Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом расстройстве и хронических бредовых психозах

Шизофрения — одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний, которым, поданным ВОЗ 2001 г., страдали около 24 млн человек, а по данным 2009 г. — 45 млн (с учетом ежегодного прироста 4,5 млн в год выявленных), т. е. распространенность ее в мире находится в пределах 0,8−1,0%. В целом, по данным Международной ассоциации психиатров 2009 г., не менее 60 млн человек страдают эндогенными расстройствами шизофренического спектра. Шизофрения характеризуется дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности [Тиганов, 1999|. Основными клиническими формами шизофрении (F20) являются: параноидная (F20.0), гебефреническая (F20.1), кататоническая (F20.2), недифференцированная (F20.3), постшизофреническая депрессия (F20.4), остаточная (F20.5), простой тип (F20.6), другой тип (F20.8), неуточненная (F20.9).

У шизофрении и шизотипического расстройства (F21) имеются единые генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаще протекают амбулаторно. Бредовые расстройства (F23) и шизофрения на этапе первого психоза трудноразличимы, поэтому диагноз шизофрении достоверен при наличии характерных симптомов только через шесть месяцев клинического наблюдения. Всю диагностическую группу шизофрении, шизотипических и хронических бредовых расстройств (F22) объединяют расстройства мышления и функциональный характер психозов, т. е. прицельное объективное исследование не позволяет обнаружить убедительных признаков деструкции центральной нервной системы (ЦНС).

В последние годы наблюдается постоянный патоморфоз шизофрении, обусловленный различными факторами (психофармакологическими, биологическими, экологическими) с нозологически нейтральным (психопатоподобным, неврозоподобным) фасадным оформлением, возросшими или длительно сохраняющимися адаптационными возможностями больных, включая социальный рост при тенденции к длительной диссимуляции. Удерживаться в социально положительной нише удается и больным с шизотипическим расстройством, шизоаффективными нарушениями, хроническим монотематическим бредом. Наряду с социально положительными примерами отмечаются многочисленные варианты антисоциального типа адаптации таких больных. Гетероагрессивные и аутоагрессивные действия при расстройствах шизофренического спектра происходят чаще не по психотическим или по субпсихотическим мотивам, а по реально-бытовым. Поэтому первичная квалификация расстройства как эндогенного у значительной части больных происходит в период проведения СПЭ.

Судебно-психиатрическая оценка больных, страдающих шизофренией, в уголовно-релевантной ситуации осуществляется в широком диапазоне. От безусловного отождествления этого диагноза с невменяемостью больного до дифференцированного подхода к выделению отдельных состояний и вариантов ремиссий, при которых возможна различная степень способности к осознанию фактического характера и общественной опасности своих действий и руководства ими (включая полную и ограниченную способность). Поэтому современные подходы к судебно-психиатрической экспертной оценке шизофрении, шизотипического расстройства и хронических бредовых психозов должны содержать интегративную информацию — не только данные о психопатологии, патопсихологии, но и оценочные сведения других специалистов (неврологов, сексологов, наркологов).

В практике судебной психиатрии на фоне учащения диссимуляции опорных признаков актуальны феномены «опережающей», «настораживающей» симптоматики в плане шизофрении. Однако констатация только настораживающих нейтральных симптомов в отрыве от целостного анализа психопатологической структуры предшествующих и последующих этапов течения заболевания (стереотипа его развития) не дает основания для постановки диагноза эндогенного процесса. В то же время порой косвенные признаки шизофрении на этапе развившегося манифестного психоза становятся большим подспорьем для постановки диагноза. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами у больных шизофренией нередко еще задолго до манифестации психоза обнаруживаются стойкие невротические проявления, периоды стертой депрессии (со снижением активности и работоспособности), нарастающая замкнутость и подозрительность. Одними из ранних признаков, свидетельствующими об эндогенной природе болезни, являются чрезмерная чувствительность к воздействию психогенной травмы и особая легкость возникновения психогенных реакций по незначительному поводу с шаблонностью и парадоксальностью.

При психопатоподобном, неврозоподобном ведущих синдромах явные странности в поведении и высказываниях зачастую психологизируются и даже очевидные психотические проявления стремятся связать со стрессами, профессиональными проблемами или чрезмерными требованиями окружающих.

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении и расстройств шизофренического спектра опирается на многомерную системную оценку психического состояния обследуемого, а именно клиникобиологическую, личностно-психологическую и медико-социальную, для построения функционального диагноза, где важное место занимает ретроспективное установление глубины психических расстройств на момент инкриминируемого деяния.

При продуктивно-психотических механизмах совершенного опасного деяния, как правило, несложно констатировать очевидную связь между медицинским и психологическим (юридическим) критериями формулы невменяемости, так как второй исходит из первого. Соответственно, критерии 1-го ранга диагностики (шизофрении и расстройств шизофренического спектра, хронического бредового расстройства) достаточны, клинически и юридически убедительны, как и критерии судебно-психиатрического вывода об экскульпации.

Однако в случаях относительно незначительно выраженных психопатологических расстройств, в частности при негативных изменениях вследствие шизофрении (медицинского критерия формулы невменяемости), его связь с психологическим критерием может быть спорной и экспертно оцениваться по-разному. В подобных случаях исключительно важно исходить из функционального диагноза как интегрального показателя экспертного вывода, в частности динамики клинической картины и социальной адаптации. Нестабильность социальной ситуации может играть роль фактора неблагоприятной динамики шизофренического процесса, шизотипического расстройства, способствовать расширению бредовой фабулы при хроническом бредовом расстройстве, изменению аффективного фона. Если такие явления предшествуют общественно опасному деянию (ООД), связь медицинского и юридического критериев формулы невменяемости становится очевидной; однако когда они не очевидно следуют за правонарушением, эта связь становится весьма спорной, возможно, потребуются дополнительные данные или может обсуждаться целесообразность вероятностного экспертного вывода (подробнее эта проблема будет рассмотрена далее). Важно также учитывать особенности психической активности больного в объективно сложной ситуации — ее возрастание, в том числе в криминальном аспекте, или снижение с пассивным вовлечением в правонарушение. Кроме того, изменение поведения больного в зависимости от ситуации должно оцениваться с позиции пользы или вреда для него, что отражает критические и прогностические способности. Вопрос о содержании и роли ситуации в совершении ООД, динамике личности должны решать совместно судебные психиатры и медицинские психологи. При этом диагностически и экспертно значимым фактом может быть несовпадение клинических и параклинических (психологических) данных, что может объясняться несколькими причинами: инициальным периодом эндогенного расстройства, патопластическим влиянием экзогенных вредностей (внутриутробных, травм головы, злоупотребления ПАВ). Как известно, в последние десятилетия влияние на шизофрению и близкие расстройства перечисленных вредностей участилось, что обусловлено экологическими воздействиями на плод в период беременности, возрастанием агрессивности людей и ростом злоупотребления наркотическими веществами. Выявление и учет отмеченных факторов в алгоритме судебно-психиатрической оценки психического состояния позволяет более точно и объективно проанализировать единство сознания и деятельности (либо его нарушение, «разлаженность психологических механизмов поведения»).

С учетом распространенности в настоящее время диссимуляции — как стремления к сохранению социальных позиций, а также проявлений многофакторного патоморфоза можно констатировать и то, что участились случаи, когда подэкспертный неспособен в полной мере осознавать общественно опасное значение (последствия) своих действий и руководить ими. Недостаточность интеллектуальной составляющей понятия вменяемости дополняется недостаточностью волевого компонента, отмечается неполное единство сознания и противоправной деятельности. Возможно, в подобных случаях при существенной обусловленности ООД сложной ситуацией и отсутствии убедительных анамнестических данных о предшествующей ему динамике эндогенного расстройства рекомендацию применения ст. 22 УК следует обосновывать временной «декомпенсацией» шизотипического, шизоаффективного расстройства. В таких случаях актуальное психическое состояние должно соответствовать психопатоподобной, неврозоподобной формам шизофрении без выраженного дефекта.

В современной судебно-психиатрической практике нередко возникает необходимость оценки психического состояния у описываемых больных не только с позиции верификации диссимуляции в период экспертного обследования, но и в значительной ее ретроспекции. Стремление представить статус психически здорового проявляется часто в том, что больные всячески пытаются убедить в своем длительном симулятивном поведении в прошлом. Интегративный подход к актуальному психическому состоянию, учет катамнеза, назначавшейся терапии и связи правонарушений с психическими расстройствами во многом облегчают задачи СПЭ. Существенное место в подобных случаях занимают выяснение личностной динамики, функционально-диагностический подход с учетом объективных сведений о семейной и трудовой адаптации.

При ООД, совершенных в ситуациях, предъявляющих высокие требования к полноценности аффективной сферы, критериями ограниченной вменяемости считаются недостаточная дифференцированность эмоциональных проявлений, снижение синтонности, расщепление целостного эмоционально-мимического реагирования, аутохтонные аффективные колебания, снижение эмпатии, трудности вытеснения отрицательных эмоций, потеря способности испытывать высшие эмоции (сострадание, любовь, горе и др.), формальность контакта, аффективная ригидность, непонимание нюансировки межличностных отношений. Перечисленные психические особенности могут выступать в различных сочетаниях, которые, однако, не обеспечивают полноценную регуляцию поведения. Изолированно отмеченные расстройства незначительны, но когда они усиливают друг друга, возможна степень соответствия психопатологического состояния волевому критерию ограниченной вменяемости. В подобных случаях субъект может формально осознавать сущность своих противоправных действий, их социальную неприемлемость, но только интеллектуальный компонент регуляции поведения без эмоционального не позволяет делать вывод о полноценности волевого аспекта критерия вменяемости.

При длительной, устойчивой ремиссии эндогенного заболевания отдельные изменения в системе межличностных отношений, некоторая нечеткость ассоциативного процесса, явления эмоциональной сглаженности и снижение синтонности могут не исключать единства сознания и деятельности, т. е. основы вменяемости в отношении, например, имущественного правонарушения. Однако психопатологическая интеграция этих же незначительных расстройств в субъективно сложной и особенно в экстремальной ситуации, требующей быстрой суммации интеллектуального и эмоционального компонентов детерминации социально приемлемого поведения, существенно ограничивает такую вероятность, являясь основанием для обоснованного вывода о наличии критериев ограниченной вменяемости. Примером могут служить психопатоподобные ремиссии с не совсем адекватным пониманием своей позиции в конкретных обстоятельствах, неспособностью в полной мере осуществлять интеллектуальную и волевую регуляцию поведения, сдерживать эмоции в ситуации, которая предъявляет повышенные требования именно к этим функциям психической деятельности.

В процессе проведения комплексных психолого-психиатрических экспертиз медицинские психологи компетентны установить и обосновать пограничную патологию волевой сферы, повышенную внушаемость у подэкспертного, когнитивный диссонанс, который может быть обусловлен сочетанностью проявлений шизотипического расстройства или близких к нему расстройств и предопределять возникновение «социально-негативного побудительного состояния». Если субъективно тягостное состояние когнитивного диссонанса мотивировало ООД, то это лишает личность способности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими.

Современные рекомендации применения ст. 22 УК клипам с психопатологическими проявлениями, пограничными с выздоровлением, требуют от экспертов определения особенностей ремиссии, которые 20−30 лет назад были мало актуальны. Ремиссия может быть фармакогенно обусловлена, нередко психопатологические нарушения скрываются больными для ее сознательного удлинения, что затрудняет вывод об отсутствии медицинского и юридического критериев ограниченной вменяемости. Это относится и к констатации остановки процесса (что чаще отмечается при одноприступной шизофрении либо шизотипическом расстройстве).

В настоящее время меняется отношение к дефиниции хронического психического расстройства и постпсихотических изменений личности, которые все чаще рассматриваются в рамках «иных болезненных состояний психики». В то же время термин «хроническое психическое расстройство» предполагает более «жесткие» клинические параметры, чем раньше, — длительное течение, прогредиентность или стабильность негативных изменений личности. Это обусловлено сравнительно частой имитацией расстройств шизофренического спектра другими заболеваниями — алкогольного, органического генеза, злоупотреблением ПАВ. Вместе с тем ужесточение критериев шизофрении и особенно шизотипического расстройства не исключает на каком-то этапе динамики утрату их соответствия медицинскому и юридическому критериям «хронического психического расстройства». В случаях длительного постпсихотического состояния (с психопатизацией или невротизацией личности) при отсутствии признаков динамики процесса возможно выздоровление, которое не позволяет лишать подэкспертного уголовно-процессуальной дееспособности.

У больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра при непсихотических состояниях в юридическом аспекте особенно значимо (по сравнению с некоторыми другими нозологическими формами), что психопатологические проявления, выступая в интеграционном единстве, усиливают, а в некоторых случаях, напротив, компенсируют друг друга. Интеграция отдельных психопатологических феноменов может приводить к новому качеству, реально ограничивающему свободу поведения личности в конкретной ситуации или увеличивающему ее. Следовательно, особую экспертную роль приобретает анализ именно сочетанности элементов нерезкой патологии.

Так, психосексуальные расстройства, часто возникающие на инициальных этапах заболевания и при диссимуляпии симптоматики 1-го ранга, сочетаются с внешней нелепостью, вычурностью, садистическими проявлениями. Также должны настораживать внутрисемейная агрессия, женский неонатицид, безмотивные ДТП и аутоагрессивные действия, что может выступать одним из показателей нарушения самосознания.

При обследовании больных с шизотипическим расстройством на доманифестном этапе шизофрении и в состоянии ремиссии, совершивших ООД, неоднозначно связанные с болезненным состоянием, эксперты-психиатры сталкиваются с невозможностью категоричного экспертного вывода, потому целесообразным является вероятностный (предположительный) экспертный вывод. Такой вывод должен содержать положение о том, что имеющиеся в распоряжении экспертов сведения не позволяют сформулировать категоричные ответы, поскольку они могут быть установлены лишь с той или иной степенью вероятности.

С учетом расширения в последние годы прав психически больных особенно актуальными при СПЭ больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра стали вопросы уголовно-процессуальной дееспособности. Способность к ней предусматривает восприятие обвиняемым юридических моментов судебно-следственных действий, понимание социального аспекта событий, способность давать показания, контролировать свое поведение, активно защищать себя, критически оценивать ситуацию, принимая во внимание характер психических и поведенческих расстройств.

Решение вопросов социальной опасности этой категории больных не может исходить исключительно из оценки имеющихся психопатологических расстройств. Должно учитываться, как эти расстройства влияют на поведение, в том числе как они сопряжены с личностью, микрои макроситуацией, конкретным противоправным действием. Зачастую формирование криминального агрессивного поведения у больных зависит не только от непосредственной ситуации в период совершения ООД, но и от их качества жизни.

Судебно-психиатрическую экспертизу в случаях сложной диагностической верификации и экспертного вывода при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра трудно представить себе без использования следующего алгоритма:

• 1) принятие решения о вменяемости/невменяемости с обоснованием ст. 21, 22 УК;
• 2) определение уголовно-процессуальной дееспособности — способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в судопроизводстве (п. 3 ч. 1 ст. 51, п. 3 ст. 196 УПК);
• 3) установление способности лица правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела и давать показания (п. 4 ст. 196 УПК);
• 4) определение потенциальной общественной опасности лица (обвиняемого) — возможности причинения существенного вреда себе или другим лицам (ч. 2 ст. 97 УК и п. 5 ч. 2 ст. 434 УПК).

Современные условия проведения судебно-следственных действий приводят к уменьшению самостоятельного доказательного значения экспертного заключения, которое нередко дополняется допросом эксперта в судебном заседании. При диагнозе шизофрении или расстройстве шизофренического спектра (шизотипическое расстройство) в условиях патоморфоза, противоречивости информации о подэкспертном и ситуации совершения ООД и т. п. в суде может уточняться не только экспертный вывод, но и процесс его получения, включая качество исходных данных, а также методы исследования, причины привлечения (или игнорирования) других специалистов. Прослеживается тенденция переноса места решения вопросов судебно-психиатрической экспертизы в судебное заседание, что позволяет выяснить у свидетелей необходимые данные, недостаточно отраженные в материалах уголовного дела, устранить противоречия. Такой вид экспертизы, особенно при первичной диагностике шизофрении или расстройства шизофренического спектра, предъявляет к экспертам новые требования (свободное устное владение материалами рассматриваемого дела, знание логики, приемов полемики, наличие ораторских навыков и широкого кругозора в области психиатрии и близких специальностях).