Ортодонтические мероприятия при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей и подростков с нижней ретромикрогнатией

Врожденные нарушения роста и развития нижней челюсти (НЧ), дефекты и деформации приобретенного характера приводят к деформациям средней и нижней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей и подростков. Анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом и развитием ребенка [4, 36, 37, 45, 60, 89, 183, 190, 224]. В соответствии с приказом МЗ РФ № 117 от 04.07.91 г. (раздел 2, п. 6, пп. 4), дети с нарушениями функций челюстно-лицевой системы являются детьми-инвалидами. Проблема предупреждения ранней детской инвалидности в настоящее время остается актуальной медико-социальной проблемой в России.

В настоящее время накоплен определенный опыт реабилитации пациентов с врожденной и приобретенной патологией лица, черепа, челюстей в детских специализированных медицинских центрах [4, 15, 19, 22, 45, 58, 89, 94, 100, 101, 103, 179, 190, 213, 222]. Тем не менее, не четко определены позиции в лечении детей с недоразвитием и деформациями НЧ. Проведение только ортодонтического, как и только хирургического лечения таких пациентов оказалось недостаточно эффективным. Остается много нерешенных вопросов на междисциплинарном уровне сотрудничества специалистов различного профиля при реабилитации детей и подростков с нижней ретромик-рогнатией.

В последние годы в связи с тем, что все большее признание находит концепция ранней хирургической помощи, непрекращающиеся поиски более быстрого и наиболее щадящего метода устранения дефектов и деформаций костей скелета позволили хирургам пополнить свой арсенал — методом ком-прессионно-дистракционного остеосинтеза.

Это острее поставило вопросы проведения ортодонтических мероприятий как для подготовки, проведения и стабилизации результатов хирургических вмешательств, так и для более полноценного восстановления анатомо-функционального состояния челюстно-лицевого комплекса [4-, 244].

Разработка и внедрение современных ортодонтических методов лечения при реабилитаций детей и подростков до, в процессе и после проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет, важное значение в практическом отношении, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование и разработка методов ортодонтиче-ского лечения детей и подростков с нижней ретромикрогнатией при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза для повышения эффективности комплексного лечения.

Задачи исследования:

Г. На основании клинико-рентгенологических данных изучить: состояние зубочелюстного комплекса-у детей и подростков с нижней ретромикрогнатией.

2. Обосновать показания, сроки и разработать тактику ортодонто-хирургического лечения пациентов с учетом их возраста на основе междисциплинарного подхода.

3. Разработать алгоритм ортодонтического лечения при реабилитациипациентов разных возрастных групп с нижней ретромикрогнатией в преддистракционном периоде, в процессе компрессионно-дистракционного остеосинтеза и в постдистракционном периоде;

4. Проанализировать, непосредственные и отдаленныеклинико-рентгенологические:результаты комплексного лечения детей и подростков с нижней, ретромикрогнатией наразличных этапах-реабилитации.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании клинико-ренттенологических данных проведена оценка нарушений челюстно-лицевого комплекса у детей и подростков с врожденной и приобретенной нижней ретромикрогнатией. Выявлена зависимость возникновения сочетанных деформаций от сроков существования дефекта нижней челюсти (от рождения до 5−7 лет) и отсутствия ортодонтического лечения. Установлено, что при врожденной НРМГ все обследованные больные имели дефект нижней челюсти (отсутствие головки челюсти — 25% пациентовотсутствие мыщелкового отростка и ветви челюсти — 27,9%). Выявлено изолированное уменьшение размеров нижней трети лицевого черепа у 55% пациентов с приобретенной НРМГу 45% больных деформации и недоразвитие нижней трети лицевого черепа сочетались с изменениями вышележащих его отделов.

Впервые разработан алгоритм диагностики, планирования поэтапного ортодонтического лечения детей и подростков с нижней ретромикрогнатией на основе индивидуального подхода в зависимости от возраста и выраженности патологии. Определены этапы ортодонтического лечения пациентов с нижней ретромикрогнатией в различные периоды формирования прикуса: а) в период прикуса временных зубовб) в период смены зубовв) в период прикуса постоянных зубов.

Впервые определены показания к ортодонто-хирургическому лечению и определен объем ортодонтической подготовки детей и подростков с нижней ретромикрогнатией к проведению компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза. Установлено, что проведение преддистракционного ортодонтического лечения у 61% пациентов позволило расширить зубоальвеолярные дуги, устранить сужение и деформацию формы зубоальвеолярных дуг челюстей, нормализовать положение зубов, создать место для прорезывания постоянных зубов.

Впервые доказана эффективность использования различных видов механически и функционально-действующих аппаратов, несъемной брекетсистемы, в зависимости от возраста, у пациентов с нижней ретромикрогнати-ей на этапах лечения.

Впервые разработан алгоритм дифференцированного отбора пациентов для проведения ортодонтического лечения до, в процессе компрессионно-дистракционного остеосинтеза и в постдистракционном периоде реабилитации детей и подростков с нижней ретромикрогнатией. Определены оптимальные сроки начала и средней продолжительности лечения. Установлена продолжительность ретенционного периода после компрессионно-дистракционного остеосинтеза — 4−10 недель.

Впервые доказана эффективность применения ЛМ-активаторов (эла-стопозиционеров) у пациентов разных возрастных групп после достижения соответствия зубоальвеолярных дуг в постдистракционном периоде ортодонтического лечения пациентов с нижней ретромикрогнатией для сохранения • размеров новой костной ткани до полной минерализации кости, для создания фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов и удержания нижней че-. люсти в правильном положении, сохранения симметрии лица в процессе роста ребенка.,.

Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного ортодонто-хирургического лечения детей и подростков с нижней ретромикрогнатией.

Доказано, что комплексный подход к лечению на основе индивидуального планирования повышает эффективность лечения, сокращает, число рецидивов деформации и приводит к социальной реабилитации больных.

Практическая значимость.

Определены показания, оптимальные сроки и методы ортодонтического лечения при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза у пациентов с нижней ретромикрогнатией с учетом этапа формирования зубо-челюстной системы, что позволяет достичь стабильных результатов лечения.

Разработан алгоритм диагностики и индивидуального планирования объема хирургического вмешательства на основе компьютерного моделирования, а также оценки результатов ортодонто-хирургического лечения, что повышает качество проводимого лечения. Установлены этапы комплексного лечения указанной категории больных.

Предложенный комплексный подход к лечению детей и подростков, планирование комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с нижней ретромикрогнатией с использованием современных компьютерных методик повышает эффективность лечения, позволяет сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к лечению детей и подростков с нижней ретромикрогнатией, основанный на проведении преди постдистракционного ортодонтического лечения с учетом этапа формирования зубочелюстной системы позволяют индивидуально прогнозировать результаты лечения, сокращают число рецидивов патологии и приводит к социальной реабилитации детей и подростков с нижней ретромикрогнатией.

2. Клинико-рентгенологическая оценка состояния зубочелюстно-лицевого комплекса детей и подростков с нижней ретромикрогнатией с использованием стереолитографического биомоделирования способствует оптимальному выбору плана и тактики ортодонто-хирургического лечения для достижения устойчивых результатов.

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (Директор — проф. A.A. Кулаков): в Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии (руководитель — проф. В.В. Рогинский), в отделении ортодонтии (зав. — проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. — проф. H.A. Рабухина).

142 ВЫВОДЫ.

1. Клинико-рентгенологическое исследование детей с нижней ретромикрог-натией выявило особенности проявлений анатомических нарушений в че-люстно-лицевом комплексе: изменение пропорций лицевого отдела черепа, дистальную диз/окклюзия зубных рядов, резцовую дизокклюзия, деформацию и изменение размеров зубоальвеолярных и базальных дуг челюстей, окклюзионной плоскости, положения нижней челюсти, аномалии положения зубов, что является показанием к проведению комплексного ортодонто-хирургического лечения и требует дифференцированного подхода к выбору индивидуального алгоритма лечения в зависимости от выраженности патологии и возрастных особенностей.

2. Этапность проведения мероприятий при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза и выбор ортодонтических конструкций определяется, прежде всего, возрастными особенностями формирования прикуса детей и подростков с нижней ретромикрогнатией: период прикуса временных зубов, период смены зубов, период постоянного прикуса.

3. В период прикуса временных зубов и в период смены зубов (у детей 3−11 лет) ортодонтическое лечение проводится с использованием съемных механически и функционально-действующих аппаратов, стандартных эла-стопозиционеров, индивидуально подобранных по размерув период прикуса постоянных зубов (12−18 лет) — с помощью брекет-системы. Выявлена быстрая адаптация детей к аппаратуре.

4. На преддистракционном этапе комплексный подход и ортодонтическая подготовка позволили создать условия для определения вектора дистрак-ции и проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза, улучшить положение нижней челюсти за счет действия направляющих и удерживающих элементов ортодонтических аппаратов.

5. В процессе компрессионно-дистракционного остеосинтеза и формирования костного регенерата съемные ортодонтические аппараты с направляющими пелотами, использование эластичной межчелюстной тяги на неи, а съемной аппаратуре позволяют корректировать положение нижнеи челюсти, окклюзионные контакты зубов-антагонистов.

6. В постдистракционном периоде ретенционно-удерживающие элементы ор-тодонтических аппаратов предназначены для предупреждения смещения нижней челюсти, оптимизации условий для полной минерализации костного регенерата, адаптации мышц и мягких тканей челюстно-лицевого комплекса в новом положении челюстей. Устранение дизокклюзии, создание фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов после компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза является сутью ортодонтического лечения, в основе которого лежит стабилизация результатов КДО.

7. Анализ непосредственных и отдаленных клинико-рентгенологических результатов комплексного лечения детей и подростков с нижней ретромик-рогнатией показал, что междисциплинарный подход к лечению на основе индивидуального планирования повышает эффективность лечения, сокращает число рецидивов деформации и приводит к социальной реабилитации больных с НРМГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании КДО необходимо тесное сотрудничество челю-стно-лицевого хирурга и ортодонта.

2. Проведение ортодонтического лечения у детей младшего возраста 23 лет целесообразно начинать после компрессионно-дистракционного остео-синтеза с применением стандартных эластопозиционеров, индивидуально подобранных по размеру.

3. На подготовительном этапе перед компрессионно-дистракционным остеосинтезом целесообразно применять двучелюстные ортодонтические аппараты, эластопозиционеры для удержания нижней челюсти от смещения в пораженную сторону, растягивания мягких тканей и мышц челюстно-лицевого комплекса.

4. Для контроля положения челюсти при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза следует использовать в ортодонтических аппаратах направляющие пелоты у детей в период временного и сменного прикусав период постоянного прикуса — эластичную межчелюстную тягу.

5. Для предупреждения развития рецидива смещения нижней челюсти после компрессионно-дистракционного остеосинтеза следует изготавливать ретенционно-удерживающий аппарат до снятия компрессионно-дистракционного аппарата.

6. После проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза ор-тодонтическое лечение необходимо проводить с целью стабилизации результатов операции, создания фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов, оптимизации функции жевания. В процессе постдистракцион-ного ортодонтического лечения для достижения соответствия зубоальвео-лярных дуг верхней и нижней челюстей необходимо использовать расширяющие аппараты с ретенционно-удерживающими элементами в течение 6 -8 мес, затем переходить на использование эластопозиционеров для стабилизации положения нижней челюсти и адаптации мягких тканей.

7. В постдистракцйонном периоде для ретенции результатов комплексного лечения пациентов разных возрастных групп эффективно комбинированное использование несъемных ретейнеров в переднем отделе зубных дуг с эластопозиционерами (ЛМ-активаторами) в ночное время.

8. Для детей младшего возраста (3−6 лет) алгоритм комплексного лечения включает использование функционального аппарата, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, постдистракционное ортодонтическое лечение с применением функционального аппарата, затем активное ортодонтическое лечение с помощью механически-действующей аппаратуры, на заключительном этапе по показаниям — дополнительная хирургия.

10. Для детей старшего возраста (6−12 лет) алгоритм комплексного лечения включает: компрессионно-дистракционный остеосинтез, комбинированное использование функционального и активного ортодонтических аппаратов, на заключительном этапе по показаниям — дополнительная хирургия.

11. Для подростков в период прикуса постоянных зубов (старше 13 лет) алгоритм комплексного лечения включает: на I этапе — ортодонтическое лечение с использованием несъемной техники, на II этапе — компрессионно-дистракционный остеосинтез одновременно с проведением ортогнатической хирургии и на III этапе — стабилизирующее ортодонтическое лечение.