Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе

Результаты исследования внедрены в практику МУ 3-х регионов РФ, использованы при подготовке Приказа Минздравсоцразвития России № 599п от 19.08.2009 г.

Обоснована эффективность внедрения практических рекомендаций в клиническую практику.

Рис 7. Основные этапы исследования.

Организация и координирование работы: лМ—.г,—;

ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития Россиив лице автора работы.

Амбулаторно-иол) [клинические МУ •> ПоликлигшкиШн З и б г. Рязани: Г'-|рК?лезн{эдарожнБ^ район).

Обслуживаемое* население 81 841 чел.

Поликлиники № 3,4,11 г. Воронежа (Коминтерновский городской район).

Обслуживаемое население 136 095 чел., |4.

Амбул аторно — по ликл иническо е :-отделен^.

Обслуживаемое население 67 800 чел.

МУ и организациипредоставляй).

ЗАГСы '.

МУ стацион арного, типа;

Кул • оу-О-.^.

Областнойклининеский г. Рязань.

400 коек.

Кардиологическое и терапев тическое отделения Клинической больницы № 3. кардиологическое и инфарктное отделения Областной клинической больницы № 1, г. Воронеж.

225 коек.

Шрдиолад^^ г Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск :.¦ 'Й-г—.

180 коек ище информацию по официальному за) II юсу.

Патологоанатомические. отделения других МУ.

Другие МУ стационарного типа.

Рис 9. Клинические базы исследования и координация работы с другими учреждениями, предоставившими анализируемую в исследовании информацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ [94,114−117,123,173,252,288,458,459]. На начало исследования статистическая информация по ОФ ИБС была противоречива и недостаточна, особенно по ДЭ ведения больных с ОФ ИБС. Она не могла в полной мере обеспечить потребности здравоохранения и позволяла предполагать влияние на ее формирование субъективных факторов, таких как качество диагностики ОФ ИБС [117,118,123,124,154,186,187,247,250, 291,314,341 и др.].

В ранее проводимых исследованиях ОФ ИБС в качестве предмета изучения традиционно рассматривались ИМ, ВКС, позднее — ОКС [8,2325,32,88,91,108,132,211,310,315,319,349,376,492,595 и др.]. Ни один из этих терминов (в т.ч. ОКС) в полной мере не охватывает всю совокупность ОФ ИБС, следовательно, не дает представления о масштабах проблемы острой коронарной патологии в целом. Это обстоятельство предопределило целесообразность единовременного изучения всей совокупности ОФ ИБС.

Таким образом, г^елью исследования стала разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с ОФ ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества диагностики и организации медицинской помощи при ОФ ИБС на ДЭ.

Исследование выполнялось в 2005;2010 гг. в трех городах РФ: Рязани, Воронеже, Ханты-Мансийске, — включение которых было целесообразно ввиду существенных различий в регистрируемых статистических показателях по ОФ ИБС [45,46,93]. В каждом городе случайным образом было отобрано несколько административных районов, что позволило считать население этих районов репрезентативным для населения соответствующего города. Численность населения включенных в исследование административных районов г. Рязани, Воронежа и Ханты-Мансийска составила соответственно 81 841, 136 095 и 67 800.

2), Подтверждение/ опровержение сформированной/ экспертной комиссией зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС;

3) Выявление незарегистрированных в МУ нефатальных случаев ОФ ИБС;

4) Выявление незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС;

5) Расчет и сопоставление зарегистрированных в МУ и уточненных по алгоритму исследования" показателейзаболеваемостисмертности и летальность, при" ОФ.

ИБС-.

6) Анализ качества диагностики ОФ ИБС в МУ: структуры и причин ошибок диагностики, их влияния" на показатели заболеваемости^, смертности и летальности;

7) Разработка мероприятий по совершенствованию диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Вторая часть исследования была посвящена оценке продолжительности периодов ДЭ при ОКС и выявлению факторов, ее определяющих. В анализ было включено 739 случаев госпитализации пациентов с ОКС (анализировался только ДЭ ведения, больных). Доля мужчинсоставила 59,7%, средний возраст мужчин 59,2 (95% ДИ 37,1−81,3) года, женщин — 67,4 (95% ДИ 49,2−85,6) года (на 8,2 года меньше, р<0,001).

Общая продолжительность ДЭ (от момента возникновения симптомов ОКС до момента поступления в стационар) была разделена на два периода: период 1 от начала возникновения і симптомов до момента первого обращения, за медицинской: помощью (телефонный звонок в СМП, самостоятельное обращение в МУ амбулаторно-поликлинического звена или стационар) — период 2' - от момента получения информации о случае развития ОКС любым медицинскимиработником до момента поступления больного в стационар. Для случаев вызова.

СМП период 2 ДЭ также был разделен на два временных отрезка: «время прибытия СМП» (когда квалифицированнаямедицинская помощь-больному еще не оказывается) и «время осмотра и транспортировки больного» (включает также время снятия ЭКГ и начало медикаментозной терапии).

Активное выявление по алгоритму исследования случаев ОФ ИБС, которые не были диагностированы по тем или иным причинам в МУ, привело к изменению всех приведенных выше показателей. Уточненная смертность от ОФ ИБС превысила зарегистрированный в МУ показатель у мужчин на 114,0%, у женщин — на 126,5%, достигнувуровгор 199 и 111 на 100 ООО мужского / женского населения соответсвенно (р<0,001). Наибольшее ¦ количество незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС было выявлено у мужчин в возрастной категории 60−79 лет, у женщин — 70−79 лет.

Уточненный уровень летальности при ОФ ИБС составил 38,9% у мужчин (увеличение на 67,7% по сравнению с зарегистрированным в МУ уровнем,, р<0,001) и 43,2% - у женщин (увеличение на 70,8%, р<0,001). Изменилась возрастная кривая летальности: у мужчин вместо и-образного вида она приобрела.

Т-образный характер — с большим увеличением вероятности летального исхода среди пациентов старших возрастных группу женщин экспоненциальный характер кривой стал более круто-восходящим, что также отражает более выраженное увеличение вероятности летального исхода в старших возрастных группах.

Таким образом, уточненные показатели летальности при ОФ ИБС свидетельствуют о более неблагоприятной прогнозе при развитии ОФ ИБС, чем можно было бы предположить по данным МУ, особенно в старших возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Уровень догоспитальной летальности, по г уточненным данным, составил 88,0% у мужчин (превышение зарегистрированного в МУ уровня на 24,5%, р<0,001) и 78,7% (превышение на 98,7%, р<0,001) — у женщин.

Частота зарегистрированной в МУ ВКС у мужчин составила 69 случаев на 1.

• 100 000 мужского населения, у женщин — 26 случаев на 100 000 женского населения (р<0,001), а уточненная частота ВКС — 156 на 100 000 мужского населения (что в 2,3 раза превышает зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001) и 72 на 100 000 женского населения (что в 2,8 раза превышает.

234 зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001). В результате, на ВКС в мужской1 популяции пришлось 78,4% смертности от всех ОФ ИБС, в женской — 64,9%.

Уточненная по алгоритму исследования заболеваемость ОФ ИБС достигла 511 случаев на 100 ООО мужского население (превышение зарегистрированного в МУ уровня" на 27,4%, р=0,0417) и 257 случаев на, 100 000 женского населения, (превышение на 34,6%, р<0,001).

Установлено недостаточное качество диагностики в МУ ОФ ИБС, как фатальных, так и нефатальных. Определено, что спегщфичностъ зарегистрированных в МУ диагнозов ОФ ИБС высока — 100% для фатальных случаев и более 99,9% - для нефатальных. Это свидетельствует об отсутствии, либо небольшом проценте ложноположительных диагнозов, т. е. высокой обоснованности подтверждения ОФ ИБС. Однако чувствительность установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС недостаточная — 88,0% для нефатальных и 53,3% - для фатальных, что обусловлено значимым количеством ложноотрицательных диагнозов, т. е. недостаточной обоснованностью исключения ОФ ИБС.

Выявляемость (соотношение в % числа диагностированных в МУ ОФ ИБС к числу, уточненному по алгоритму исследования) ОФ ИБС в МУ составила 79,2% для мужского населения и 75,5% - для женского (различий между полами нет: р=0,5447). С увеличением возраста пациентов % выявленных в практическом здравоохранении случаев ОФ ИБС неуклонно снижался. Выявляемость фатальных ОФ ИБС в МУ составила 46,9% у мужчин и 43,8% - у женщин (для различий между полами р=0,3812). Точнее, факт летального исхода выявлялся и регистрировался, но причина смерти связывалась не с ОФ ИБС, а с каким-либо другим заболеванием: в 82,2% случаев с ХФ ИБС, в 12,2% - с другими БСК, в остальных 5,6% - с более редкими заболеваниями.

Высокая специфичность диагностированных в МУ фатальных ОФ ИБС обусловлена относительно высоким процентом выполнения аутопсий в этих случаях (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин), достаточным объемом и.

235 достоверностью клинической информации, используемой в диагностике. Также для этих случаев характерно относительно высокое качество оформления посмертного диагноза и заполнения МСС — по результатам проведенного анализа не было выявлено принципиальных нарушений, которые могли бы исказить результаты диагностики.

Недостаточная специфичность диагнозов фатальных ОФ ИБС в МУ предопределила необходимость проведения анализа качества диагностики не только среди ОФ ИБС, но также среди тех нозологий, которые были зарегистрированы в МУ в качестве причины смерти вместо ОФ ИБС (в 94,4% -это другие БСК).

В 88,9% зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от БСК летальный исход наступил на ДЭ, из них в 95,9% случаев — в отсутствие медицинских работников, 18,5% - в отсутствие каких-либо свидетелей. Это обусловило в 88,1% дефицит объективной клинической информации и необходимость проведения аутопсии как наиболее объективного метода посмертной диагностики [135]. Однако, аутопсия была выполнена лишь в 18,3%, причем в 64,7% из них основанием для ее проведения явились юридические аспекты наступления смерти (например, подозрение на насильственных характер). Кроме того, на вскрытие недостаточно часто направлялись тела умерших пожилого и старческого возраста (частота аутопсии у лиц >60 лет составила 13,9%, >75 лет — 10,7%), которые определили основную долю зарегистрированной в МУ смертности от БСК.

В результате, точные нозологические формы не были установлены в 78,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ДЭ (в т.ч. 72,2% - без проведения аутопсии), что свидетельствует о недостаточном качестве дифференциальной диагностики. Например, в 27,1% случаев врачи прибегали к таким размытым, малоинформативным формулировкам причины смерти, как хроническая коронарная недостаточность", «атеросклероз КА», «ИБС» (без уточнения нозологической формы) с последующим необоснованным.

236 кодированием таких «диагнозов» шифром 125.9 «Хроническая ИБС неуточненная». Однако, регистрация неуточненной причины смерти без проведения патологоанатомического исследования в, каждом таком случаене может быть признана обоснованной, т.к., не был использован весь, доступный, арсенал диагностических методов (включая аутопсию) [48,49- 135]" .

В' 90,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК> на ДЭ выявлены, нарушения формулировки диагноза и оформлениямедицинской документации! (нередко сочетанные): нарушения принципов выбора первоначальной причины смерти (87,7%), заполнения-МСС (89,1%), ошибки терминологии (28,8%).

Таким образом, низкая выявляемость фатальных ОФ ИБС в практическом i здравоохранении, с одной стороны, и< высокий процент «неуточненных» БСК в, качестве причин смертности населения, с другой, позволяют считать зарегистрированный уровень патологоанатомических исследований (39,1% у мужчин и 13,6% - у женщин) при установлении БСК в качестве причины смерти недостаточным.

Средняя продолжительность ДЭ при ОКС в 2007;первой половине 2008 гг. в городах, участвующих в исследовании, оставалась высокой — 3 часа 35 мин, из которых 2 часа 10 минут (60,5%) уходило на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью. Продолжительность периодов ДЭ не зависела от анализируемых клинических и демографических факторов. Все критерии, продемонстрировавшие свое влияние на временные показатели ДЭ (тип МУ, в который пациент обратился, время обращения, населенный пункт, где оказывалась медицинская помощь), относятся к организационным факторам.

Выявлена неверная тактика поведения больных при развитии ОКС: 28,6% пациентов обратилось в МУ амбулаторно-поликлинического звена, 6,6% - в стационары. И в том, и в другом случае зарегистрирована задержка квалифицированной медицинской помощи: на 28 и 52 минуты (р<0,001 и р=0,0257) соответственно.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить несколько ведущих проблем диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с. ОФ ИБС на ДЭ, которые приводят к высокой смертности, населения от ОФ ИБС, следовательно, требуют активного вмешательства с целью их устранения (рис. 73).

Следующим этапом работы стала формулировка непосредственных задач по совершенствованию диагностики и догоспитальной медицинской помощи больным с ОФ ИБС, разработка методов их решения и определение целевых категорий учреждений, медицинских работников и населения (рис. 74). В результате были сформулированы практические рекомендации.

Во-первых, рекомендуется при расчете объема финансовых, технических и кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению при ОФ ИБС учитывать уточненные в настоящем исследовании данные по частоте ОФ ИБС. В частности, эти данные были использованы при подготовке «Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля» (Приказ Минздравсоцразвития России № 559н от 19.08.2009 г.) (см. Приложения).

Во-вторых, в целях повышения качества диагностики ОФ ИБС, в т. ч. как причины смерти, рекомендуется усилить базовую подготовку и обеспечить периодическое (1 раз в 5 лет) повышение квалификации врачей клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по вопросам использования МКБ-10- усилить контроль со стороны администрации МУ и МЗ регионов за обоснованностью регистрируемых диагнозов и причин смертиподготовить и издать единое для врачей клиницистов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов учебное пособие по использованию МКБ-10 в клинической и патолого-анатомической практике.

Одним из основных способов практического приложения результатов работы стало создание алгоритма диагностики / исключения ОФ ИБС в качестве причины смерти (рис. 75).

Высокая частота незаконных уклонений в МУ амбулаторно-поликлинического типа от направления тела умершего на вскрытие.

Недостаточная для обоснованной. диагностики ОФ ИБС частота аутопсий • • Наибольшее количество недиагностированных фатальных случаев ОФ ИБС среди лиц.

Недостаточная частота аутопсий в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста.

• • г • пожилого и старческого возраста.

Нарушения оформления медицинской документации Вынесение необоснованных диагнозов в качертве причины смерти • и ¦ V.

Недоучет патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами клинической картины ] і к * • • • • с * • Недооценка частоты ОФ ИБС у наиболее прогностическинеблагоприятных категорий — лиц пожилого и старческого возраста.

Недоучет участковыми терапевтами результатов обследования по СМП? Низкая преемственность между медицинскими «работниками при посмертной диагностике ОФ ИБС в «» «• в.

Отсутствие единых подходов у клиницистов и патологоанатомов к терминологии, классификация ОФ ИБС и формулировке диагноза: «ш • ¦ 5 Недооценка уровня смертности при ОФ ИБС.

Механические" потери ОФ ИБр при регистрации «» «заболеваемости/ смертности населения — в «.

Нарушения терминологии и формулировки диагноза при ОФ ИБС < V.

•" «е * Недроценка частоты ОФ ИБС в попудяции.

Задержка прибытия к больному СМП Недостаточный уровень организации, службы СМП в.

4. 1 * Длительный осмотр и транспортировка пациента в • ¦ в • • ¦ 0 в •.

Существенная потеря времени до обращения больным за медицинской помощью.

Недостаточный уровень знаний — населения о тактике поведения при ОКС ¦

Обращение по поводу ОКС в поликлинику.

Самостоятельная транспортировка больного в стационар 1 ¦ * 8 * в.

Средняя продолжительность ДЭ превышает 3−5 часа.

Результат: высокая смертность населения от ОФ ИБС.

Высокая заболеваемость населения ОФ ИБС $> V".

Причина: высокая догоспитальная смертность.

I? X Й, мл 'ч '-'Г-Ы.

Решение: доказана необходимость я совершенствования медицинской П0А10ЩИ на ДЭ.