Цереброваскулярные резервы при ишемических оптикопатиях на фоне дисциркуляторной энцефалопатии у лиц геронтологического возраста

Первостепенное значение в отечественной и зарубежной офтальмологии за последние 15−20 лет заняла патология сетчатки и зрительного нерва [3, 64], являясь основным этиологическим, патогенетическим фактором слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению среди пожилых людей. Именно это делает обоснованным выбор проблемы, имеющей медицинское и социальное значение. Одной из самых тяжелых патологий зрительного анализатора с внезапным и прогрессирующим снижением зрительных функций является нарушение кровообращения в диске зрительного нерва (ЗН). Этот процесс чаще бывает двухсторонним и приводит к частичной или полной атрофии и заканчивается слабовидением и слепотой [39].

По данным Н. П. Шульпиной (1985), слепота сосудистого происхождения составляет 2,6%, исходом нарушения кровообращения в диске ЗН является атрофия диска ЗН, которая становится причиной слепоты [40]. Однако по данным Е. С. Либман атрофии ЗН вследствие сосудистых нарушений встречаются в 20,8% случаев [59, 60].

Причины сосудистой патологии ЗН многообразны, но данные о частоте встречаемости того или иного заболевания различны. Многие авторы считают, что основными факторами развития ишемической нейропатии являются изменения атеросклеротического характера 57,1% (А.И.Антонова, 1988) — 70−85% (Т.Н. Киселева, 2001), которые развиваются чаще всего в пожилом возрасте. В постановлении Правительства Российской Федерации от 29 января 2002 года № 70 «О федеральной целевой программе „Старшее поколение“ на 2002;2004 годы» говорится о дальнейшем процессе старения населения Российской Федерации в период до 2016 года, что отразится на возрастной структуре населения. Низкая рождаемость и рост ожидаемой продолжительности жизни приведут к увеличению доли пожилых людей в структуре населения (2010 год- 22%, 2014 год -23,8%, 2016 год-24,8%).

Эффективность метода допплеросонографии в диагностике окклюзирующих поражений магистральных сосудов головы и шеи [43, 52, 56, 69], в выявлении локализации поражения, степени стеноза, наличия и выраженности коллатерального кровоснабжения показана в работах многих авторов (Гусев Е. И и др., 1977; Никитин Ю. М., 1978; Карлов В. А. и др., 1986; Bone G.E. Barnes R.W.I981- Spencer M.P., 1981 [30]). Это новая перспективная область визуализации сосудов, и получаемую при этом физиологическую информацию и анатомическую оценку невозможно получить какой-либо другой инвазивной или неинвазивной методикой. В последнее время очень много работ появилось по исследованию сосудистой патологии орбиты и глазного яблока [2, 12, 15, 18, 22, 25, 33, 145, 175, 176, 177, 178, 180, 181, 182, 262, 334]. Отмечаются попытки использования УЗДГ для прогноза, фармакологического контроля заболеваний сосудистой патологии органа зрения [43, 186].

Изучив отечественную и зарубежную литературу по данной проблеме, мы встретили мало работ, в которых бы рассматривались цереброваскулярные резервы (ЦВР) в офтальмологии [26]. Работы, посвященные влиянию нагрузочной пробы на регионарную гемодинамику глазного яблока, отсутствуют.

Несмотря на значительный опыт в диагностике сосудистой патологии зрительного нерва, в офтальмологической практике не существует алгоритма прогнозирования цереброваскулярных резервов у больных ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в геротологическом возрасте. Остаются нерешёнными проблемы оценки функциональных гемодинамических резервов при ишемических оптикопатиях. Определение этой оценки способствовало бы установлению приоритетности соответствующего сосудистого бассейна по значимости поражения и влияния на кровоснабжение зрительного нерва.

Весьма актуальной проблемой является разработка диагностического комплекса, включающего информативные нагрузочные тесты физической природы в сочетании с различными методами регистрации кровотока. Данный комплекс смог бы обеспечить оценку состояния компенсаторных резервов каротидного и церебрального кровообращения у больных с ишемическими оптикопатиями в геронтологическом возрасте на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. Еще одной актуальной проблемой является разработка прогностических критериев, определяющих гемодинамическую эффективность либо её- недостаток в нарушении питания зрительного нерва при исследовании сосудов каротидного и церебрального бассейна.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику нарушений кровоснабжения зрительного нерва у больных геронтологического возраста на основе оценки цереброваскулярных резервов при оптикопатиях на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние гемодинамики зрительного нерва у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Изучить ультразвуковые характеристики сосудистой оболочки и зрительного нерва у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

3.Изучить изменения показателей церебральной и офтальмогемодинамики при нагрузочной пробе у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Разработать алгоритм диагностики нарушения кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Оценить прогностическое значение данных ультразвуковых исследований и определить их взаимосвязь с цереброваскулярными резервами, особенностями поражения каротидной зоны и зрительного нерва для прогноза функционального исхода.

Научная новизна.

Впервые исследованы характеристики центральной гемодинамики и регионарного кровотока зрительного нерва у больных ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в геронтологическом возрасте.

Разработан способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва на основе использования ультразвукового исследования глазного яблока — «Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва у геронтологических больных при дисциркуляторной энцефалопатии» (Заявка о выдаче патента на изобретение № 200 319 619/20(20 920) от 9 июля 2003 года).

Обоснован способ диагностики регионарного кровотока зрительного нерва по данным ультразвуковой допплерографии -«Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва» (Заявка о выдаче патента на изобретение № 2 004 114 375/20(15 351) от 13.05.04).

Доказана возможность диагностики и прогнозирования резервов кровообращения при ишемических оптикопатиях — «Способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста» (Заявка о выдаче патента на изобретение № 2 003 117 257/20(128 320) от 18 июня 2003 года). Исследование основано на регистрации параметров кровотока в области внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях на фоне функциональной нагрузки физической природы.

Впервые показано, что предложенная нагрузочная проба вызывает изменения показателей системной и церебральной гемодинамики у больных ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, что позволяет адекватно оценить резервы цереброваскулярного кровоснабжения у данной категории больных.

Разработан алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в условиях амбулаторного приёма поликлиники.

Практическая значимость.

Разработан способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва на основе использования ультразвукового исследования глазного яблока и способ диагностики регионарного кровотока зрительного нерва по данным ультразвуковой допплерографии, что позволяет осуществлять раннюю диагностику данной патологии у лиц геронтологического возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, а, следовательно, своевременно проводить необходимую терапию.

Предложен способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста, позволяющий рекомендовать индивидуальную коррекцию гемодинамических нарушений.

Разработанный алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии позволяет врачам офтальмологам и геронтологам четко ориентироваться в перечне необходимых тестов для прогнозирования и ранней диагностики ишемических оптикопатий.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Нагрузочная проба с определением динамики кровотока в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий является адекватным способом оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Ультразвуковые показатели структур глазного яблока: сосудистая оболочка и зрительный нерв с оболочками — находятся в прямой зависимости от вида ишемических оптикопатий у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Комплексное исследование ультразвуковых характеристик глазного яблока (сосудистой оболочки и зрительного нерва с оболочками) в сочетании с оценкой цереброваскулярных резервов по результатам нагрузочной пробы позволяет прогнозировать развитие ишемических оптикопатий.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XXXII научно-практической конференции (Курган, 2000), ХХХШ научно-практической конференции (Курган, 2001), научно-практической конференции врачей офтальмологов Курганской области, посвященной 75-летию заслуженного врача Российской Федерации Ирины Ивановны Пилипёнок, (Курган, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002), III Евроазиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), межрегиональной научно-практической конференции.

Актуальные вопросы офтальмологии" (Тюмень, 2004). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля в ГОУ ВПО Тюм ГМА МЗ РФ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии ФПК и ППС в ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академия МЗ РФ, в учебный процесс кафедры офтальмологии ФПК и ППС в ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академия МЗ РФ. Практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения научных исследований, внедрены в работу Государственного учреждения Курганского областного госпиталя для ветеранов войн, государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области Областного офтальмологического диспансера.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 1 главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 54 рисунка, 13 таблиц, 6 формул.

Список литературы

включает 113 отечественных и 253 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан, апробирован и внедрен алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста с дисциркуляторной энцефалопатии в условиях поликлиники. Помимо стандартного офтальмологического обследования необходимо включать ультразвуковое сканирование глазного яблока и зрительного нерва, дуплексное сканирование церебральных сосудов, исследование липидов плазмы крови, нагрузочную пробу физической природы при ультразвуковых исследованиях, эхокардиографию.

2. У лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии отмечено снижение показателей линейной скорости кровотока и повышение индекса резистентности (RI) по сравнению с возрастной нормой в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях наиболее выражены нарушения при передней ишемической оптикапатии.

3. У лиц геронтологического возраста с ишемической оптикопатией на фоне дисциркуляторной энцефалопатии при ультразвуковом исследовании выявлено утолщение сосудистой оболочки, что связанно со склеротическими изменениями в сосудах глазного яблока. Отмечено также увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва.

4. При проведении нагрузочного теста физической природы у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии выделено 3 типа сосудистых реакций. Снижение церебровакулярных резервов взаимосвязано с ухудшением зрительных функций.

5. Предложенный индекс RY внутренней сонной артерии является интегральным показателем, характеризующим состояние и резервы офтальмогемодинамики в их взаимосвязи с насосной функцией сердца, в условиях скрининговых исследований у лиц геронтологического возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для ранней диагностики ишемических оптикопатий на фоне дисциркуляторной энцефалопатии у лиц геронтологического возраста необходимо использовать алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов.

Следует использовать показатели утолщения сосудистой оболочки (более 1,4 мм) и увеличения диаметра ретробульбарной части зрительного нерва (более 6,9 мм), выявленные при ультразвуковом исследовании для оценки тяжести и прогнозирования течения ишемической оптикопатии у данной категории больных.

У лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии при ишемических оптикопатиях необходимо использовать нагрузочный тест (антиортостатическую нагрузочную пробу при выполнении УЗДГ внутренней сонной артерии и сосудов глаза и орбиты) для оценки цереброваскулярных резервов регионарной гемодинамики.