Терминологические обозначения и данные эпидемиологии мозгового инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — понятие, которое означает как мозговой инсульт (МИ), так и преходящее нарушение мозгового кровообращения. МИ — это внезапно развивающийся клинический синдром в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями и сохраняющийся не менее 24 часов либо завершающийся смертью больного. МИ, при котором нарушенные функции (неврологический дефицит) восстанавливаются в течение трех недель, принято именовать как малый инсульт.

Выделяют три основных типа МИ: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга). Другие виды кровоизлияний — субдуральные и эпидуральные гематомы, являющиеся в большинстве случаев травматическими, обычно не описываются как МИ.

Клинический синдром, аналогичный МИ, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов, принято оценивать как преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК). ПНМК включает в себя как транзиторные ишемические атаки (ТИА), так и гипертонические кризы (ГК). Последние характеризуются появлением общемозговых и нередко очаговых неврологических симптомов на фоне значительного подъема артериального давления (АД).

Наиболее тяжелой формой ГК является острая гипертоническая энцефалопатия, в основе которой лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока (МК) с повышением проницаемости стенок мелких сосудов, сопровождающееся отеком вещества головного мозга, образованием периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса.

Частота различных форм ОНМК широко варьирует: доля ишемического МИ — около 70−75%, геморрагического МИ — 15%, субарахноидального кровоизлияния — 5% и ПНМК — от 10 до 15%. Больные с любой формой ОНМК должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Доказана прямая зависимость прогноза МИ от времени начала его лечения. Противопоказанием к госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние. Абсолютно точная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения лишь на основании клинических данных невозможна. Практика свидетельствует о том, что в 20−25% наблюдений диагноз, поставленный врачом, оказывается ошибочным. Постановка диагноза ОНМК основана на тщательно собранном анамнезе, выявляющем острое или подострое начало неврологических расстройств в виде двигательных, координаторных, чувствительных, речевых в комбинации с нарушением уровня бодрствования больного. Врачу нередко приходится сталкиваться с нетипичным развитием и течением ОНМК. Ряд приведенных ниже патологических состояний могут обусловить ошибочный диагноз ТИА или МИ: обмороки, мигрень, болезнь Меньера, вегетативные кризы, эпилептические припадки, субдуральные гематомы, опухоли, токсические и метаболические энцефалопатии и др.

В дифференциальной диагностике МИ большую роль играют современные методы нейровизуализации. Точность диагностики кровоизлияний в мозг при компьютерной томографии (КТ) в первые часы и сутки достигает 100%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем КТ, в первые часы инфаркта мозга и менее информативна при кровоизлиянии в мозг.

При отсутствии возможности определить характер нарушения кровообращения следует провести комплекс лечебных мероприятий, не зависящих от характера ОНМК, т. е. больного вести с диагнозом «Неуточненный мозговой инсульт». Лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на стабилизацию гемодинамики, дыхания, купирования судорог и борьбы с отеком мозга при их наличии.

Согласно официальным материалам МЗ РФ за последние годы, смертность от болезней системы кровообращения в России по сравнению с другими причинами смерти занимает первое место и продолжает неуклонно расти: 55,0% - в 1998 г., 55,6% - в 2000 г. и 56,1% - в 2002 г. Смертность от МИ находится на втором месте, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца.

За последние 30−35 лет суммарные показатели заболеваемости МИ и смертности от него во многих странах мира имеют явную тенденцию к росту. Среди европейских стран выделяется Россия: если показатель последней в 1995 г. составил 279,2 (на 100 тысяч населения), а в 1997 г. — 285,9, то в 2001 г. он достиг 331,0 (рис. 1). На только что прошедшем симпозиуме по цереброваскулярным заболеваниям в рамках конгресса «Человек и лекарство» (19−22 апреля 2005 г.) в Москве было отмечено, что этот показатель уже возрос до 345 (на 100 тыс.). Комментарии, как говорится, излишни.

На Всероссийской конференции по цереброваскулярным заболеваниям (2003г.) по этому поводу эмоционально ярко выразился министр здравоохранения РФ: «Россия встретила третье тысячелетие сверхсмертностью от мозгового инсульта».

По данным Национальной ассоциации борьбы с инсультом (НАБИ), в России ежегодно МИ поражает до 500 тысяч человек, более половины из которых умирают, а из оставшихся в живых лишь 18−20% возвращаются к ограниченному труду. МИ является основной причиной (до 40%) инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Финансовые затраты в развитых странах на это заболевание огромны и являются главным источником истощения скудных ресурсов здравоохранения каждой страны.

Не меньшую остроту и медико-социальную значимость данная проблема имеет и в Республике Татарстан (РТ). Так, в последние годы прослеживается явная тенденция к росту показателя заболеваемости МИ и смертности от него (на 100 тыс. населения): в 2002 г. — соответственно 214, 1 и 140,0, в 2003 г. — 227,7 и 160,0 и в 2004 г. — 254,0 и 170,0.

Особую тревогу вызывает высокая заболеваемость МИ среди городских жителей РТ. Так, за годы последнего пятилетия ОНМК развивались значительно чаще в казанской популяции, чем в общероссийской — соответственно 614 и 405 на 100 тысяч населения, причем в данной популяции ОНМК встречаются в 2 раза чаще, чем острая ишемия миокарда (рис.2). Простые расчеты показывают, что по размерам гуманитарных и экономических потерь ОНМК значительно превосходят острую ишемию миокарда.

Среди нозологических форм заболеваний, с которыми госпитализируют больных в неврологические отделения по линии скорой медицинской помощи, от 75 до 92% приходится на МИ, показатель стационарной летальности которого не имеет тенденции к снижению (18,4% - в 2000 г., 18,6% - в 2001 г., 20,6% - в 2002 г., 19,2% - в 2003 г. и 19,7% - в 2004 г.). Около половины больных МИ оставляют для лечения на дому. Летальность больных, оставленных в остром периоде заболевания на дому, более чем в 2 раза превышает летальность госпитализированных в неврологические стационары, достигая 56−57% (см. табл.), в связи с отсутствием как своевременной, так и дифференцированной терапии.

Основной причиной первичной инвалидизации больных с заболеваниями нервной системы в РТ являются сосудистые мозговые катастрофы, показатель которой (на 10 тысяч населения) за последние три года имеет достоверный рост (в 2002 г. — 5,7; в 2003 г. — 6,2; в 2004 г. — 7,6) при общероссийском показателе инвалидизации, равном 3,2−3,4.

Дифференциальная диагностика типов инсульта (ишемические, геморрагические и субарахноидальные кровоизлияния) проводится на основании клинических данных, результатов анализа ликвора, КТ, МРТ или аутопсии (посмертно).

В России, как и в других странах Европы, ишемические МИ составляют 70−85% от всех случаев инсульта, кровоизлияние в мозг — 20−25%, субарахноидальное кровоизлияние — 5%. Следовательно, соотношение частоты ишемических и геморрагических МИ составляет 4:1, что подчеркивает актуальность и первоочередную необходимость организации лечения и профилактики острого ишемического поражения мозга — инфаркта мозга.