Тактико-технические особенности хирургического лечения полной атриовентрикулярной блокады у детей

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей остается одной из важных и широко обсуждаемых в отечественной кардиологии и кардиохирургии (Бокерия JI.A. и соавт 1998, Воронцов И. М. и соавт. 2000, Селиваненко В. Т. и соавт. 2000, Шаньгин H.H. и соавт. 2000). Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости брадиаритмий, неблагоприятным течением, развитием опасных для жизни осложнений, ранней инвалидизацией и смертностью больных (Динов Б.А., 1999, Millan F. et al. 1999, Schmidt K.G. et. al. 1991).

Наиболее частым вариантом брадиаритмии у детей является полная атриовентрикулярная блокада, которая может быть врожденной, наследственной и приобретенной (Белоконь H.A. и соавт. 1987, Рыбинский А. Д. и соавт. 1997, Панфилов, C.B. и соавт. 2004). Основным методом устранения нарушений гемодинамики у больных с АВБ является электрокардиостимуляция (Бокерия JI.A. и соавт. 1993, Michaelsson M.' et. al. 1997). Вместе с тем, вопрос оптимальных сроков ее выполнения у детей не нашел должного освещения в литературе, а с учетом появления новых типов кардиостимуляторов, требуется также совершенствование как показаний к их имплантации, так и определение оптимальных параметров функционирования ЭКС. Одним из основных критериев необходимости проведения кардиостимуляции и оценки ее эффективности является психофизическое состояние больного (Егоров Д.Ф. и соавт. 1991). Объективное, научно обоснованное решение этих вопросов возможно только с учетом выраженности гемодинамических изменений в сердце на разных этапах существования полной АВБ, влиянии их на состояние функции миокарда, зависимость этих изменений от возраста, клинических проявлений нарушений ритма и проводимости сердца, их сопоставления с качеством жизни детей. Требуется также разработка тактики дальнейшего лечения и диспансерного наблюдения за детьми с имплантированными антиаритмическими устройствами, от чего в значительной степени зависит состояние гемодинамики и качество их жизни.

Цель исследования.

Совершенствование показаний и обоснование оптимальных сроков имплантации электрокардиостимуляторов у детей, разработка тактики их лечения и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования.

1. На основе изучения качества жизни, изменения функциональных характеристик гемодинамики и сердечного ритма у детей с полной атриовентрикулярной блокадой усовершенствовать показания для проведения кардиостимуляции.

2. Провести сравнительную характеристику различных методов имплантации электрокардиостимуляторов у детей.

3. Изучить особенности гемодинамики у детей с полной атриовентрикулярной блокадой в зависимости от типа имплантированного ЭКС.

4- Разработать систему этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с полной атриовентрикулярной блокадой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Роль комплексной диагностики нарушений гемодинамики при полной атриовентрикулярной блокаде у детей в определении показаний к имплантации ЭКС.

2. Роль метода имплантации и типа имплантируемых электрокардиостимуляторов у детей с полной атриовентрикулярной блокадой и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты кардиостимуляции.

3. Особенности диспансерного наблюдения детей с полной атриовентрикулярной блокадой до и после имплантации ЭКС.

Научная новизна.

1. Впервые на основании проведенного исследования для уточнения показаний и сроков имплантации ЭКС у детей с полной атриовентрикулярной блокадой предложен интегральный показатель оценки состояния ребенка.

2. Разработан способ диагностики диастолического резерва миокарда левого желудочка при полной атриовентрикулярной блокаде у детей (патент РФ № 2 171 632 от 10 августа 2001 г.).

3. Впервые в детской аритмологии научно обоснована зависимость изменений внутрисердечной гемодинамики после имплантации ЭКС от величины динамически изменяемой искусственной атриовентрикулярной задержки.

4. Разработана система этапного лечения детей с полной атриовентрикулярной блокадой.

Практическая значимость.

1. Разработанный подход к диагностике детей с полной атриовентрикулярной блокадой, позволил своевременно определять показания к имплантации ЭКС, типу применяемого ЭКС.

2. Обоснованы показания к миокардиальному и эндокардиальному методам имплантации ЭКС и необходимость двухкамерной физиологическойстимуляции у детей с полной атриовентрикулярной блокадой.

3. Определена методика выбора оптимальных параметров работы кардиостимуляторов у детей.

4. Разработана тактика поэтапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с электрокардиостимуляторами.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра Нижегородской областной детской клинической больницы, кардиохирургического отделения Городской клинической больницы № 5, отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца Специализированной клиничёской кардиохирургической больницы (СККБ), используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии НГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1991) — на втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993) — на П-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995) — на III Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 1998) — на 4-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998) — на IV Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 2000) — на шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000) — на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004) — на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики Ниж. ГМА и сотрудников СККБ (2006). '.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 3 в центральной печати и 15 в материалах республиканских и международных конференций, 2 в сборниках научно-практических работ. Получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинических исследований, 3 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 69 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексный подход к оценке состояния ребенка с полной атриовентрикулярной блокадой, включающий динамическое изучение качества жизни, характеристики гемодинамики и сердечного ритма с использованием интегрального показателя оценки состояния ребенка, позволяет объективизировать и усовершенствовать показания к кардиостимуляции. При его значении равным или меньшим 1 показана имплантации электрокардиостимулятора.

2. Оптимальным методом имплантации электрокардиостимулятора у детей следует считать эндокардиальный, обеспечивающий, по сравнению с миокардиальными, достоверно более низкий порог стимуляции (0,49 ± 0,16 В и 1,27 ± 0,32 В, соответственно при р<0,01).

3. При выборе типа электрокардиостимулятора следует отдавать предпочтение физиологическим двухкамерным электрокардиостимуляторам, т.к. это позволяет снизить количество повторных операций в отдаленные сроки на 25%.

4. Сравнительное изучение гемодинамики при однокамерной и двухкамерной стимуляции сердца показало, что нормальное физиологическое заполнение, левого желудочка в диастолу и адекватное значение сердечного выброса возможно лишь при двухкамерном режиме стимуляции. После имплантации электрокардиостимулятора достижение оптимального гемодинамического эффекта возможно только при подборе индивидуальной, искусственной атриовентрикулярной задержки.

5. Разработанная система этапного лечения ребенка с полной атриовентрикулярной блокадой позволяет выработать конкретную индивидуальную программу лечения и объединяет дооперационный период лечения ребенка и период реабилитации после имплантации электрокардиостимулятора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление у ребенка АВБ требует его полного клинического обследования в условиях специализированного стационара, определения причины нарушения проводимости сердца, проведение ЭКГ диагностики, холтеровского мониторирования ЭКГ, допплерэхокардиографии, реоэнцефалографии. Это позволит своевременно определить тактику лечения и направить на хирургическое лечение. При определении показаний к имплантации ЭКС II класса, рекомендуется проведение всего комплекса обследования ребенка не реже 1 раза в 6 месяцев или внеплановые обследования при появлении синкопальных или пресинкопальных состояний, ощущений перебоев в области сердца и сердцебиений, при появлении повышенной утомляемости, головокружений, слабости, снижения толерантности к физическим нагрузкам. Подход к терапии должен носить индивидуальный характер, в зависимости от типа и выраженности расстройств автономной регуляции, степени снижения функционирования адаптационных механизмов. Цель терапии — коррекция вегетативных расстройств. Цель мониторинга состояния гемодинамики и ритма сердца — наиболее раннее направление ребенка на электрокардиостимуляцию (до появления потенциально клинически значимых нарушений).

2. При выборе метода имплантации ЭКС следует отдавать предпочтение современным эндокардиальным системам стимуляции, применять физиологические двухкамерные ЭКС.

3. Своевременное оперативное лечение с имплантацией современных систем кардиостимуляции, позволяет реабилитировать ребенка с АВБ. В послеоперационном периоде требуется тщательное динамическое наблюдение, включающее регулярный ЭКГ контроль, холтеровское мониторирование ЭКГ (с оценкой функций кардиостимуляции), допплерэхокардиографию. Исследования необходимо проводить после операции: через 3 мес., затем через 6 мес., далеене реже 1 раз в год, что позволит своевременно выявить и корректировать изменения в состоянии системы кардиостимуляции, изменения гемодинамики.