Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы

Актуальность исследования. На современном этапе развития ортопедии сохраняется проблема лечения поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы, вследствие значительной распространенности этой патологии, большого количества неудовлетворительных результатов после хирургической коррекции деформации стоп (Шугалова А.Б., Кри-чевский АЛ, 1996).

По данным ЦИТО (1995 г), поперечное плоскостопие составляет 55,2% всех статических деформаций у женщин и 38,1% у мужчин в возрасте от 20 лет и старше, а по данным других авторов — 66,3% (Иммамалиев А.С., 1990; Зоря В. П., 1997; Попов А. В., 2000).

Указанная патология в сочетании с другими статическими деформациями переднего отдела стопы вызывает значительные функциональные расстройства, а боли в дистальных отделах стоп обусловливают невозможность пользования обычной обувью, нарушают трудоспособность человека (Герасимов С.Г., 1998).

В настоящее время не разработаны четкие критерии определения степени плоскостопия и hallux valgus (Левченко В.А., 1995; Mesurier А.В., 1996). Это можно объяснить тем, что широко применяемые отдельные методики исследования не дают полной информации о состоянии и функции переднего отдела стопы (Герасимов С.Г., 1998; Aster А., 2003).

При лечении поперечного плоскостопия и hallux valgus на сегодняшний день используются как консервативные, так и хирургические методы. При помощи консервативного лечения невозможно устранить деформацию стоп, оно направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования заболевания (Шапошников Ю.Г., 1997; Попов А. В., 2000; Jeon M.Y., 2004). Этим обусловлен большой интерес к хирургическим методам лечения. Известно более 250 способов оперативного лечения поперечного плоскостопия (Нечволодова О.JI., 1996). Обилие методик свидетельствует о том, что современных хирургов и ортопедов не устраивают существующие на сегодняшний день методы хирургического лечения данной деформации, и они постоянно ищут новые, более совершенные и рациональные. При оперативном лечении поперечного плоскостопия и hallux valgus применяют различные модификации миотендопластической коррекции, различные виды остеотомии первой плюсневой, а иногда и пятой плюсневой кости.

Нерешенным остается вопрос стабилизации исправленных деформаций (Ильминский А.В., 2003). В настоящее время для фиксации костных фрагментов в зонах остеотомии первой плюсневой кости используют спицы Киршнера, проведенные в различных плоскостях, пластины, винты, аппараты наружной фиксации, что говорит об отсутствии единого универсального способа, позволяющего решить вопрос стабильной фиксации костных фрагментов при хирургическом лечении данной патологии (Ежов М.Ю., Ковчужный Г. Н., 2003; Ильминский А. В., Зарудский А. В., 2003; Steven Н., 2001). С целью иммобилизации стопы в послеоперационном периоде чаще всего применяется гипсовая шина в течение 1,5−2 месяцев, что приводит к необходимости использовать средства внешней опоры (костыли) в течение 3−4 недель. (Егоров М.П., 1998). Поэтому особое значение в лечении поперечного плоскостопия приобретает адекватное послеоперационное ведение и обеспечение пациентов ортопедическими изделиями, позволяющими в ранние сроки восстановить опороспособ-ность стопы. (Кудрявцев В.А., 1994; Буали Н. М., 1998).

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки единого лечебно-диагностического комплекса, позволяющего проводить индивидуальное дифференцированное лечение пациентов с данной патологией в зависимости от степени поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы.

Цель исследования:

Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение функциональных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы.

Исходя из этой цели, были поставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее информативные методы диагностики степени поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы.

2. Разработать тактику лечения больных в зависимости от степени поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы.

3. Усовершенствовать способ оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием и разработать критерии качества оперативного лечения.

4. Разработать фиксатор для иммобилизации стопы в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие первой и второй степени поперечного плоскостопия является показанием к консервативному лечению, при третьей и четвертой степени деформации стопы необходимо применять хирургические методы лечения.

2. При хирургическом вмешательстве по поводу поперечного плоскостопия необходимо проводить ротационную коррекцию первой плюсневой кости, стабильно фиксировать ее в анатомически правильном положении с целью восстановления топографии сесамовидных костей.

3. Использование для внутренней фиксации зоны остеотомии первой плюсневой кости фиксирующего винта и шины из углепластика для внешней иммобилизации стопы в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки восстановить опороспособность конечности, сокращает общие сроки лечения и сроки нетрудоспособности пациента.

Научная новизна.

Предложен способ внутренней фиксации дистальной зоны остеотомии первой плюсневой кости при проведении операции Логрошино, позволяющий надежно удерживать головку первой плюсневой кости в анатомически правильном положении после проведенной ротационной коррекции.

Разработана новая оригинальная шина для иммобилизации стопы в послеоперационном периоде.

Впервые предложены критерии качества оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием.

Предложена схема лечения больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы.

Практическая значимость работы.

Изучение результатов лечения показало, что использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий позволяет дифференцированно подходить к определению тактики лечения пациентов в зависимости от степени деформации. Применение с целью хирургической коррекции стопы модифицированной операции Логрошино и использование для внешней иммобилизации стопы в послеоперационном периоде фиксирующей шины из углепластика позволяют сократить сроки лечения и нетрудоспособности пациента до 53,21 дней, улучшают функциональные результаты лечения.

Внедрение в практику:

Предложенная тактика лечения больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы внедрена в практическую деятельность в ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого, отделении ортопедии ГКБ№−3 им. Подгорбунского М. А. г. Кемерово, отделении травматологии ГКБ№−2 г. Кемерово, отделении хирургии НУЗ «Железнодорожная больница» станции г. Кемерово, Отделении травматологии МУЗ ГБ№−1 г. Томска.

Апробация работы и публикации:

Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы, доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (Курган 2001 год), конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003 год), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 3−4 октября 2002 год), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4−5 сентября 2003 год), на 2-ой Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 7−8 октября 2004 год).

Результаты исследования опубликованы в 1-ой статье центральной отечественной печати, в 5-ти сборниках статей. Получен патент на изобретение «Фиксирующая шина для лечения вальгусной деформации первого пальца стопы». Патент № 2 228 159 (публикация 10.10.2003 Бюл. № 28).

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 108 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 34 рисунками. Указатель литературы содержит 126 работ отечественных и 93 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При первой и второй степени поперечного плоскостопия и валыусной деформации первого пальца стопы наиболее быстрым и информативным методом исследования является метод плантографии. При третьей и четвертой степени заболевания необходимо проводить полный диагностический комплекс, включающий в себя плантографию, рентгенографию стоп в прямой и аксиальной проекции, позволяющий получить полную информацию о состоянии переднего отдела стопы.

2. Критерием, определяющим тактику лечения, являются данные плантографии, рентгенографии стоп в прямой и аксиальной проекции. При первой и второй степени поперечного плоскостопия показано консервативное лечение, третья и четвертая степень является показанием для проведения оперативного лечения.

3. Усовершенствованный способ оперативного лечения с использованием дополнительной внутренней фиксации винтом дистальной зоны остеотомии первой плюсневой кости позволяет восстановить анатомическое соотношение в первом плюснесесамовидном суставе, восстановить передневнутрен-нюю точку опоры стопы. Восстановление соотношений суставных поверхностей в первом плюснесесамовидном суставе на контрольных рентгенограммах стоп в аксиальной проекции является объективным критерием оценки качества хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием.

4. Разработанный фиксатор из слоистого углепластика для иммобилизации стопы в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки (с 9 суток после оперативного вмешательства) восстановить опороспособность и функцию переката оперированной стопы.

5. Предложенный хирургический комплекс, включающий в себя модифицированную операцию Логрошино и иммобилизацию стопы шиной из слоистого углепластика в послеоперационном периоде, позволяет сократить общие сроки лечения пациентов на 56 дней, уменьшить угол отклонения первого пальца стопы до нормы (11,19+1,06 градусов), восстановить правильное соотношение в первом плюснесесамовидном суставе и улучшить функциональные результаты лечения до 91,53±3,3 балла по шкале AOFAS.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение пациентов с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы должно проводиться индивидуально и дифференцированно на основе данных, полученных в результате обследования. При выборе тактики лечения целесообразно использовать предложенную схему лечебно-диагностических мероприятий.

2. При планировании хирургического лечения по поводу поперечного плоскостопия необходимо проводить рентгенографию стоп в аксиальной проекции с целью оценки состояния первого плюснесесамовидного сустава.

3. При хирургической коррекции деформации необходимо проводить ротационную коррекцию первой плюсневой кости с целью восстановления пе-реднемедиальной точки опоры стопы.

4. С целью раннего восстановления опороспособности стопы в послеоперационном периоде целесообразно использовать предложенную шину из слоистого углепластика.