Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств

Актуальность темы

:

В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как исключительно социогенетические, так и исключительно биологические модели психических заболеваний несовершенны [Spaete Н., Thorn A., Weise К., 1982; Perugi G. et al., 2003; Yung A. R., Phillips L. J., McGorry P. D. et al., 2004]. С этих позиций важна оценка роли психосоциальных факторов и стрессоров, связанных с окружающей средой, во влиянии на течение психических расстройств. Шизофрения является причиной 39,9% случаев инвалидности от общего числа больных психическими заболеваниями. Столь высокий уровень инвалидизации в настоящее время можно рассматривать как прямое следствие недостатков в области вторичной и третичной профилактики [Вартанян М. Е., 1989]. Они связаны с тем, что в российской психиатрической клинике игнорируются возможные связи между шизофренией и стрессом, а также влиянием семейных факторов на динамику этого заболевания, вследствие чего психотерапевтические подходы не находят должного понимания [Шумаков В. М., 1995]. Результаты исследований отдалённого «исхода» шизофрении показали, что 25% обследованных в катамнезе достигли ремиссии, а у других 25−40% отмечалось улучшение с большой неоднородностью [Bleuler М., 1984; Ciompi and Muller, 1988; Harding С. et al., 1987; Edwards J., Maude D., McGorry P D. et al., 2003; Albiston D. J., Francey S. M., Harrigan S. M., 2004]. Эти исследования показали, что течение психического заболевания представляет собой сложный, динамический и гетерогенный процесс, который не лишен в своём движении значительного улучшения с течением времени за счёт мобилизации личностных ресурсов во взаимодействии с её окружением [Harding С. М., Zubin J., Strauss J. S., 1985; Labhardt E., 2003].

Исследования последних лет обнаруживают целый ряд противоречивых и дискуссионных моментов при освещении вопросов структуры и взаимодействия членов семьи больных шизофренией и личностными расстройствами, влиянии их на адаптационные возможности [Семке А. В., 2000]. Признаётся роль влияния высокого уровня экспрессивной эмоциональности в семьях больных шизофренией на частоту рецидивов и качества ремиссии [Bateson G. et al., 1956; Lidz Т. et R., 1976; Wynne L., 1976].

Изучение процессов адаптации, особенностей клинических проявлений эндогенного заболевания, процессуальной динамики негативных и позитивных расстройств и взаимосвязи этих факторов с типами внутрисемейных отношений, семейного функционирования представляется актуальным не только в плане выявления предпосылок их возможной семейной дезадаптации в будущем, но и как одного из факторов, определяющих их клиническую компенсацию. В динамике эндогенных психических заболеваний, наряду с биологическими факторами, имеет значение влияние средовых факторов, которые оказывают патопластическое действие на формирование и течение заболевания [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1999; Кузин А. Ю., 2003; Bebbington Р., 2004], одним из важнейших, искусственных средовых факторов является — психотерапия и управление этой средой — одна из главнейших функций психотерапевта.

Исследования же последних лет почти полностью игнорировали все возможные связи между стрессором и шизофренией [Simpson М., 1996; Janet Р., 2003], хотя основной моделью, интегрирующей предположительные этиологические факторы шизофрении, является модель «стресс-диатеза» [Zubin J., 1977; 1985]. Результаты стресса часто определяются характеристиками окружающей среды во время его действия и в период «восстановления», а, именно, социальной поддержкой, культуральными факторами, серьёзностью стрессов, а также наличием или отсутствием продолжающихся и новых стрессов [Simpson М., 1996; Bindman J., Johnson S., Wright S. et al., 2003]. Психотерапия в общем комплексе восстановительного лечения больных шизофренией снижает рецидивирование в среднем на 25−30% сверх того, что оказывается возможным при использовании лишь биологических и реабилитационно-средовых методов терапии [Вид В. Д., 2001; Birchwood М., Spencer Е., 2002].

Ранее в диагностических классификациях (МКБ-9, DSM-III) параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство, пограничное и шизотипическое личностные расстройства относились к группе шизофренических расстройств. Впоследствии на основании психодинамических критериев, они были выделены отдельно. Для этих расстройств характерно нарушение идентичности, неспаянность Selfa и базовые черты пограничной организации личности (по Kernberg’y). С точки зрения генетического аспекта и аспекта развития, взаимосвязь между различными типами, степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализированных объектных отношений и «Я», психозы связаны с недостатком дифференциации Яи объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Яи объект-репрезентациями, но и границы ego. В отличии от психозов пограничные состояния характеризуются дифференциацией Яи объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать «Я» как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщеплённых множественных Яи объект-репрезентаций характеризует структуру ego при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного «Я» и неудачу в интеграции superego [Kernberg О. F., 1975; 1996; Кернберг О. Ф., 2001].

Согласно DSM-IV, у больных с расстройствами личности имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны как в восприятии окружающей обстановки, так и самих себя. Для них характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже существующие непрочные интерперсональные связи ослабевают в связи с низким уровнем адаптации, свойственной этим лицам [ред. Дмитриевой Т. Б., 1998]. В российской психиатрии долгое время внимание к вопросу влияния средовых факторов на динамику личностных расстройств сводилось к воздействию органических факторов и дефектам воспитания, и только в последние годы появились единичные исследования, посвященные области психосоциального влияния и психокоррекции [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 1999; 2003].

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) — одна из самых актуальных проблем современной психиатрии. Высокая заболеваемость, выраженное нарушение функционирования пациентов, значительная частота попыток самоубийства, нередко имеющих фатальный исход, — всё это объясняет большую социальную значимость ПЛР и тот интерес, который проявляют к его изучению как клиницисты, так и представители теоретической медицины [Короленко Ц. П. и др., 2003; Akiskal Н. S., 1981; Andrulonis P. A., Vogel N. G., 1984; Gunderson J., 1982; Paris J., Zwieg-Frank H., Guzder J., 1994; Zanarini M., Frankenburg F., Dubo E. etal., 1998].

В современной российской психиатрии нет единой концепции, объясняющей механизмы влияния социальной среды на динамику шизофрении, шизоаффективного расстройства, шизотипического и пограничного личностных расстройств, а также научно обоснованных подходов и условий эффективной психокоррекционной работы.

Цель исследования:

Исследовать влияние факторов социального окружения и психотерапевтической среды на динамику длительно текущих психических расстройств на примере параноидной шизофрении, шизоаффективного расстройства, шизотипического и пограничного личностных расстройств и разработать на этой основе подходы к повышению эффективности терапии, длительности и качества ремиссии и психосоциальной реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние средовых психотерапевтических факторов на структуру микросоциального окружения, психологические особенности, а также уровень стрессовых факторов, связанных со средой проживания у больных с параноидной шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизотипическим и пограничным личностными расстройствами до поступления в психиатрический стационар.

2. Определить общий уровень адаптации в значимых жизненных сферах через общую оценку жизнедеятельности за последние 12 месяцев до госпитализации в изучаемой когорте больных.

3. Проанализировать клинические проявления и динамику состояния у обследованных лиц с параноидной шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизотипическим и пограничным личностными расстройствами на фоне влияния средовых факторов и проводимой психотерапевтической коррекции.

4. Оценить влияние психокоррекционных и реабилитационных мероприятий на изменение показателей психосоциального функционирования и улучшение качества жизни пациентов через 6 месяцев после проведённой терапии.

5. Разработать подходы к оптимизации психокоррекции и реабилитации больных с длительно текущими психическими расстройствами.

Основные методы исследования:

1. Клинико-анамнестическая оценка (сбор анамнеза, оценка психического статуса и составление карты функционального диагноза (Научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева и психиатрической клиники Лейпцигского университета).

2. Клинико-социальная оценка (шкала психосоциальных проблем и проблем, связанных со средой проживания (DSM-IV), шкала общей оценки жизнедеятельности (GAF)).

3. Клинико-психологическая оценка (опросник Спилбергера-Ханина, семантический личностный дифференциал).

Научная новизна исследования:

В результате проведения исследования, на основе строго стандартизированных критериев, были получены данные комплексного влияния психосоциальных факторов на клинику и динамику длительно текущих психических расстройств на примере параноидной шизофрении, шизоаффективного расстройства, пограничного и шизотипического личностных расстройств, были получены данные о влиянии групповой, индивидуальной и семейной психокоррекции на клиническую динамику и возможность психосоциальной адаптации данной категории больных. Определены предикторы неуспешной психотерапии при длительно текущих психических расстройствах — низкий уровень мотивации на фоне асоциальных установок: проявления негативизманизкое качество мотивационных структур всего продуктивного поведения в целомнизкая мотивация к разрешению имеющихся личностных конфликтовпротиводействие попыткам их психотерапевтической коррекциислабая эмоциональная вовлечённость в семейные отношенияпреимущественно эгоцентрическая направленность деятельностиотсутствие готовности к принятию социальных норм.

Научно-практическое значение:

Заключается в детальной разработке некоторых вопросов, касающихся психологических особенностей и социального функционирования больных параноидной шизофренией, шизоаффективным расстройством, пограничным и шизотипическим личностными расстройствами, что позволило повысить эффективность применяемых психокоррекционных и реабилитационных программ и рекомендовать новые подходы.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты использовались для клинической диагностики и планирования психотерапевтических вмешательств в отделениях Муниципальной клинической психиатрической больницы № 3 г. Новосибирска, а также для включения в образовательный процесс на кафедре психиатрии и наркологии Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В динамике длительно текущих психических расстройств имеют значение стрессовые факторы, связанные с социальной средой, которые играют значительную роль в возникновении манифестаций и утяжелении течения этих расстройств.

2. Затруднения в межличностных отношениях пациентов с длительно текущими психическими расстройствами, а также высокий уровень выраженности психопатологических проявлений способствуют снижению социальной адаптации.

3. Психотерапия в комплексе лечения больных параноидной шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизотипическим и пограничным личностными расстройствами более эффективно влияет на психосоциальную адаптацию и улучшение психического функционирования, по сравнению только с психофармакотерапией.

4. Положительная динамика при психотерапии влияет на повышение социальной перцепции, коррекцию интрапсихической конфликтной проблематики и примитивных вариантов психологических защит, которые оказывали патопластическое действие на течение длительно текущих психических расстройств.

5. Существует группа предикторов (уровень мотивации, семейные коммуникативные отклонения), влияющих на успех результатов психотерапии при длительно текущих психических расстройствах.

Апробация материалов диссертации и публикации:

Исследование проводилось в рамках научной работы кафедры психиатрии и наркологии НГМА (научный руководитель: заведующий кафедрой психиатрии и наркологии НГМА, з. д. н., д. м. н., профессор Ц. П. Короленко). Материал собран на базе Муниципальной клинической психиатрической больницы № 3 города Новосибирска. Данные исследований неоднократно докладывались на XIII и XIV ежегодных итоговых научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 2003, 2004 гг., награждены дипломами I степени и III степени) — на ежегодных конкурс-конференциях молодых учёных и студентов «Авиценна-2004» (г. Новосибирск, 2004) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» 02.06.2004 г. (г. Новосибирск). По теме диссертации опубликованы две статьи в центральной печати, три статьи в сборниках научных работ медицинской академии, список работ приводится в конце автореферата. Апробация диссертации состоялась 05.04.2005 г. на заседании проблемной комиссии по психиатрии кафедр психиатрии и наркологии, психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, психотерапии и психологического консультирования НГМА, НИИ МВБ СОР АМН, НИИ физиологии СОР АМН.

Объём и структура диссертации.

Выводы.

1. В динамике длительно текущих психических расстройств имеют значение социальные стрессорные факторы, значительную роль из которых в возникновении манифестаций и утяжеления течения их играют: проблемы с ближайшим окружением (семья) (68%), материальные проблемы (57%) и проблемы, связанные с трудовой деятельностью (45%).

2. Высокий уровень выраженности психопатологических проявлений у больных с длительно текущими психическими расстройствами положительно коррелировал со значительным снижением социальной адаптации (г=0,649), причём выраженные трудности приспособления в трудовой деятельности значительно перекрывались затруднениями в межличностных отношениях больных.

3. Более высокая динамика восстановления показателей социального функционирования через 6 месяцев после проведённой терапии выявлена у больных, получавших комбинированную терапию, по сравнению с показателями пациентов, получавших только психофармакотерапию. Лучшая динамика отмечена у пациентов, получавших индивидуальную и групповую психотерапию, по сравнению с пациентами, получавшими психотерапию одного вида.

4. Положительная динамика при психотерапии затрагивала такие параметры, как представление о болезни и осознание необходимости лечения, отношение к врачу и поведение в терапевтическом процессе, осознание имеющихся межличностных конфликтов, параметры социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний, а также коррекция примитивных вариантов психологической защиты (проекция, фиксация в роли больного, регрессивное поведение), интрапсихической конфликтной проблематики (ролевая неуверенность, проблема собственной ценности, несовместимость личностных конфликтов), показателей социальной компетенции (способность к принятию решений, уход от социальных контактов), снижение тревожности, увеличение уверенности в себе и уровня активности.

5. Предиктором более низкого результата психотерапии является низкий уровень мотивации на фоне асоциальных установок (проявления негативизманизкое качество мотивационных структур всего продуктивного поведения в целомнизкая мотивация к разрешению имеющихся личностных конфликтовпротиводействие попыткам их психотерапевтической коррекциислабая эмоциональная вовлечённость в семейные отношенияпреимущественно эгоцентрическая направленность деятельностиотсутствие готовности к принятию социальных норм).

6. Родителей больных длительно текущими психическими расстройствами группы неуспеха по результатам психотерапии характеризуют низкий уровень осознания заболевания, неадекватное отношение к прогнозу, непродуктивная позиция в лечебном процессе, аномалии структуры семейных отношений и нарушения стиля руководства детьми.

Рекомендации практическому здравоохранению.

Специалистов, проводящих психотерапевтическую коррекцию длительно текущих психических расстройств, по возможности, должна объединять точка зрения, согласно которой основой эффективной психотерапии является индивидуализация задач на основе диагностики на психиатрическом, психологическом и социальном уровнях, адекватная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими видами вмешательств. Предпочтителен комплексный подход: индивидуальной и групповой психотерапии.

Более конструктивна профессиональная подготовка клинических психологов и повышение квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов с целью овладения методиками психотерапии шизофрении и личностных расстройств. Также, целесообразны дальнейшие концептуальные исследования в области влияния средовых факторов на динамику длительно текущих психических расстройств на качество жизни, развитие и течение психических расстройств.

Указатель сокращенных терминов.

JIP — личностное расстройство ПЛРпограничное личностное расстройство ШТЛРшизотипическое личностное расстройство ЛД — личностный дифференциал О — шкала «Оценки».

С — шкала «Силы».

А — шкала «Активности».

РТ — реактивная тревожность ЛТ — личностная тревожность ЭЭ — эмоциональная экспрессивность.

DSM-IV — Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям 4 пересмотра.

GAF — Шкала оценки глобального функционирования (Global Assessment of Functioning Scale DSM-IV).

ICD-10 — Международная классификация болезней 10 пересмотра Заключение.

Особенности современного российского общества (огромный темп социальных изменений и их непредсказуемость, экстремально выраженная экономическая поляризация общества, низкий уровень социальной защищённости, отсутствие личной безопасности, быстрый темп смены норм воспитания, отсутствие «спаянной» семьи, отсутствие связи поколений) способствуют утяжелению динамики течения и усилению дезадаптации лиц с длительно текущими психическими расстройствами.