторы свертывания крови, антитела, включенные в состав иммунных комплексов [40, 41, 42]. У больных одонтогенными абсцессами фагоцитарная активность нейтрофилов возрастает в еще большей степени. На наш взгляд, доминирующими причинами усиления поглотительной способности нейтрофилов являются ЛПС патогенных микроорганизмов, а также опсонизирующий эффект антител, особенно б^А, включенных в состав иммунных комплексов. В принципе, последнее предположение уже доказалось нами при стимуляции интактных моноцитов комплексом З-аденозилгомоцистеин+э^А. Наряду со сказанным, стимулирующая активность ротовой и. десневой жидкостей проявляется и в переваривающей способности нейтрофилов, в частности, в стимуляции синтеза лизосомальных катионных белков и супероксид-аниона [43]. Как было показано нами, в цитоплазме инкубированных нейтрофилов увеличивается процент ЛКБи формазанпозитивных клеток. У больных эта способность нейтрофилов возрастала в еще большей степени. Безусловно, стимулирующими агентами в переваривающей способности нейтрофилов являются интерлейкины, иммунные комплексы и другие компоненты слюны.

Таким образом, в настоящем исследовании описаны новые звенья патогенеза острого гнойного периостит челюстей, реализуемых аутоантителами к цитокинам, эндотелину-1, БТШ-70, коньюгату 8-адеденозилгомоцистеин-альбумин+Б^А.