Принципы и возможности консервативного лечения геморроя у беременных

Гивировская Н.Е.

Геморрой в наши дни является частой причиной обращения за медицинской помощью к врачу-хирургу и проктологу. Геморрой обнаруживают у 10−15% взрослого населения, а его удельный вес среди заболеваний прямой кишки составляет 42% [1]. В индустриально развитых странах данные нозологии относят к числу актуальных медицинских и социально-экономических проблем, поскольку они приводят к заболеванию большого числа людей трудоспособного возраста и к длительной временной нетрудоспособности. Ежегодно в России выполняется 4,6−4,8 тыс. операций в год по поводу хронического геморроя [1,2].

Страдают от геморроя в одинаковой мере и мужчины, и женщины. У женщин одним из основных факторов развития геморроя являются беременность и роды. Согласно литературным данным геморрой встречается у 7,7% небеременных женщин, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц [3,4]. Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности. В I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%; после родов — у 41% родильниц [4].

Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности [1,5,6]. Данные кавернозные образования являются частью нормальной анатомии анального канала. При кашле, напряжении или натуживании эти выпячивания набухают и перекрывают анальный канал, препятствуя непроизвольному отхождению стула вследствие повышения внутрибрюшного давления. Они также играют роль в формировании ощущения консистенции содержимого, проходящего по каналу (жидкость, стул, газ) [7]. Нарушение кровообращения в этих кавернозных образованиях приводит к увеличению геморроидальных узлов. Это происходит под действием многочисленных неблагоприятных факторов: длительное стояние на ногах, малоподвижный образ жизни, ожирение; злоупотребления алкоголем, жирной пищей; запор; беременность; наличие хронических воспалительных заболеваний аноректальной зоны и органов малого таза.

Основу патогенеза возникновения геморроидальных узлов составляют два фактора: гемодинамический и мышечно-дистрофический [1]. В основе гемодинамического фактора лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, что приводит к их переполнению. Исследовате-лями Инсбрукского университета [8,9] на основании полученных данных трансперинеальной цветной допплерографии со спектральным анализом волн аноректального сосудистого сплетения показано, что у пациентов с геморроем преимущественно происходит усиление притока артериальной крови к кавернозным образованиям, что приводит к гиперплазии кавернозных телец и формированию внутренних прямокишечных узлов. Предполагаемыми причинами развития данной патологии при беременности является дисгормональная перестройка, гиперпродукция тканевых гормонов, увеличение объема циркулирующей крови, фактор сенсибилизации и аллергии [10].

С другой стороны, нередко нарушен именно отток крови по венозной системе, что также ведет к увеличению геморроидальных узлов. Подобная ситуация наблюдается особенно во второй половине беременности, вследствие обструкции венозного оттока беременной маткой и частого натуживания в результате запоров [11].

Вторым ведущим патогенетическим фактором геморроя является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы, что приводит к выпадению узлов из анального канала [1].

Таким образом, беременность может быть либо непосредственной причиной развития геморроя у женщин, либо, не являясь основным патогенетическим фактором заболевания, может усугубить его клиническое течение.

Клинические симптомы геморроя при беременности не отличаются от таковых при обычном течении заболевания и могут проявляться в виде двух клинических форм — острого приступа и хронического течения. По данным ряда авторов [4,11], в 13% случаев беременные женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при объективном обследовании на стенках заднепроходного канала в типичных местах обнаруживаются геморроидальные узлы. В связи с этим целесообразно у всех беременных женщин при первом же осмотре в женской консультации пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопию для выявления бессимптомного геморроя. Своевременное выявление таких пациенток и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений (связанных, как правило, с дефекацией), выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Для острого геморроя характерна триада симптомов, включающая болевой синдром, тромбоз геморро-идальных узлов и воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей. Принято выделять [Г.И. Воробьев и соавт., 2001] следующие формы острого геморроя по стадиям клинического течения:

• 1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
• 2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
• 3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Первая стадия заболевания, при тромбозе наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции, характеризуется появлением небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа над ними гиперемированна. Больные отмечают умеренные боли постоянного характера, дискомфорт, зуд. При второй стадии тромбоза геморроидальных узлов в результате развивающегося воспаления происходит значительное увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома, спазма внутреннего сфинктера выполнить пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Клинику этой стадии заболевания прежде всего необходимо дифференцировать с острым парапроктитом. Третья стадия характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. На этой стадии заболевания воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожа вокруг заднего прохода гиперемированна, отечна. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определя-ют-ся выпавшие ущемленные плотные багрового или сине-багрового цвета образования с участками некроза, расположенные по окружности заднего прохода.

Разнообразие подходов в лечении геморроя свидетельствует о том, что до сих пор эта проблематика остается чрезвычайно актуальной. Полиморфная клиническая картина этого заболевания требует назначения надежного и эффективного противогеморроидального препарата в зависимости от преобладающей симптоматики, для решения проблемы каждого конкретного пациента.

Лечение геморроя у беременных женщин несколько отличается от лечения данной патологии у всех остальных людей. Любое лекарственное средство, применяемое беременной, даже для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным для плода, поэтому назначать лекарственный препарат в период беременности следует только в случае явной необходимости и при условии, если возможная польза от применяемого препарата заведомо превышает возможный вред, который может быть нанесен матери и плоду.

В большинстве случаев геморрой у беременных поддается лечению консервативными средствами, и в редких случаях возникает необходимость в геморроидэктомии. Так, по данным Saleebly et al., срочная геморроидэктомия потребовалась у 0,2% (у 25 из 12 455) беременных [13]. При лечении геморроя у беременных предпочтение отдается местному консервативному лечению, диете и методам профилактики заболевания.

Важнейшими условиями успешного лечения и профилактики данного заболевания являются нормализация деятельности пищеварительного тракта, регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких как фруктовые и овощные соки [4,14]. В качестве источника пищевых волокон, способствующих увеличению объема содержимого кишечника, рекомендуются слабительные: морская капуста, льняное семя, волокна из наружных оболочек семян подорожника, лактулоза и макроголь. кавернозный геморроидальный кровообращение беременность Основными целями медикаментозной терапии геморроя является купирование болевого синдрома и воспаления, устранение жжения и зуда, борьба с кровотечением и тромбозом геморроидальных узлов. Кроме того, в задачи фармакотерапии геморроя должны входить: стимуляция репаративных процессов в зоне поражения, профилактика обострений при хроническом течении заболевания и повышение качества жизни пациента.

При выборе местного лечения геморроя у беременных необходимо учитывать превалирование одного из симптомов — боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки. Безусловно, предпочтения всегда будут отдаваться наиболее эффективным и безопасным лекарственным средствам, производимым в том числе из натуральных компонентов.

На общем фоне противогеморроидальных лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке, совершенно особое место занимает семейство препаратов с торговой маркой Релиф. Высокая терапевтическая эффективность линии препаратов Релиф доказана рядом авторов [11,15,16], что позволяет рекомендовать данное семейство лекарственных средств к широкому клиническому использованию.

Фармакологическим фундаментом этих препаратов является масло печени акулы. Данный природный компонент является «поставщиком» широкого спектра биологически активных веществ, играющих огромную роль в терапии геморроя. Глицерол обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием, сквален улучшает кислородное снабжение пораженных тканей и активизирует в них процессы регенерации, скваламин проявляет противомикробную активность в отношении патогенных бактерий и грибов. Кроме того, масло печени акулы содержит витамины A, Е, Д, микроэлементы цинк, железо и медь, которые необходимы для нормализации процессов гемостаза, заживления ран, обезвреживания свободных радикалов. Наконец, еще один эндогенный компонент — полиненасыщенные жирные кислоты, которые обеспечивают местное противовоспалительное, цитопротекторное и онкопротекторное действие.

На сегодняшний день существует 3 препарата с данной торговой маркой: Релиф (свечи и мазь), Релиф Адванс (также в обеих формах) и Релиф Ультра (свечи), но для беременных по рекомендации врача можно использовать только Релиф и Релиф Адванс. Данная линия препаратов дает возможность врачу подобрать оптимальный вариант фармакотерапии для пациента с любой картиной заболевания.

Для пациентов с регулярными кровотечениями, отечным синдромом, зудом и дискомфортом в области заднего прохода, оптимальным вариантом лечения становится Релиф. В его состав включен компонент под названием фенилэфрин. Этот хорошо известный б-адреномиметик, обладающий выраженным местным сосудосуживающим эффектом. Релиф в форме мази используется для лечения наружного геморроя с указанными симптоматическими доминантами, а суппозиториям отдается предпочтение при внутреннем геморрое.

В составе препарата Релиф Адванс масло печени акулы дополнено бензокаином. Этот местный анестетик обеспечивает блокаду болевых импульсов уже через 1−3 минуты после введения лекарственного средства. Он существенно превосходит эффекты аналогов лидокаина и новокаина и обладает отличными показателями переносимости. Все это делает Релиф Адванс препаратом первого ряда для пациентов с острым геморроем при выраженном болевом синдроме.

Таким образом, лечение геморроя у беременных является актуальной проблемой медицины. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Линия препаратов Релиф обеспечивает дифференцированный подход к эффективному лечению всех видов геморроя в зависимости от сопутствующей симптоматики и локализации заболевания. Натуральный состав препаратов Релиф и наименьшая вероятность развития побочных эффектов среди всех антигеморроидальных средств позволяет применять их у беременных женщин.