Асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Российской Федерации"

История болезни

Асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения

Куратор — студент 319 группы

Ларшин В.С.

Оренбург, 2012г

1. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:.

2. Возраст: лет.

3. Постоянное место жительства: г. Оренбург, ул. Чичерина

4. Место работы, профессия, должность: пенсионерка.

5. Кем направлен больной: скорая медицинская помощь.

6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям, через 2 суток после начала заболевания.

7. Дата и время поступления: 04. 03. 2008 г. в 04¹⁰

8. Группа крови: 0 (1) Резус +(положительный)

9. Побочное действие лекарств (непереносимость): нет.

10. Диагноз направившего учреждения: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемление пупочной грыжи.

11. Диагноз при поступлении: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.

12. Клинический диагноз: асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения.

а) основное заболевание: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.

б) сопутствующее заболевание: бронхиальная астма, сахарный диабет 11 типа, ИБС, стабильная стенокардия, артериальная гипертония 3 степени.

в) осложнения в течение данного заболевания: нет.

13. Дата и название операции: 04. 03. 2008 г. лапаротомия, холецистэктомия, грыжесечение, пластика грыжевых ворот собственными тканями.

14. Послеоперационные осложнения: нет.

Жалобы.

На момент курации больная жалуется на общую слабость, головную боль, периодические подъемы А.Д., кашель с мокротой, одышку в покое, отеки на ногах преимущественно в вечернее время.

История развития данного заболевания.

Второго марта 2008 года (1 месяц и три дня) больная почувствовала острую обжигающую разлитую боль по всему животу, с преимущественной локализацией в правом подреберье, связанную с погрешностями в диете (употребляла жирную пищу). Для купирования боли лекарственных препаратов не принимала. В связи с усилением боли и ухудшением общего состояния (тошнота, рвота) больная вызвала скорую медицинскую помощь и была госпитализирована во второе хирургическое отделение железнодорожной больницы. 04. 03. 2008 г. была выполнена операция по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи. В ходе операции были выполнены: срединная лапаротомия, холецистэктомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот собственными тканями. Оперативное вмешательство завершилась наложением первичных швов на асептическую рану и установлением проточно-промывной дренажной системы. В первые дни после операции отмечались: болезненность краев раны, их отечность и гиперемия. Ежедневно проводились перевязки, включавшие в себя: обработку области послеоперационной раны раствором антисептика, наложение асептической повязки с метилурациловой мазью. На 7 сутки проточно-промывная дренажная система была удалена. На 12 день первичный шов был снят, после чего произошло расхождение краев раны на протяжении 15 см. В связи с этим была проведена ревизия раны с наложением асептической повязки с применением метилурациловой мази. На момент курации состояние больной средней степени тяжести.

2. История жизни больной

Родилась 14. 05. 1930 г. в г. Оренбург третьим ребенком в семье (две сестры умерли). Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет двоих детей. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные. В анамнезе апендэктомия в 1998 г., грыжесечение в 2006 г. Сахарный диабет 11 типа с 2006 года. Принимает Маннинил по 0,5 два раза в день. Бронхиальная астма в течение 30 лет. Приступы купирует ингаляциями Беротека. Базисную терапию не проводит. Артериальная гипертония 3 степени в течение 15 лет, максимальные цифры 180/100 мм. рт.ст. Принимает Энам по 10 мг 2 раза в сутки. ИБС, стабильная стенокардия в течение 10 лет. Приступы боли за грудиной купирует приемом нитроглицерина под язык. Вредные привычки отрицает. Лекарственную непереносимость не отмечает. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Климактерический период с 47 лет, без особенностей. В анамнезе 6 беременностей, 2 родов, 4 аборта.

3. Общие данные

Общее состояние больной на момент курации средней степени тяжести. Положение в постели активное, температура тела в подмышечной впадине составляет 36,7^оС. Рост 155 см., масса тела 80 кг. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Периферические лимф. узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны.

4. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система.

Субъективные данные: больная жалоб не предъявляет.

Объективные данные: при общем осмотре суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, длина и ось конечностей без особенностей. Пульсация магистральных сосудов конечностей в типичных местах сохранена. Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок и волосяного покрова) без особенностей. Трофических язв при осмотре не обнаружено.

Дыхательная система.

Субъективные данные: жалобы на сухой кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой светлого цвета в течение всего дня. Болей в грудной клетке нет. Одышка смешанного характера, появляющаяся после физической нагрузки и в покое. Объективные данные: грудная клетка бочкообразной формы, тип дыхания брюшной, ЧДД — 22 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено, ригидность грудной клетки повышена. При сравнительной перкуссии над перкутируемой симметричной поверхностью легких отмечается коробочный звук. Ширина полей Кренига 7 см. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

Перкуссия нижних границ легких:

Вывод: нижние границы легких смещены вниз.

При аускультации над исследуемой областью определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы по всем легочным полям.

Сердечно — сосудистая система.

Субъективные данные: сердцебиение, давящие боли в области сердца, возникающие при ходьбе и иррадиирущие в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы. Приступы боли купирует приемом нитроглицерина под язык. Преимущественно в вечернее время появляются отеки ног. Отмечает наличие одышки как после физической нагрузки, так и в покое.

Объективные данные: Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 90ударов в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 140, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации безболезненна. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, умеренный, ограниченный.

Границы относительной сердечной тупости;

Вывод: границы относительной сердечной тупости смещены влево.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Вывод: площадь абсолютной сердечной тупости уменьшена. При аускультации: сердечные тоны приглушены, сердечные шумы и шум трения перикарда не определяется.

Пищеварительная система.

Субъективные данные: болей нет, аппетит не снижен, тошнота и рвота не отмечаются, после приема пищи — отрыжка воздухом, ощущения полноты в животе и желудочного дискомфорта нет. Стул нерегулярный, оформленный. Кровотечений из кишечника нет.

Объективные данные: язык чистый, влажный. Патологических изменений со стороны зубов и десен не выявлено. Живот округлый, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет).

Размеры печени по Курлову:

При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги — острый, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры составляют 5*7см. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Субъективные данные: болей нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со слов больной, моча светло — желтого цвета.

Объективные данные: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Признаки тиреотоксикоза (экзофтальм), акромегалии, пигментация кожи, жажда и полиурия отсутствуют. Определяется ожирение 11степени (индекс массы тела равен 33).

Нервная система.

Память сохранена. Сон спокойный. Беспокоят периодические головные боли, связанные с повышением А. Д. Состояние спокойное.

Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, внимание не нарушено. В пространстве и во времени больная ориентируется хорошо. Критика окружающего мира, мимика сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройств речи, письма не наблюдается. Эйфории нет.

Дыхательные движения активные. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Сила мышц в конечностях D=S. Движения в полном объеме.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.

5. Местные признаки заболевания (в день курации)

В правом подреберье по полулунной линии имеется рана 5*4*3см. в стадии рубцевания. На передней брюшной стенке имеется марлевая повязка, расположенная по верхней срединной линии, промокающая, серо-желтого цвета. Под повязкой видна рана, расположенная по верхней срединной линии, продольного направления, линейной формы, длиной 30 см. Верхние края раны на протяжении 7 см. зарубцевались. Далее на протяжении 15 см. рана зияет. Нижние края раны на протяжении 8 см. зарубцевались. Кровотечение и признаки проникновения раны в полость (наличие сальника в ране, подкожная эмфизема, подтекание синовиальной жидкости) отсутствуют. Стенки раны в месте зияния равномерно покрыты тонким слоем фибринового налета, дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначительном повреждении, выпуклая. Раневой секрет имеет серозный характер. Его количество умеренное. Отмечается наличие краевой эпителизации в месте зияния раны.

При бимануальной пальпации края раны уплотнены, подвижны относительно подлежащих тканей и друг друга. Отмечается местное повышение температуры.

6. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на умеренную болезненность в области послеоперационной раны на передней брюшной стенки в первые дни после операции, общую слабость, наличие в анамнезе оперативного вмешательства, проведенного по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи, а также результатов объективного исследования: наличие послеоперационной раны на передней брюшной стенке в стадии регенерации (дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначительном повреждении, выпуклая), можно поставить предварительный диагноз: асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения.

7. Данные специальных методов исследования

Лабораторные:

Формула крови: 16.02.2008 г.

Вывод: Лимфопения.

ОАК 31.03.2008 г.

— WBC-5,8*10⁹/л;

— RBC- 4,14*10¹² /л;

— HB-104г/л;

— СОЭ-35 мм/ч;

— ЦП.-0,9

Вывод: анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ 31.03.2008 г.

Моча светло-желтого цвета, прозрачная, удельный вес-1024, белок-отр., слизь-отр., лейкоциты-2 в поле зрения, эритроциты-не обнаружены в поле зрения.

Вывод: в пределах нормы.

Сахар крови 31.03.2008 г.

Глюкоза крови-8,0ммоль/л.

Вывод: гипергликемия.

Биохимический анализ крови:

Амилаза крови-81ЕД;

Мочевина-7,5ммоль/л;

Белки общ.-66г/л;

Тимоловая проба-5,2ЕД.

Вывод: повышение тимоловой пробы.

Рентгенологические методы исследования:

На рентгенограмме органов брюшной полости патологий не выявлено.

На рентгенограмме легких в прямой и левой боковых проекциях — признаки венозного застоя умеренные, стенки баз. бронхов массивные, слева в S₁₋₂ очаг Гона, обызвествлена аорта и аортопульмональная связка, запаяны задний и боковой синусы слева, корни «обрублены», бесструктурные, с кальцинатами, с обеих сторон утолщена междолевая плевра.

Заключение

: рентгенологические признаки ХОБЛ, посттуберкулезные изменения.

8. Инструментальные методы исследования

УЗИ печени: правая доля-136мм., левая доля-68мм. Эхоструктура неоднородная. Желчные протоки не расширены, признаков билиарной гипертензии в обеих долях нет. Воротная вена 11 мм.

Желчный пузырь-105*34мм., деформирован перегибами в шейке. Стенки до 7 мм., утолщены. Содержимое неоднородное, эхогенная желчь? просвета. Конкременты диаметром до 13 мм.

Общий желчный проток-7мм.

Заключение

: острый калькулезный холецистит.

УЗИ поджелудочной железы: головка-25мм.,

Тело-20мм.,

Хвост-22мм.

Эхогенность повышена. Эхоструктура неоднородная. Очагов нет.

ЭКГ: синусовая тахиаритмия с частой 109 ударов в минуту. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Патологоанатомическое исследование операционного материала:

Желчный пузырь: стенка уплотнена, отечна, сероза багровая, слизистая отечная с участком багрово-черного цвета.

Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозно-язвенный холецистит, перихолецистит.

Бактериальный посев на выделение микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам:

Выделены: Enterobacter cloacae

Staphylococcus hominis

Определена чувствительность к гентамицину, левомицетину.

9. Клинический окончательный диагноз

— Диагноз основного заболевания: асептическая рана на передней брюшной стенке в фазе регенерации после оперативного лечения.

— Осложнений основного заболевания не выявлено.

— Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 11 типа, бронхиальная астма, артериальная гипертония 3 степени, ОВР, ИБС, стабильная стенокардия.

асептический рана регенерация лечение

10. План лечения больного

1. Общие принципы лечения ран:

— обезболивание;

— профилактика вторичной инфекции;

— ускорение процессов заживления в ране;

— коррекция общего состояния больного.

2. Лечение больного:

Во время оказания первой помощи:

Rp: Sol. No-spani,

D.t.d. № 1 in ampullis.

S. вводить в/м при болях по 1,0 ml.