Актуальность проблемы.
Ретинопатия недоношенных (РН) — это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения w остающеесяв центре: внимания офтальмологов всегомира уже несколько десятилетий.
Недоношенным принятосчитать ребенка, родившегося ранее- 37-й недели беременности (гестации) с весом менее 2700г: Частота рождения недоношенных детей в США — 10,1%, в Великобритании — 7,8%, во Франции — 7,2%, в Германии — 10%, в Норвегии — 7,9%, в России — 4,5−11,7% [13] .
Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности: [13,18] или развития после рождения, соматической, неврологической,., интеллектуальной и сенсорной? недостаточности [35,43,47,48]. При этом глазная патология и, в, первую: очередь, РН способна привести к резкому снижению зрения вплоть>:до полной слепоты и, тем самым, еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию [12,16,17].
Так, в США, в связи с наличием и/или последующим прогрессированием РН ежегодно около 600 детей теряют зрение. Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы удельный вес РН возрос с 13,9% в 1994 году до 22,7% в. 1997 году, а в 1998 году он составил около 50% [40,41,42].
По* данным современных зарубежных авторов распространенность, РН в разных странах мира варьирует в пределах 10−66% [50,51,55,69,73,80,91,95,132]. Такой разброс данных объясняется различным определением в этих странах группы риска развития РН среди новорожденных по срокам гестации и массе тела при рождении. Так, в Швеции в данную группу риска включаются недоношенные младенцы со сроком гестации < 32 недель и массой тела при рождении < 1500 грамм, в США — со сроком гестации < 28 недель и массой тела при рождении <1250 грамм, в Дании — со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении < 1750 грамм. Заболеваемость РН в этих странах составляет, соответственно, 40%, 66% и 10% [91,119,73].
В России группу риска развития-РН составляют недоношенные дети, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела до 2500 грамм. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, благодаря совершенствованию в последние годы реанимационной службы, выживаемость преждевременно рожденных детей в России составляет 94,6%, глубоконедоношенных — 73% [13].
Однако отсутствие Bi Российской1 Федерации специализированных научно-клинических центров. по РН приводит к серьезным недостаткам в. выявлении, и лечении данной патологии. При этом в центральных городах России эта проблема стоит не столь остро, как в регионах, где диагностикам заболевания по-прежнему остается, низкойо чем свидетельствует1 увеличение числа детей с тяжелыми и далекозашедшими формами болезни: «Согласно отечественным публикациям, РН в России обнаруживается в 9,437,4%) [1,8,25,36,39]. Из них в 10−16% отмечаются тяжёлые, инвалидизирующие формььзаболевания [7,32,40,42].
Совершенно очевидно, что для проведения адекватного леченияРН> и предотвращения ее тяжелых исходов нужна качественная диагностика заболевания на ранних сроках его развития и своевременное выявление признаков вероятного прогрессирования болезни. Данное обстоятельство имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как предполагает снижение материальных затрат на дальнейшие попытки реабилитации слепых детей [28].
Необходимо подчеркнуть, что существующие в настоящее время стандартные методы диагностики РН (прямая офтальмоскопия и обратная бинокулярная офтальмоскопия), не позволяют в полном объеме выявить многообразие клинических проявлений болезни из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований [110].
Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние сетчатки* еще на самых ранних стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания.
К таким современным высокоинформативным методам следует отнести цифровую ретинальную педиатрическую систему для обследования недоношенных детей «RetCam-120″ (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, CA). Результаты ее первого успешного применения были представлены в 1998 году [86]. Впоследствии были опубликованы данные, свидетельствующие о высокой чувствительности и объективности этого метода [121], а также его уникальной способности осуществлять мгновенную визуализацию сетчатки глаз недоношенных детей в режиме реального: * * ^» времени [110]. Кроме того, имеются сообщения об использовании <
Следует уточнить, что в последние годы появились публикации, указывающие на ведущую роль сосудистых нарушений в развитии РН [153]. Для подтверждения этих данных рядом авторов была* предпринята попытка разработки метода количественной оценки состояния ретинальных сосудов при РН с помощью программного обеспечения для анализа цифровых изображений «RetCam-120» [142]. Однако полученные результаты оказались весьма противоречивыми.
В настоящее время в клинической практике ряда глазных заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая неинвазивным способом оценить структурные изменения сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях, благодаря комплексному анализу отражений низкокогерентного излучения от исследуемых тканей. Однако работы, посвященные применению ОКТ в исследовании сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях РН, в доступной литературе отсутствуют.
Необходимо добавить, что некоторыми исследователями подчеркивается роль показателей электроретинографии (ЭРГ) в оценке состояния сетчатки при РН. Однако полученные результаты прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания [9,24,30,112]. Что касается параметров ЭРГ на ранних стадиях РН, то эти сведения единичны* и, кроме того, в них отсутствует динамика наблюдения [76,116] 1.
В этой связи следует отметить, что сотрудники Калужского филиала ФГУ МНТК «МГ» занимаются проблемой диагностики и лечения РН с 1992. За последние 5 лет, благодаря оснащению филиала педиатрической системой для обследования недоношенных детей «RetCam-120», позволяющей-проводить цифровую ретиноскопию и морфометрию, накоплен значительный клинический материал по ранней диагностике заболевания и выявлению критериев его прогрессирования. Именно этот опыт, базирующийся на комплексном использовании современных высокоинформативных методов офтальмологического обследования недоношенных детей с РН, был положен в основу данной работы и определил ее цель.
Цель настоящего исследования — разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии> с использованием цифровой ретинальнойпедиатрической системы «RetCam-120» в диагностике, мониторинге и. прогнозировании течения ранних стадий РН.
2. На основании5 результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии? прогрессирования или регресса ранних стадий РН.
3. Разработать рабочую классификацию ранних стадий РН, в зависимости’от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.
4. Изучить информативность электроретинографии в. диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН. г.
5. Исследовать топографические, показатели макулярной области. сетчатки и диска зрительного нерва на: ранних стадиях РН с помощью оптинеской-когерентной томографии. к.
Научная новизна.
Впервые в отечественной офтальмологии представлены диагностические возможности и информативность цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» в скрининге, мониторинге, диагностике и прогнозировании течения ранних стадий РН.
Впервые с помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН, начиная с первых недель жизни.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ОКТ исследованы топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях РН, начиная с первых. недель жизни.
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система раннего скрининга и мониторинга РН. с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных диагностических методов, включающих, в первую очередь, цифровые ретиноскопию и морфометрию сетчатки с использованием ретинальной-Г педиатрической1 системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, обеспечивает-1 ' -значительное совершенствование диагностики, и прогноза течения,'ранних^г-стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, что-: позволяет улучшить качество медицинской реабилитации данного.'—' контингента больных и, соответственно, снижение процента инвалидов' детства.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ретиноскопия и морфометрия сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий РН с первых недель жизни недоношенных младенцев, благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения.
2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных — артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ — до 1,10- на II стадии — артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ — до 1,20- на III стадииартерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ — до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на IIстадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.
3. Разработанная классификация РН позволяет определять тактику ведения недоношенных новорожденных с ранними стадиями РН'-'в каждом конкретном случае, сводя к минимуму число трудоемких, дорогостоящихисследований в случаях с низким риском прогрессцрования заболевания—^.
I,"' осуществляя более тщательный контроль в случаях высокой вероятности1, развития РН.
4. Изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности при прогрессировании заболевания), а также нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки по данным ОКТ (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis) на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных указывают на целесообразность использования этих методов наравне с цифровой ретиноскопией и морфометрией в комплексной системе мониторинга ретинопатии недоношенных.
Внедрение в практику.
Разработанная система комплексной диагностики, мониторинга и прогноза ранних стадий ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Хирургическое, лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Киев, 7−8 октября 2004 г.) — на клинических конференциях в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, 14 января 2005 г., 16 января 2006 г.) — на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 14 апреля 2005 г.) — на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 8 октября 2005 г.)—на Съезде детских офтальмологовЕвропы «EPOS-2005» (Варшава, 4 ноября 2005 г.) — на Съезде офтальмологов-Украины (16−19 мая 2006 г.) — на Международном Конгрессе «VI Euretin. a» (Лиссабон, 21 мая. 2006 г.) — на международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006» (2 июня 2006 г.) — на Международном Конгрессе «Wolrd ROP meeting» (Вильнюс, 16 сентября.
2006 г.) — Российской научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 22 ноября 2006 г.) — на сертификационных курсах для врачей-офтальмологов (Москва, 21 марта 2007 г., Чебоксары, 28 марта 2007 г.) — на российской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 25 июня 2007 г.) — на II Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы детской' офтальмологии и ретинопатии недоношенных» (Екатеринбург, 25 октября.
2007 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 6 в центральной и 4 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ, имеется одна заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований,. заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 16 таблиц.
Список литературы
включает 157 авторов^ из них 48 отечественных и 109 зарубежных источников.
117 ВЫВОДЫ.
1. Цифровой мониторинг сосудов глазного дна с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения, обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий РН с первых недель жизни недоношенных младенцев.
2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных — артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ — до 1,10- на II стадии .^артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ — до 1,20- на III стадии-артерий до 87,50+2,0 мкм, вен, до 150,75+2,75 мкм, КИ рдо, 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей-площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса в зависимости характератечения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.
3. Разработанная классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных позволяет ставить точный диагноз и на его основании определять тактику ведения недоношенных новорожденных в каждом конкретном случае.
4. Выявленные изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ, в зависимости от стадии РН и гестационного возраста ребенка ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности волн «а» и «в»), позволяют определить степень повреждения наружных слоев сетчатки, объективно оценить течение заболевания и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев в ранней диагностике активной РН.
5. Выявленная с помощью ОКТ различная степень морфологических нарушений в ДЗН и макулярной области сетчатки, в зависимости от стадии РН (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне и увеличение толщины сетчатки в fovea centralis), позволяет использовать этот метод в комплексной диагностике и прогнозе течения ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни ребенка.
6. Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН, включающую ретиноскопию и морфометрию сетчатки с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, способно обеспечить значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадийактивной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, улучшить качество медицинской реабилитации данного контингента больных и снизить процент инвалидов детства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Проблема ретинопатии недоношенных новорожденных продолжает оставаться одной из самых актуальных в отечественной офтальмологии. Низкий процент выявления заболевания, из-за отсутствия в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по РН, приводит к неконтролируемому сценарию развития РН и увеличению числа детей с далекозашедшими тяжелыми инвалидизирующими формами в ее поздних рубцовых стадиях (10−16%), что, в свою очередь, обуславливает пополнение контингента инвалидов детства [7,8,25,32,40,42].
Принимая во внимание патогенетические механизмы развития РН, среди которых, большинство исследователей, в первую очередь, выделяют гестационный возраст новорожденных и массу тела при рождении (92,95,136), становится очевидной социальная и медицинская значимость поиска технологий, способных своевременно выявлять ранние, стадии заболевания и давать объективную прогностическую оценку их прогрессирования или регресса.
В этой связи, с нашей точки зрения, необходимо выделить высокую диагностическую ценность и информативность современных цифровых методов исследования сосудов глазного дна (ретиноскопии и морфометрии) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120». Однако в литературе на сегодняшний день нет данных о возможностях применения такого цифрового анализа в прогнозировании течения и дальнейшего мониторинга заболевания.
Кроме того, по нашему мнению, не следует умалять достоинств электроретинографии и оптической компьютерной томографии в оценке структурных изменений сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях глазного дна. Однако, работ, посвященных применению ОКТ непосредственно при РН, в том числе при ее ранних стадиях, нами не найдено. Что касается ЭРГ, то имеющиеся сведения прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания [9,24,30,112].
Необходимо отметить, что в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» проблема РН в настоящее время занимает ведущее место среди выполняющихся научно-исследовательских работ. Значительный! клинический опыт по ранней диагностике заболеванияи выявлению критериев его прогрессирования, накопленный с 2004 года, был положен в основу данной работы и определил ее цель.
Цель настоящего исследования — разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов.
Для" реализации поставленной цели решались в следующей последовательности:
1. Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической’системы/"RetCam-120″ в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН.
2. На основании результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии прогрессирования или регресса ранних стадий РН.
3. Разработать рабочую классификацию ранних стадий РН, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.
4. Изучить информативность «электроретинографии в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН.
5. Исследовать топографические показатели макулярной области сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях РН с помощью оптической когерентной томографии.
Работа включает разносторонние клинические исследования. Их программное обеспечение и статистический анализ, выполнялись с помощью специализированной программы «РН — Анализ», разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ». Следует отметить, что система диагнозов «РН-Анализ» полностью соответствует единой международной классификации РН от 1984 года с учетом внесенных в нее изменений от 2005 года. При этом программа включает в. себя несколько' отчетов, позволяющих систематизировать и анализировать данные пациентов с PH. В г случае необходимости дополнительной статистической обработки имеется возможность формированияструктуры данных, предназначенной для дальнейшего анализа в среде Microsoft Excel или Statistica.
Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 1068 глаз 534 младенцев с ранними"стадиями: • развития РН, выявленных среди обследованных за период 2003;2007 г. г. 1812 глаз 1406 недоношенных новорожденных с высоким. риском развития РН при сроках гестации 26−35 недель и массе тела при рождении 820−2500 грамм:
Недоношенность 1 степени (масса тела при рождении более 2000г)., отмечалась у 7 младенцев с РН (1,3%), 2 степени (масса тела 1501−2000г) — в 158 случаях (29,6%), 3 степени (масса тела 1001−1500г) — в 337 случаях (63,1%), 4 степени (масса тела менее ЮООг) — в 32 случаях (6%).
Сроки гестации от 26 до 28 недель, отмечались у 61 младенеца (11,42%), 29−30 недель — 177 младенцев (33,15%), 31−33 недели — 258 младенцев (48,31%), 34−37 недель — 38 младенцев (7,12%).
До преждевременного рождения младенцев с РН у 405 матерей (75,8%) обнаруживалась различная патология беременности: гестоз, анемия, инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты. При этом 169 младенцев (31,6%) родились посредством кесарева сечения, 365 младенцев (68,4%) — самостоятельно через естественные родовые пути.
Среди общей сопутствующей патологии отмечались гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (90%), асфиксия (52%), внутрижелудочковые кровоизлияния (58%), перивентрикулярная лейкомаляция (31%), патология бронхо-легочной системы (40%), пороки развития1 сердечно-сосудистой системы (11%), внутриутробная инфекция (54%).
Офтальмологическое обследование недоношенных младенцев с РН проходило в 2 этапа. Первый этап включал проведение прямой и обратной бинокулярной офтальмоскопии, цифровой ретиноскопии с цифровой морфометрией сетчатки в отделении выхаживания недоношенных в детской больнице № 1 г. Калуги, где не менее 4−8 недель после рождения находились перинатально пострадавшие и недоношенные дети, переведенные в течение первых семи суток из роддома. На втором этапе проводилось комплексное динамическое диагностическое обследование в Калужском филиале ФГУ",-" МНТК «МГ»: обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия," цифроваяфетиноскопия с морфометрией сосудов сетчатки с использованием—цифровой ретинальной педиатрической системы для ! обследования., недоношенных детей «RetCam-120», ЭРГ и ОКТ.
Все этапы офтальмологического обследования выполнялись под-' контролем неонатолога и анестезиолога с проведением ингаляционно-масочного наркоза, включавшего смесь севофлюрана, закиси азота и кислорода, не превышавшего 10−20 минут.
Сроки проведения первичного осмотра недоношенных для выявления РН, в первую очередь, определялись их соматическим состоянием. Так, из всех младенцев с риском развития РН, на 3 неделе жизни было обследовано 770 новорожденных (54,8%), на 4 неделе — 333. ребенка (23,7%), на 5 неделе -176 детей (12,5%), на 6 неделу — 94 младенца (6,7%), на 7 неделе — 33 ребенка (2,3%). Поздний срок первого осмотра младенцев (5−7 недели жизни) был обусловлен исходно тяжелым соматическим состоянием новорожденных.
Что касается частоты обследований, то она определялась серьезностью выявленных признаков РН и составляла, как правило, 1 раз в 7−14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней при II стадии РН, 1 раз в 3−5 дней при III стадии и задней агрессивной РН. Таким образом, каждый ребенок осматривался 2−12 раз (в среднем 4,7+0,9).
В ходе ретиноскопии и морфометрии сосудов сетчатки (цифровой мониторинг), на первичных, осмотрах диагностировались различные стадии и характер течения активной РН (стабилизация, прогрессирование или регресс). • v.
В качестве контроля использовались результаты, цифрового анализа, выполненного на 64 глазах 32 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28−34 недель и массой тела при рождении'900−1800 г. При отсутствии РН фон глазного дна был бледно-розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной" каймой различной-, степени выраженности. Определялось отсутствие макулярных рефлексов. Выявлялась неполная васкуляризация сетчатки, на периферии (в передней части 2 зоны. и в 3 зоне глазного дна) обнаруживались участки аваскулярной сетчатки серого^. t — > 0' • цвета. Диаметр вен 92,25±3,25 мкм, диаметр артерий 64,25±2,50 мкм,. коэффициент извитости артерий 1,06±0,02.
Преретинопатия была первично обнаружена на 612. глазах 306^. младенцев с гестационным сроком 29−5±1,2 недель, массой, тела прирождении 1100±120 г, в возрасте 3,6+0,5 недель жизни (постконцептуальный f возраст 32,5+1,7 недель), что составило 21,7% от общего^ числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН., ^.
Во всех случаях обнаруживались: серо-желтый фон глазного дна, объяснявшийся ишемическим отеком сетчатки, резкое сужение диаметра центральных артерий’сетчатки до 50−62 мкм, вен. до 76−90 мкм, вплоть до, нитевидных. При наличии выраженного отека цвет рефлекса с. глазного дна становился бледно-желтым, а сосуды «исчезали» в отечнойкани. Кроме того, отмечалось нарушение роста сосудов в виде «обрыва сосудов» вдоль линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную зоны сетчатки. Васкуляризация только 1 зоны глазного дна отмечалась на 52 глазах (8,5%), 1 и частично 2 зоны — на 242 глазах (39,5%), 1, 2 и частично 3 зоны — на 318' глазах (52%).
Согласно результатам динамического цифрового мониторинга прогрессирование заболевания из преретинопатии в I стадию РН произошло в 88 глазах (14,4% от всей группы глаз с преретинопатией).
В этих случаях на 3−4 неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 31−34 недели) отмечались выраженный отек сетчатки, резкое сужение диаметра артерий до 55,25+3,75 мкм, вен до 79,50+3,25 мкм, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой, наличие васкуляризации лишь в 1 и частично во 2 зоне сетчатки. Именно вышеуказанные изменения, с нашей точки зрения, следует считать прогностическими признаками прогрессирования РН из преретинопатии в I стадию РН., Л ,.
На 52 глазах с преретинопатией, где в ходе первого осмотра на 3−4 неделях жизни, новорожденных (постконцептуальный возраст -32,5.+1,7> недель) была выявлена васкуляризация лишь 1 зоны, в х! оде дальнейшего мониторинга на 6−8 неделях жизни (постконцептуальный возраст — 36,4+1,0 недель) обнаружилось выраженное прогрессирование заболевания до задней-агрессивной РН. Диаметр артерий вырос до 110,25+3,75 мкм, вен — до 150,25+ 6,50 мкм, коэффициент извитости увеличился до 1,5. Кроме того, были зафиксированы: широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся концентрично по всем часовым меридианам и отделявший васкуляризированную часть сетчатки от аваскулярнойразной степени выраженности геморрагии в васкуляризованной части сетчаткиформирование в области шунтов экстраретинальной ткани в виде широких концентричных полос.
В остальных случаях отмечалась положительная динамика процесса с достижением к 6-ти месячному возрасту показателей сосудов сетчатки здоровых доношенных детей.
I стадия РН в ходе первого осмотра была выявлена на 208 глазах 110 младенцев с гестационным сроком 31,8±2,6 недель и массой тела при рождении 1480 ± 240 г на 4,7+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 35,6±1,0 недель).
Дальнейший цифровой анализ состояния сосудов сетчатки при L стадии РН проводился на 296 глазах с I стадией РН (88 глаз из преретинопатии и 208 глаз, выявленных первично), что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование заболевания до II стадии произошло на 44 глазах, что составило 14,9% от общего числа глаз с I стадией РН. В этих случаях прогностическими критериями перехода РН из I во II стадию следует считать обнаружение на 5−6 неделях жизни младенца (постконцептуальный возраст 35−37 недель) увеличения диаметра магистральных артерий до 71,50+1,75 мкм, вен — до 100,50+1,05 мкм, коэффициента извитости артерий до 1,10, наличия васкуляризации лишь в 1 и 2 зонах^ усиления сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой с появлением множества извитых коллатералей.
II стадия РН в ходе первого осмотра диагностирована на 176 глазах 96 новорожденных с гестационным сроком 31,0+1,9 недель, массой тела при рождении 1440 ± 230 г, на 5,1+0−7 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 36,0±1,0 недель).
Дальнейший анализ данных ретиноскопии и морфометрии проводился на 220 глазах со II стадией РН (44 глаза из 1 стадии РН и 176 глаз, выявленных первично), что составило 7,8%- от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование заболевания до III стадии произошло на 54 глазах, что составило 24 5% от общего числа глаз со II стадией РН. Полученные результаты свидетельствовали о том, что при выявлении на 5−6 неделе жизни младенца (постконцептуальный возраст 35−37 недель) увеличения диаметра магистральных артерий до 79,50+1,75 мкм, вен до 112,50+3,00 мкм, коэффициента извитости до 1,20, расположения демаркационного вала в задней части 2 зоны глазного дна, его распространения на 6−12 часовых меридианов, наличие в области коллатералей незначительных округлых или овальных очажков фиброзной ткани серого цвета, лежащих на поверхности сетчатки, а также появление артериовенозных шунтов по границе с аваскулярной сетчаткой, следует прогнозировать развитие III стадии ретинопатии недоношенных.
III стадия РН на первом осмотре была зафиксирована на 48 глазах 27 младенцев с гестационным сроком 29,4±1,9 недель, массой тела при рождении 1250 ± 280 г, на 7,0+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 37,0±1,2 недель).
Дальнейший цифровой мониторинг сосудов глазного дна при III стадии РН проводился на 102 глазах (54 глаза из II стадии РН и 48 глаз,'первично выявленных), что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование процесса до III пороговой стадии РН отмечалось на 82 глазах, что составило 80,4% от общего числа глаз с III стадией РН. При этом полученные результаты указывали на то, что в случаях выявления на 67 неделях жизни младенца (постконцептуальный возраст 36−37 недель) увеличения диаметра артерий до 87,50+2,0 мкм, вен — до 150,75+2,75 мкм, коэффициента извитости артерий — до 1,5, наличия во 2 зоне глазного дна новообразованной экстраретинальной фиброваскулярной ткани в виде непрерывного вала, распространенного на 6−9 часовых меридианов, резкого расширения и штопорообразной извитости сосудистых шунтов и коллатералей за валом-пролиферации, патологический процесс становится необратимым, что требует незамедлительного проведения лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки.
Задняя агрессивная РН (особо тяжелая форма) в ходе первого обследования была зафиксирована на 24 глазах 12 новорожденных с гестационным сроком 28,1±1,2 недель, массой тела при рождении 1100±120 грамм на 5,7+0,6 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 34,0+0,8 недель):
Последующий цифровой мониторинг проводился на 76 глазах (52 глаза из прогрессирующей преретинопатии и 24 глаза, первично выявленных), что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. Во всех этих случаях обнаруживались существенные изменения в состоянии сосудистой системы сетчатки. Это резкое увеличение диаметра магистральных артерий до 115 мкм, вен до 190 мкм, прогрессирующее повышение извитости магистральных артерий (коэффициент извитости составил 1,7) в сочетании с резким ослаблением сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой вплоть до полного отсутствия капиллярного русла. Кроме того, отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с образованием специфических, клубков мелких сосудов, преретинальной пролиферацией капилляров и расположенным: по всей окружности сетчатки широким проминирующим гиперемированным демаркационным валом. Следует подчеркнуть, что при этой форме заболевания, с нашей точки зрения, объективный,—цифровой мониторинг приобретает особое значение, учитывая необратимость патологического процесса и реальную опасность развития неконтролируемого. роста новообразованных сосудов, что требует незамедлительной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки.
Принимая во внимание высокую информативность полученных результатов ретиноскопии и морфометрии состояния глазного дна с первых недель жизни новорожденных с РН, мы сочли целесообразным разработать классификацию РН, отражающую характер течения и состояние сосудов сетчатки на разных стадиях заболевания. Данная классификация предусматривает деление каждой стадии активного периода РН на типы течения болезни, в зависимости от объективных количественных критериев низкого или высокого риска прогрессирования или регресса заболевания. С нашей точки зрения, использование этой классификации в клинической практике позволяет определять частоту и тактику мониторинга в каждом конкретном случае, сводя к минимуму число трудоемких, дорогостоящих и потенциально травматичных для незрелых младенцев обследований в случаях низкого риска прогрессирования заболевания и осуществляя более тщательный контроль при высокой вероятности развития РН.
Помимо ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120», в комплекс диагностического мониторинга состояния глазного дна на ранних стадиях активной РН входили ЭРГ и ОКТ.
ЭРГ была проведена на 145 глазах 83 недоношенных младенцев со сроками гестации 26−34 недели и массой тела при рождении 870−2100 г. Возраст младенцев на момент обследований составлял 3−14 недель (сроки гестации 35−52 недели). I стадия РН определялась на 50 глазах (34,5%) 30 новорожденных, II стадия — на 39 глазах (26,9%) 22 новорожденных, III стадия — на 40 глазах (27,6%) 23 новорожденных,'задняя агрессивная РН — на 16 глазах (11%) 8 новорожденных. В каждом случае было проведено, в среднем 3,0+0,6 обследований. — ,.
Контролем, как и в случаях цифрового анализа состояния сосудов сетчатки, служили показатели ЭРГ 64 глаз 32 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 грамм: амплитуда волны «а» — 10,9 мкВ, латентность — 18,1 мсек, амплитуда волны «в» — 32,2 мВ, латентность — 42,1 мсек.
Показатели ЭРГ свидетельствовали о высокой частоте нарушений электрогенеза сетчатки на ранних стадиях РН Результаты проведенного анализа амплитудных характеристик ЭРГ в глазах с РН свидетельствовали о том, что по мере нарастания тяжести заболевания происходит снижение амплитуды и увеличение латентности волн «а» и «в». Причем, чем меньше был гестационный возраст новорожденного и выше стадия заболевания, тем диагностировалось большее снижение амплитуды и удлинение латентности, что указывало на зависимость амплитудных характеристик ЭРГ не только от тяжести процесса, но и от степени зрелости сетчатки и сроков гестации новорожденных.
Таким образом, зафиксированные отклонения биоэлектрической активности сетчатки по параметрам ЭРГ подтверждали наличие патологии в наружных слоях сетчатки при РН, указывая на то, что по этим изменениям возможно не только определить степень ее повреждения на ранних стадиях РН, но и объективно оценивать течение патологического процесса, что позволяет использовать ЭРГ в качестве дополнительного прогностического фактора в ранней диагностике РН в совокупности с данными других объективных наблюдений и, в частности, с морфометрией.
ОКТ была проведена на 56 глазах 28 новорожденных с гестационным сроком 27−34 недели и массой тела при рождении 840−2100 грамм (основная группа). Из них I стадия РН отмечалась в 24 глазах (42,9%), II стадия в, 19 глазах (33,9%), III стадия в 7 глазах (12,5%), из них III пороговаят в 6 глазах (10,7%), Возраст младенцев на момент обследования составлял.4−12 недель жизни. Контролем служили 28 глаз 14 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 грамм. Анализ томограмм ДЗН указывал на отсутствие достоверных различий горизонтального и вертикального диаметров в основной группе и контроле (р>0,05). Что касается отношения диаметров друг к другу в глазах с РН, то была обнаружена обратная зависимость между его величиной и гестационным возрастом новорожденных на момент рождения, что подтверждало существующее мнение о наличии вытянутости ДЗН в вертикальном направлении у глубоконедоношенных детей [27].
Зависимости площади ДЗН в глазах с РН от ее стадии выявлено не было (р>0,05). Однако при всех стадиях заболевания имело место двустороннее расширение экскавации ДЗН, при этом, статистически более значимое ее увеличение (р<0,05) на III стадии, в сравнении с I-II стадиями.
PH. Кроме того, выявлялась прямая зависимость между размерами экскавации и стадией РН, и обратная зависимость со сроками гестации на момент рождения. Во всех глазах с РН, независимо от стадии болезни, наблюдалось истончение толщины слоя нервных волокон.
При анализе томограмм макулярной области существенных различий между I и II стадиями РН выявлено не было, в то время как в глазах с III допороговой стадией РН толщина сетчатки увеличивалась, что объяснялось ее диффузным отеком. В глазах с III пороговой стадией РН имел место значительный отек макулярной области сетчатки с резким изменением профиля фовеолы и серозной отслойкой нейроэпителия, имевшей вид гипорефлектирующего куполообразного участка между пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки.
Было диагностировано статистически значимое различие/, — (р<0,05) толщины сетчатки от гестационного срока при рождении младенцев. К параметрам контроля он приближался лишь" в глазах новорожденных со сроком гестации 33−34 недели, будучи гораздо выше в остальных случаях.
Таким образом, результаты ОКТ указывают на значительные нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки в глазах с ранними стадиями РН, что свидетельствует о реальной возможности использования этого неинвазивного метода наравне с другими в комплексной диагностике ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни новорожденных.
В заключении следует подчеркнуть, что внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН, включающую цифровые ретиноскопию и морфометрию, а также электроретинографию и оптическую когерентную томографию, способно обеспечить значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новброжденных, улучшить качествомедицинской реабилитации данного контингента больных и снизить процент инвалидов детства.
