Практика либеральных социально-экономических реформ на постсоветском пространстве: Россия, Литва, Грузия

Главой целью этих шагов был приток средств в отчаянно недофинансированную систему.

Масштабные реформы включали переход к более многообразным механизмам финансирования и оказания медицинских услуг. Система первичной медицинской помощи была укреплена, приватизирована, повысилась эффективность работы больниц, вводились новые схемы покупки и оплаты медицинских услуг. За счет слияния министерств здравоохранения и социального обеспечения в 1999 году социальные службы и медицина стали взаимодействовать теснее.

Ведя безнадежную борьбу с ростом затрат на здравоохранение, многие европейские страны пытаются обуздать расходы, ограничивая доступность некоторых лекарств и технологий или доступ к определенным процедурам и поставщикам услуг. Иными словами, они вводят нормирование.

Хотя у американцев само слово «нормирование» вызывает неприязнь, необходимо понимать, что оно не всегда имеет негативный подтекст и даже в той или иной форме неизбежно. Медицинские услуги — это товар, и его объем конечен. Количество врачей, больниц и, что самое важное, денег не беспредельно. В то же время умереть не хочет никто. Если лечение может спасти жизнь или улучшить ее качество, люди, как правило, хотят его получить. И в конечном итоге единственный способ меньше тратить на медицинские услуги — меньше пользоваться ими. Кто-то должен сказать «нет».

До Революции роз сектор здравоохранения Грузии представлял собой централизованную систему: государство почти полностью контролировало ее и планировало ее развитие. Система пыталась обеспечить всем гражданам бесплатные и доступные медицинские услуги. Но получалось это только на словах — на деле же система страдала от сильнейшего недофинансирования, не способна была обеспечить качественное лечение, а доступ к медпомощи был отнюдь не всеобщим. Централизованная система довольно успешно боролась с инфекционными заболеваниями, но ей не хватало гибкости, чтобы идти в ногу с меняющимися потребностями в области здравоохранения.

В постсоветский период грузинская медицина представляла собой смесь централизованной, финансируемой государством системы здравоохранения и небольших элементов частной, предназначенной для граждан, которые могли позволить себе более качественное лечение. Из-за крушения СССР и плановой экономики значительная часть населения Грузии скатилась к нищете. Попытки поэтапного реформирования системы здравоохранения не привели к существенному повышению ее качества, а медицинские расходы тем временем продолжали расти. В итоге многие жители Грузии продолжали страдать от проблем с медициной.

Разочарование общества медленными темпами реформ в постсоветский период привело к Революции роз, и новая власть сосредоточила внимание на переориентации грузинской экономики и разваливающейся системы здравоохранения в сторону свободного рынка. Обязательное медицинское страхование, введенное в 1990;х и отличавшееся крайней неэффективностью, было упразднено. Государственные медицинские учреждения подверглись приватизации, а медицинские работники утратили статус государственных служащих.

В русле реформаторского курса Революции роз, основанного на твердой убежденности в преимуществах свободного рынка, государственное регулирование в здравоохранении было резко сокращено. Вместо этого акцент был сделан на регулировании системы через рыночные механизмы — в надежде, что самые необходимые и эффективные правила сформируются в результате взаимодействия между пациентами, поставщиками услуг и государственной властью.

Реформы позволили обуздать затраты на здравоохранение — этот результат выглядел особенно эффективным на фоне роста таких расходов в европейских странах и США. Совокупные расходы на здравоохранение по отношению к ВВП возросли с 8,5% в 2003 году лишь до 9,9% в 2011 году. Во многом этот рост объясняется воздействием рецессии: об этом свидетельствует тот факт, что в 2008 году они составляли 9% ВВП, а в 2009 — уже 10,2%. После этого скачка затраты даже снизились, вернувшись к уровню менее 10% ВВП.

Вместе с тем доля государства в совокупных расходах на здравоохранение оставалась в этот период сравнительно стабильной. Она выше в Грузии, чем во многих соседних странах. Но это следствие более высоких темпов экономического роста по сравнению с другими странами бывшего СССР — и того, что страна не осуществляет централизованного контроля над медицинскими расходами с целью их снижения.

В 2009 году 24% населения жило за чертой бедности (по национальным стандартам) — отчасти это было вызвано глобальной рецессией, а отчасти сохраняющимися последствиями перехода от плановой экономики к рынку. По международным меркам (бедным считается человек, живущий менее чем на 1,25 доллара в сутки — с поправкой на паритет покупательной способности) бедняками в Грузии в 2009 году считались около 15% населения. В Грузии был найден способ адресной помощи людям, чье здоровье в противном случае пострадало бы от недоступности лечения, одновременно позволявший сводить к минимуму искажения рыночных механизмов и поддерживать нарождающуюся страховую отрасль. С 2008 года грузинам, жившим за чертой бедности, предоставлялись ваучеры для приобретения медицинских страховых полисов у частных фирм. С помощью этого механизма, альтернативного государственному медицинскому страхованию, право принятия решений делегируется индивидуальным потребителям, а сверх того стимулируется конкуренция между страховщиками. Потребители не отстраняются от затрат на здравоохранение, а поставщики услуг для привлечения клиентов стараются снизить цены и повысить качество.

Жители Грузии, не находящиеся за чертой бедности, могут покупать частные страховые полисы за собственный счет или оплачивать медицинские услуги из своего кармана. Адресное и ограниченное вмешательство государства в сферу здравоохранения, касающееся только тех, кто живет за чертой бедности, обеспечивает куда меньшие искажения рыночных механизмов, чем мы наблюдаем в медицине большинства развитых стран Европы и в США.

Хотя нынешняя система здравоохранения во многом лучше той, что действовала до Революции роз, здесь остается определенный простор для совершенствования. Платежи по факту по-прежнему составляют немалую часть расходов на медицину, и те, кто их вносит, — люди, не имеющие предварительно оплаченных частных страховок, — могут столкнуться с катастрофическими затратами на лечение. Путь вперед для Грузии связан с формализацией таких платежей и переводом их значительной части в предварительно оплаченные частные страховые планы, что позволит снизить долю выплат «из кармана» в общих медицинских расходах. Более широкая опора на частное медицинское страхование лучше защитит граждан от катастрофических медицинских расходов, а в результате улучшится и здоровье населения. Увеличивая роль частных страховщиков, грузинское государство должно избежать соблазна усилить свою регулирующую миссию и спровоцировать дополнительные искажения рыночного механизма, способные пустить под откос формирующуюся индустрию медицинского страхования. Прогресс уже налицо, страховая отрасль встает на ноги — ведь число застрахованных достигло 1,5 миллиона, а это больше трети населения Грузии.

Акцент на рыночных механизмах при реформировании здравоохранения Грузии может послужить образцом для других стран СНГ в регионе, чьи централизованные медицинские системы не соответствуют велениям времени. Несомненно, система здравоохранения, созданная в Грузии после Революции роз, нуждается в совершенствовании — например, в сокращении доли наличных платежей и усилении роли частного страхования, — но она уже позволила повысить качество лечения и обуздать рост медицинских расходов, она обладает гибкостью, необходимой для соответствия меняющимся потребностям в медицинских услугах в условиях старения населения. Работа еще предстоит немалая, но рыночные инновации в здравоохранении Грузии уже привели к значительному улучшению ситуации и во многих отношениях могут быть поставлены в пример другим странам региона.

Социальные государства Европы усваивают простой, но важный урок: бесплатного здравоохранения не бывает. И оно не просто стоит денег: из-за быстро растущих затрат на здравоохранение бюджетные затруднения этих государств заметно усугубляются.

В результате многие европейские страны начали разворачиваться в сторону реформ, частично упраздняя контроль над ценами и требуя от пациентов в значительной мере оплачивать свои медицинские счета. Такие реформы заложили отчетливый курс на внедрение свободного рынка в здравоохранении, но пока что это лишь первые шаги. Может случиться, что они окажутся недостаточными и слишком запоздалыми, чтобы избежать дальнейшего нормирования и уменьшить нагрузку на бюджет.

Грузия же проводит рыночные реформы в здравоохранении намного энергичнее. Оценивать успех этих реформ, конечно, еще рано, но первые результаты выглядят многообещающе. Если эта тенденция сохранится, Грузия вполне может стать образцом для реформы здравоохранения в Европе.