Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

Актуальность проблемы. Одной из наиболее часто встречающихся причин головных болей у детей является затруднение венозного оттока из полости черепа вследствие сосудистой дистонии. Это состояние отличается полиморфизмом клинических проявлений, сложностью и неясностью многих сторон патогенеза, трудностями терапии, зачастую серьезностью прогноза и поэтому представляет собой одну из актуальных проблем ангионеврологии (Златоверов А.И., 1953; Холоденко М. И., 1963; Неймарк Е. З., 1975; Шмидт Е. В., 1975; Бердичевский М. Я., 1980, 1989; Карлов В. А., Стулин И. Д., Богин Ю. Н., 1986; Чазов Е. И., 1992; Горина Л. С., 2000; Семёнов С. Е., 2001). Несмотря на то, что заболевание достаточно распространено, особенно среди детей школьного возраста, внимание исследователей и практических врачей оно стало привлекать к себе сравнительно недавно, и лишь во второй половине двадцатого века было выделено как самостоятельная нозологическая форма. Тем не менее в международной классификации болезней до сих пор выделены только острые нарушения венозного церебрального кровообращения, обусловленные тромбозами и окклюзиями магистральных вен головного мозга, тогда как хроническая патология церебрального венозного оттока не имеет нозологического представительства в данной классификации. Наряду с имеющимися данными об этиологии, клинической картине, электрофизиологических особенностях, патоморфологических изменениях при церебральной венозной дистонии остаются неясными и неполно освещенными некоторые аспекты диагностики и терапии заболевания, особенно в связи с появлением современных прогрессивных неинвазивных методов исследования церебральной гемо — и ликвородинамики. Отсутствие у ряда больных эффекта от комплексного консервативного лечения, даже с использованием современных ангиотропных препаратов, обусловливает актуальность вопроса о хирургическом лечении церебральной венозной дистонии.

Наличие в клинической картине заболевания симптомов ликвородинамических нарушений, характерных для повышения внутричерепного давления, а также особенностей путей компенсаторного коллатерального оттока крови из полости черепа позволяют вести направленный поиск методов хирургической коррекции. Так, в хирургии гидроцефалии, как результата вторичных ликвородинамических нарушений, применяются ликворошунтирующие операции (Арендт А.А., 1948; Виноградова И. Н., 1986; Симерницкий Б. П., 1989; Хачатрян В. А., 1991; Берснев^В. П., 1995; Яхно Н. Н., Штульман Д. Р, Мельничук П. В. и др., 1995; Dendy W. Е., 1922; Yasargil М. Ст., 1984; Drake J. М., Rose С. S, 1997; Mrmescu М., Remy A., Dufour Н. et al., 1998): Данных же о попытках хирургического-лечения церебральных венозных дистоний в отсутствии явно выраженной гидроцефалии в литературе последних десятилетий практически не отмечается.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и оптимизация i прогноза у детей, страдающих медикаментозно-резистентными формами церебральной венозной дистонии, с помощью хирургической коррекции нарушений венозного оттока.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности течения различных форм церебральных венозных дистоний,. плохо поддающихся медикаментозной коррекции.

2. Разработать метод хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний.

Обосновать использование краниовертебральной задней декомпрессии,. дополненной костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, как метода выбора в лечении медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии у детей.

3. Дать анатомо-физиологичееккое обоснование механизма лечебного действия задней краниовертебральной декомпрессии, дополненной костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, при церебральной венозной дистонии.

4. Проанализировать. результаты хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей при использовании задней краниовертебральной декомпрессии, дополненной костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута.

Научная новизна исследования. Впервые проведены комплексные клинико-инструментальные исследования при медикаментозно-резистентных формах церебральных венозных дистоний у детей. На основании клинико-статистического анализа выделены варианты клинического течения заболевания.

Впервые предложен способ хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм нарушений венозного оттока из полости черепа и дано анатомо-физиологическое обоснование его применению. Получено положительное решение федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 11 января 2005 года о выдаче патента на «способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений» по заявке № 2 003 136 894.

На основании проведенных исследований впервые проведена оценка эффективности хирургического метода лечения церебральной венозной дистонии в сравнении с традиционными консервативными методиками.

Практическая значимость результатов. Проведенные клинико-электрофизиологические исследования и статистический анализ позволили выделить варианты клинического течения заболевания при медикаментозно-резистентных формах церебральных венозных дистоний.

Доказана возможность хирургической коррекции нарушений венозного оттока из полости черепа при церебральных венозных дистониях.

Разработанный способ хирургического лечения способствует улучшению результатов терапии медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей и оптимизации прогноза при этом заболевании.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии у детей с церебральными венозными дистониями является показанием к использованию хирургического лечения при верифицированном с помощью дополнительных методов исследования затруднении венозного оттока крови из полости черепа.

2. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, приводя к увеличению буферной емкости краниовертебральных ликворных пространств и создавая условия для полноценного функционирования дополнительных путей оттока крови из полости черепа, является эффективным методом лечения церебральных венозных дистоний.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на VI Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003), на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2004), VIII Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2005). По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургических (детского и взрослого) и неврологических (детского и взрослого) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии, кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 4 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 150 отечественных и 86 зарубежных источников. Приложение включает сведения о 79 больных.

ВЫВОДЫ.

1. Церебральная венозная дистония у детей, развивающаяся вследствие затруднения венозного оттока из полости черепа, может протекать в виде астенической, дистонической и гипертензивной клинической формы. Заболевание часто характеризуется отсутствием эффекта от комплексной консервативной терапии и прогрессирующим течением, что обусловливает показания к хирургическому лечению.

2. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, обладает универсальным лечебным эффектом в отношении основных проявлений медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний и может рассматриваться в качестве операции выбора.

3. Наиболее частый симптом церебральной венозной дистонииголовная боль, не поддающаяся медикаментозной коррекции, имеет в своей патогенетической основе ликвородинамические нарушения, основанные на истощении краниовертебральной буферной емкости ликворных пространств и отсутствии возможности полноценного функционирования краниовертебральных позвоночных венозных сплетений как основного коллатерального компенсаторного пути оттока крови из полости черепа. Задняя декомпрессия краниовертебральной области способствует увеличению резервного объема краниовертебральной ликворной буферной зоны и способствует увеличению пропускной способности краниовертебральных позвоночных венозных сплетений, создавая условия для компенсации нарушений интракраниальной ликвородинамики и гемодинамики.

4. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, является эффективным методом лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей. Применение данного вида хирургического лечения в 74,4% случаев приводит к субъективному улучшению состояния, регрессу основной симптоматики заболевания, положительной динамике данных дополнительных методов исследования, зачастую позволяет устранить медикаментозную резистентность и повысить степень социальной адаптации пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагностика церебральной венозной дистонии должна включать комплекс клинического, электрофизиологического, ультразвукового исследования и методов лучевой диагностики. В консервативной терапии целесообразно использование современных ангиотропных препаратов, обладающих венотоническим эффектом, дозированных физических нагрузок, физиолечения, комплекса мероприятий, направленных на нормализацию режима дня. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии частых или выраженных головных болей, значительной для больного утомляемости, приводящей к его социальной дезадаптации, показано хирургическое лечение.

Операцией выбора при медикаментозно-резистентной церебральной венозной дистонии у детей является задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной, со специальной обработкой костного лоскута.

Проводимые в послеоперационном периоде медикаментозное, физиолечение, дозированные физические нагрузки и режимные мероприятия, оправданы и повышают эффективность хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии у детей.