Тактические подходы к хирургическому лечению базально-клеточного рака кожи век

К проблеме базально-клеточного рака кожи привлечено внимание врачей различных специальностей вот уже более ста лет, когда впервые в 1872 году A. Jacob описал заболевание. Характерные особенности базально-клеточного рака кожи: медленный рост, отсутствие метастазов, самая низкая смертность среди злокачественных новообразований определяют особый статус заболевания [10, 12].

Несмотря на то, что базально-клеточный рак кожи в структуре смертности составляет менее одного процента, по частоте встречаемости данная патология занимает третье место среди всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких). В Российской Федерации заболеваемость базально-клеточным раком кожи в целом растет, хотя уровень её в различных регионах резко отличается, так, в Челябинской области за последние 30 лет вырос в 1,96 раза [3, 30].

Многие аспекты базально-клеточного рака кожи век — клиника, диагностика, морфология хорошо изучены и довольно подробно описаны в литературе [1, 7, 10, 34, 39, 41, 85].

В настоящее время в лечении данного заболевания применяются различные методы: хирургический, лучевой, лазерный, криовоздействия, электродиссекция, химиотерапия, фотодинамическая терапия [11, 14, 24, 31, 42, 44, 48, 76, 78, 176]. Несмотря на то, что в плане лечения БКР кожи является одной из благоприятных опухолей, нередко возникают определенные сложности выбора адекватного метода лечения больных.

Хирургическое вмешательство является одним из основных методов лечения БКР кожи век и имеет наибольшее число сторонников [21, 44, 62, 71, 73, 154, 158]. Основы восстановительного лечения онкологического больного были заложены в отечественном здравоохранении более пятидесяти лет назад, однако окончательное решение этой проблемы еще далеко до полного завершения. Её детальная разработка требует изменения сложившейся системы взглядов на лечение офтальмоошсологических заболеваний и формирования новой концепции, объединяющей воедино три задачи — максимальную хирургическую радикальность, полную коррекцию анатомических, функциональных и эстетических дефектов и сохранение качества жизни больного при проведении радикального лечения новообразования [21, 73].

Выполнение радикального хирургического вмешательства нередко приводит к значительным по размерам дефектам тканей и требует одномоментного реконструктивно-пластического этапа. Для пластики век в офтальмоонкологии разработаны и применяются различные варианты реконструктивно — восстановительных пособий [20, 71, 166, 167, 173]. Особенности клинического течения БКР кожи век определяют необходимость совершенствования хирургического вмешательства на основе создания алгоритма реконструктивно — восстановительного этапа.

Прогресс лазерных технологий привел к созданию новых методов лазерхирургического воздействия в лечении БКР кожи век — лазерной фото деструкции и фотодинамической терапии [11, 16, 50, 157, 168]. В доступной литературе представлены единичные исследования по применению лазерной фотодеструкции в лечении новообразований кожи век [16]. Это обуславливает необходимость определения показаний, разработки и совершенствования данного метода в лечении БКР кожи век.

Развитие базально-клеточного рака кожи век сопровождается явлениями вторичного клеточного иммунодефицита, что способствует медленному заживлению раны в послеоперационном периоде и возможности возникновения рецидивов заболевания [15]. Представляется перспективным совершенствование комплексного лечения БКР кожи век на основе применения препарата «Суперлимф» и лазерной фотодеструкции опухоли.

Все вышеизложенное послужило основанием выполнения данной работы, целью которой явилось — совершенствование хирургического лечения базально-клеточного рака кожи век на основе оптимизации реконструктивно-восстановительного этапа и применения лазерной фотодеструкции опухоли в сочетании с использованием иммуиомодулирующего препарата «Суперлимф».

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. По данным специализированного офтальмоонко логического центра областного онкологического диспансера г. Челябинска определить место хирургического вмешательства в лечении базально-клеточного рака кожи век.

2. Изучить характеристику дефектов периокулярных тканей, возникающих при хирургическом лечении различных клинических форм БКР кожи век.

3. Разработать алгоритмы реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения различных клинических форм данного заболевания;

4. Изучить результаты хирургического вмешательства с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом в лечении различных клинических форм БКР кожи век.

5. Определить показания, усовершенствовать и исследовать, в сравнении с криовоздействием, эффективность лазерной фотодеструкции и локального применения препарата «Суперлимф» в лечении БКР кожи век.

Научная новизна работы На основе изучения клинико-морфологических особенностей БКР кожи век с учетом стадии заболевания обоснованы подходы хирургического лечения с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом.

С учетом анализа дефектов тканей при хирургическом лечении различных стадий и клинических форм БКР кожи век впервые разработаны алгоритмы реконструктивно — восстановительного этапа. На основе пятилетнего динамического мониторинга за 142 больным БКР кожи век определена высокая эффективность хирургического лечения с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом, обеспечивающего минимальный процент рецидивов (3,5%) при удовлетворительном функциональном и положительном эстетическом результате у большинства больных.

Обоснован и усовершенствован метод комплексного лечения БКР кожи век на основе применения лазерной фотодеструкции и препарата «Суперлимф», доказана высокая эффективность данного метода в сравнении криогенным воздействием.

Практическая значимость Применение алгоритма хирургического лечения базально-клеточного рака кожи век, основанного на особенностях клинического течения, способствует дифференцированному лечению заболевания, выбору адекватного метода реконструктивно — восстановительного этапа при радикальном хирургическом лечении.

Преимущества разработанного метода лазерной фотодеструкции в сочетании с локальным применением препарата «Суперлимф» в комплексном лечении БКР кожи век определяют возможности его широкого примеиения в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В лечении больных БКР кожи век в условиях специализированного офтальмоонкологического центра основным методом воздействия является хирургическое вмешательство.

2. Хирургическое лечение различных клинических форм БКР кожи век (узловой, язвенной и инфильтративной) приводит к дефектам тканей, отличающихся по размерам, локализации и структуре.

3. Алгоритмы реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения БКР кожи век должны предусматривать клиническую форму, стадию заболевания и характеристику дефектов тканей, возникающих при оперативном вмешательстве.

4. Эффективность применения алгоритмов реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения БКР кожи век определяется радикальностью вмешательства, отсутствием продолженного роста опухоли, низким процентом рецидивов, удовлетворительным функциональным и эстетическим результатом.

5. Лазерная фото деструкция в лечении начальных стадий узловой и поверхностной форм БКР кожи век отличается рядом преимуществ и является методом воздействия, альтернативным криодеструкцией. Локальное применение препарата «Суперлимф» позволяет ускорить заживление, уменьшить частоту рецидивов заболевания.

114 ВЫВОДЫ.

1. В условиях специализированного офтальмоонкологического центра областного онкологического диспансера хирургическое (в том числе лазерхирургическое) вмешательство в лечении базально-клеточного рака кожи век является основным методом лечения, и применяются у 68% пациентов.

2. Хирургическое лечение узловой формы БКР кожи век приводит к возникновению преимущественно кожных и полнослойных дефектов (88,5%), небольших и средних размеров (78,1%) медиальной и срединной локализации (71,8%) — язвенная и инфильтративные формы отличаются превалированием полнослойных и кожно-мышечных дефектов (91,5%), больших и субтотальных размеров (70%), сочетанной и срединной локализации (75,5%).

3. С учетом клинической формы и стадии БКР кожи век на основе характеристики тканевых дефектов разработаны алгоритмы реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения данного заболевания.

4. Применение алгоритма хирургического лечения с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом обеспечивает полноту удаления опухоли, отсутствие продолженного роста, минимальный процент рецидивов (3,5%), получить удовлетворительный функциональный (83,9%) и положительный эстетический результат (88,9%).

5. Лазерную фотодеструкцию целесообразно применять в лечении узловой и поверхностной клинических форм T1−2N0M0 стадий БКР колеи векпреимуществами метода являются слабая перифокальная реакция тканей, низкий процент осложнений (3,5%), удовлетворительный косметический результат. Комбинированное применение лазерной фотодеструкции и препарата «Суперлимф» способствует снижению вероятности продолженного роста опухоли, частоты рецидивов, сокращению средних сроков пребывания на больничном листе (до 6 дней).

Практические рекомендации.

1. Применение алгоритма хирургического лечения базально-клеточного рака кожи век, основанный на особенностях клинического течения, способствуют дифференцированному лечению заболевания, выбору адекватного метода реконструктивно — восстановительного этапа при радикальном хирургическом лечении.

2. Разработанный метод лазерной фотодеструкции в комплексном лечении БКР кожи век в сочетании с препаратом «Суперлимф» начальных стадий узловой и поверхностной форм отличается рядом преимуществ и является методом воздействия, альтернативным криодеструкцией. Позволяет ускорить заживление, уменьшить частоту рецидивов заболевания, а также получить хороший косметический результат.