Проблемы соблюдения этических принципов в детской и подростковой психотерапии

Необходимым условием эффективности профессиональной деятельности психолога и психотерапевта является знание профессиональной этики. В настоящее время регуляция в сфере психологической практики осуществляется этическими кодексами, содержащими как общие профессиональные требования, так и требования, связанные с конкретными направлениями деятельности^[1]. Профессиональное самоопределение специалиста зависит от того, каким этическим принципам он следует.

Этические принципы психотерапии, как отмечает Е. Т. Соколова, формируются постепенно, в процессе рефлексии психотерапевтической практики и по мере осознания психотерапевтами своей профессиональной идентичности. Поэтому в кодексах отечественных психотерапевтических (психологических) ассоциаций очень много прямых заимствований, но это вполне допустимо. Роль межкультурных различий, по словам Е. Т. Соколовой, не стоит переоценивать, поскольку «природа человеческих душевных конфликтов скорее всего интернациональна и не подвержена влиянию времени»^[2]. Это полностью относится и к природе отношений между родителями и детьми.

В большинстве западных стран, где существует развитая система и культура психотерапевтической помощи, действует и система этической регуляции профессиональной деятельности психологов и психотерапевтов, которая подразумевает, что соблюдение этических норм или принципов контролируется профессиональным сообществом, а их нарушение влечет профессиональные санкции и административную ответственность. В ряде стран, в том числе в США, юридическая ответственность за нарушение некоторых этических норм закреплена законодательно^[3].

В России, за исключением некоторых ассоциаций, соблюдение этических норм практически не контролируется, а их нарушение чаще всего не влечет за собой никаких санкций и последствий для профессиональной деятельности. Правда, в настоящее время осуществляются определенные шаги в сфере законодательной регуляции психологической, в том числе психотерапевтической помощи. Так, в 2009 г. был принят «Закон о психологической помощи населению в городе Москве»^[4], в настоящее время рассматривается проект Федерального закона «О психологической помощи населению в Российской Федерации». В этих документах среди основных видов психологической помощи указана и психотерапия (немедицинская). Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации»^[5], вступивший в силу 1 сентября 2013 г., содержит статьи, регулирующие деятельность психологов и оказание психологической и психолого-педагогической помощи в системе образования (ст. 34, 42 и 44). Статья 34 Закона гарантирует обучающимся право на получение психологической помощи. В соответствии со ст. 42 и 44, психолого-педагогическая помощь оказывается несовершеннолетним учащимся на основании заявления или письменного согласия родителей. Проведение психологических обследований в образовательном учреждении возможно только с согласия родителей. Кроме того, родителям предоставляется право на получение информации о результатах проведенных обследований учащихся.

Документом особой значимости, имеющим отношение к регуляции деятельности специалистов, осуществляющих психологическую помощь детям, является Конвенция ООН по правам ребенка, которую в 1989 г. приняли 159 стран. В соответствии с Конвенцией государства-участники гарантируют детям право на конфиденциальность, право свободно выражать свое мнение и свои взгляды, право на сохранение своей индивидуальности, право на игру и т. д. Конвенция утверждает права детей на самоопределение и автономию, причем эти права признаются за детьми как за самостоятельными лицами, т. е. являются приоритетными по отношению к семейному праву.

С сожалением можно констатировать, что в существующих этических кодексах профессиональных психологических сообществ и в нормативных документах практически отсутствуют правила или принципы, касающиеся психотерапии с детьми и подростками, в них не содержится никаких разъяснений по поводу применения той или иной позиции кодекса в работе с детьми. Это и понятно, ведь, как пишет Г. Лэндрет, «дети — люди», но при этом напоминает: «Дети — не маленькие взрослые… и терапевт должен помнить об этом». Применение некоторых позиций этических кодексов в психотерапии с детьми и подростками оказывается далеко не простым делом даже для опытного специалиста. Ребенок, по сути, не защищен от непрофессионального, некомпетентного вмешательства, которое может иметь необратимые последствия для его психики и личности.

Конечно, этическая регуляция профессиональной деятельности психотерапевта не сводится лишь к внешней регуляции, в первую очередь важны нравственные ценности и внутренние принципы психотерапевта, его установки по отношению к пациенту (клиенту), тем более, когда дело касается пациента-ребенка. В этом параграфе мы остановимся лишь на тех этических нормах, соблюдение которых сопряжено при психотерапии с детьми с определенными трудностями. Речь идет о тех позициях кодексов, которые являются основополагающими и входят в кодексы практически всех психологических и психотерапевтических ассоциаций.

Так, все этические кодексы ассоциаций, имеющих отношение к психологической практике, включают общие позиции, касающиеся принципа добровольности психологической помощи, соблюдения конфиденциальности, обязанности предупреждать и защищать. Эти принципы регулируют отношения между терапевтом и клиентом и чрезвычайно важны при работе с детьми. Рассмотрим эти позиции более подробно. При этом мы прежде всего будем ссылаться на изложение этих принципов в Этическом кодексе Американской психологической ассоциации и на комментарии к ним, содержащиеся в зарубежной литературе.

Принцип согласия на основе полной информированности — один из важнейших этических принципов. В этой норме идет речь о принятии клиентом решения о прохождении психотерапии и об информировании его о том, что будет происходить во время курса психотерапии. Никто не может заставить клиента согласиться на психотерапию против его воли, и, что особенно важно, согласие должно приниматься добровольно и компетентно. Это означает, что клиенту должны быть пояснены характер, цель, условия психотерапии и связанные с ней риски.

В психотерапии с детьми вопрос о компетентности решается обычно в зависимости от возраста ребенка. В разных странах этот возраст различен. В нашей стране несовершеннолетние дети не считаются компетентными давать информированное согласие. В таком случае, по причине некомпетентности клиента, согласие на психотерапию должен дать родитель или опекун. Даже если подросток обращается к психотерапевту сам, ему не может быть оказана психотерапевтическая помощь без согласия родителей. Этот принцип, как замечает К. Бремс, находится в определенном противоречии с Конвенцией ООН о нравах ребенка, так как Конвенция предусматривает, с одной стороны, право ребенка на самоопределение и автономию, а с другой — право на защиту и опеку.

Бывают случаи, когда подросток или ребенок осознает потребность в психологической помощи, но родители не дают на это согласие. Однако чаще случается наоборот — родители ведут ребенка на психотерапию, не только не спрашивая его согласия, по даже не объясняя, куда, к кому и зачем его привели. Кроме того, ребенок раннего, дошкольного или даже младшего школьного возраста не может дать согласие компетентно, т. е. осознавая свою проблему, цели терапии, методы, которыми с ним будут работать и т. д., а это значит, что принцип информированного согласия не может быть соблюден при психотерапии с детьми в полной мере. Следовательно, замечает Д. Суини, в случае с детьми возникает презумпция некомпетентности. И хотя в центре психотерапевтической ситуации находится ребенок, с юридической и этической точек зрения центральной фигурой оказывается его законный представитель (родитель, опекун), поскольку несовершеннолетние дети «считаются недееспособными и не рассматриваются в качестве лиц, обладающих юридической ответственностью, они не могут соглашаться (или не соглашаться) на определенные услуги или получать конфиденциальную информацию». Такими правами обладает именно законный попечитель (в большинстве случаевродитель)^[6].

Трудно согласиться с такой категорической позицией. Конечно, принцип добровольного компетентного согласия в психотерапии с маленькими детьми не может реализовываться полностью, но согласие ребенка на психотерапию, пусть и не полностью осознанное, необходимо. Так, например, в Кодексе Этики и Профессиональной Практики Европейской Конфедерации психоаналитической психотерапии данный принцип формулируется следующим образом: «Пациентов нельзя лечить вопреки их желанию или без их согласия. Это верно и для детей; в этих случаях требуется также согласие их родителей или опекунов. Психоаналитический психотерапевт заключает отдельное соглашение с ребенком. Права ребенка не должны нарушаться заключением контракта исключительно с родителями без согласия ребенка»^[7].

Представляется важным замечание Д. Суини относительно того, что этические соображения, которыми должен руководствоваться психотерапевт, основываются не па модальности той или иной терапии, а скорее на этических принципах профессиональной организации, к которой он принадлежит. Хотя Д. Суини говорит об игровой терапии, возможно, с этим согласятся и представители других психотерапевтических подходов.

Относительно необходимости согласия родителей на психологическую помощь в некоторых штатах США делаются исключения для подростков, когда речь идет о консультировании по проблемам, связанным с алкоголем, наркотиками, контрацепцией и абортами.

Конфиденциальность — еще один основной этический принцип. Он предполагает неразглашение информации, сообщаемой клиентом, а также анонимность его посещения терапевтом для третьих лиц. Психотерапевт должен зашифровать полное имя клиента в своих протоколах, без согласия клиента не использовать аудиои видеозаписи в своих публикациях или в образовательном процессе. Если у психотерапевта есть супервизор, то терапевт должен сообщить об этом клиенту. При необходимости обсуждения случая с коллегами психотерапевт должен так изменить данные клиента, чтобы его нельзя было идентифицировать.

Соблюдение конфиденциальности является важнейшим психотерапевтическим средством, служащим для восстановления разрушенных эмоциональных связей клиента с другими людьми. Уверенность в том, что терапевт соблюдает принцип конфиденциальности, способствует самораскрытию пациента, снижает его тревожность, облегчает установление рабочего союза с психотерапевтом. Если речь идет о психотерапии с детьми или подростками, психотерапевту следует обсудить вопрос о конфиденциальности совместно с ребенком и родителем на первой же встрече. Это помогает родителям признать право своего ребенка на личную жизнь. Затем целесообразно обсудить проблему конфиденциальности на встрече только с родителями, а также на первой сессии с одним ребенком.

Сохранение конфиденциальности является очень сложной проблемой, особенно при психотерапии с детьми. Сложность состоит не только в сохранении конфиденциальности по отношению к третьим лицам или организациям, а в соблюдении конфиденциальности по отношению к родителям ребенка. При работе с детьми нельзя соблюсти конфиденциальность в полной мере. Дело в том, что родители, которые дают согласие на психотерапию, представляют интересы ребенка и несут за него юридическую ответственность, поэтому имеют право на получение информации о том, что происходит на психотерапевтических сессиях. В США, например, родители имеют юридическое право получать записи и сведения по первому требованию. Это право имеют именно родители, а не бабушки или дедушки, если они, конечно, нс являются опекунами.

Иногда родители ждут, что терапевт будет информировать их обо всем, что происходит на сессии, что говорил ребенок и т. д. Однако в случае соблюдения этого права родителей нарушается конфиденциальность по отношению к ребенку. Это особенно важно, если речь идет о ребенке младшего школьного или подросткового возраста. Чтобы найти выход из этой сложной ситуации, большинство психотерапевтов стремятся прийти к компромиссу еще до начала работы, на стадии заключения контракта.

Терапевт, с одной стороны, должен удовлетворить потребность родителей в информации — например, он может и должен сообщать родителям о целях психотерапии, о теоретическом подходе, в котором он работает, и об общем плане терапии. Далее по мере работы он может информировать родителей о продвижении в психотерапевтическом процессе. С другой стороны, терапевт должен дать понять родителям, что сведения, которые он получил от ребенка в процессе психотерапии, доверены только ему и что он не будет сообщать родителям то, что рассказывал ребенок на сессии, т. е. важно обсудить вопросы конфиденциальности ребенка. При этом важно, чтобы родители не почувствовали себя отвергаемыми. Этот вопрос обсуждается с родителями в присутствии ребенка, так что ребенок должен быть уверен в том, что-то, что он сообщает терапевту па сессии, не выйдет за пределы кабинета.

В то же время необходимо сообщить ребенку о тех ситуациях, когда конфиденциальность должна быть нарушена. Например, в том случае, если родители настаивают на получении информации, а ребенок не согласен с этим, отказ ребенка не является причиной для отказа родителям. С точки зрения К. О’Коннора, ребенку следует сказать, что никакие сведения не будут сообщены родителям без его ведома. Это не означает, что терапевт должен получать разрешение ребенка на сообщение какой-то информации его родителям, речь идет лишь о том, что ребенок будет об этом проинформирован. Важно, чтобы ребенок сознательно принимал решение о границах своей откровенности, будучи информированным о ее последствиях.

Также терапевт дает понять ребенку и родителям, что ребенок нс обязан отвечать на расспросы родителей, рассказывать, о чем говорилось на сессии. Это связано нс только с конфиденциальностью, но и с тем, что обсуждение психотерапевтического материала сразу после сессии выводит его на поверхностный уровень и препятствует бессознательной проработке^[8].

Говоря о проблеме конфиденциальности, важно понимать, что дети разных возрастов воспринимают конфиденциальность по-разному. То, что возможно и допустимо с маленьким ребенком, неприемлемо с ребенком более старшего возраста и тем более недопустимо с подростком, который раскрытие какой-либо информации его родителям может воспринять как предательство психотерапевта и отказаться от дальнейших сессий.

Раскрытие конфиденциальности (обязанность предупреждать и обеспечивать защиту). При всей важности конфиденциальности существуют ситуации, когда она может быть нарушена, т. е. предусмотрены исключения из правил. Если речь идет о раскрытии конфиденциальной информации третьим лицам, то в основном это касается следующих ситуаций:

• • обнаружение насилия над клиентом (ребенком или взрослым);
• • разоблачение намерения клиента причинить вред себе (в первую очередь имеется в виду угроза суицида) или другим;
• • юридический процесс против терапевта, начатый по инициативе клиента (в данном случае — родителей);
• • сообщение информации по постановлению суда;
• • разрешение на раскрытие информации от родителей или опекунов.

В случаях когда терапевт получает информацию об угрозе для окружающих, которая исходит от клиента, терапевт должен предупредить членов семьи и полицию. Конечно, маленький ребенок вряд ли может представлять серьезную угрозу, но речь может идти о подростке. Терапевт должен нарушить конфиденциальность и в том случае, когда он получает информацию о том, что существует угроза причинения клиентом вреда самому себе, т. е. в ситуации планирования суицида. В этом случае психотерапевт должен поставить в известность родителей ребенка или полицию, или госпитализировать ребенка (возможно, даже вопреки воле родителей^[9]).

В соответствии с обязанностью предупреждать терапевт игнорирует согласие клиента на раскрытие информации. Позиция «обязанность предупреждать» существует практически во всех этических кодексах, в несколько различных формулировках, порой очень туманных. Например, раскрытие конфиденциальной информации формулируется как «контакты с третьей стороной», а такая формулировка, как «нанесение вреда жизни и здоровью», звучит также очень расплывчато и допускает, с нашей точки зрения, различные трактовки. Относится ли, например, к этой категории алкоголь и курение, и как рассматривать употребление наркотиков? В этих случаях, конечно, необходимы дополнительные разъяснения. На стадии заключения контракта терапевт предупреждает клиента (ребенка, подростка) о границах конфиденциальности. Но и в процессе работы он может вернуться к этому вопросу, если чувствует в этом необходимость.

В среде психотерапевтов нет однозначного отношения к норме, согласно которой терапевт должен раскрывать информацию в случае угрозы клиента самому себе или кому-то. Главное возражение против этой нормы состоит в том, что она подрывает репутацию психотерапевта в обществе как профессионала, который сохраняет конфиденциальность информации. Кроме того, потенциальный риск раскрытия информации третьим лицам может препятствовать самораскрытию клиента и не способствует установлению отношений доверия между ним и психотерапевтом. В то же время, как сообщает К. Бремс, в США за невыполнение психологом обязанности предупреждать и защищать терапевт несет юридическую ответственность.

Вопросы границ конфиденциальности, особенно конфиденциальности в отношении родителей и детей, в психотерапии являются чрезвычайно сложными и требуют высокого профессионализма и ответственности терапевта.

Еще одной важной причиной раскрытия информации третьим лицам является «обязанность сообщать о жестоком обращении с детьми». Это требование относится к необходимости извещать соответствующие органы о насилии над ребенком, о жестоком или пренебрежительном отношении к нему в семье.

Двойственные отношения. Как правило, профессиональные кодексы психологов, консультантов и психотерапевтов содержат предписания против двойственных отношений с пациентом. «Двойственными» называются отношения, в которых психотерапевт выступает для пациента еще по крайней мере в одной роли, помимо профессиональной. Двойственные отношения тормозят развитие нормальных терапевтических отношений, поскольку ведут не только к нарушению конфиденциальности, но и к нарушению отношений в переносе.

Между ребенком и психотерапевтом двойственные отношения встречаются реже, чем между психотерапевтом и взрослым клиентом. Двойственные отношения не обязательно касаются непосредственно ребенка. Например, это могут быть дружеские отношения психотерапевта с родителями ребенка или ситуации, когда клиент и собственный ребенок психотерапевта учатся в одном классе. Хотя двойственные отношения с детьми и не так очевидны, их необходимо избегать.

Физический контакт в психотерапии с детьми представляет собой еще один важный вопрос, касающийся этических аспектов. Вопрос этот является предметом постоянных дискуссий в психотерапии со взрослыми (в таких случаях речь идет о прикосновениях), но в психотерапии с детьми он еще более сложен. На допустимость прикосновений или физического контакта в психотерапии с детьми существуют диаметрально противоположные точки зрения.

Так, например, К. Бремс считает физический контакт одним из факторов формирования психотерапевтических отношений и взаимопонимания. Объясняет она это тем, что дети предпочитают выражать свои эмоции через физический контакт, и если терапевт игнорирует инициируемый ребенком контакт, то ребенок может принять это за отвержение. Подчеркивая, что физический контакт не должен иметь сексуальной окраски, она допускает возможность объятий, пожатия руки, поглаживания по спине. Основным правилом здесь должно быть то, что инициировать физический контакт должен сам ребенок. Кроме того, учитывая общественное напряжение вокруг темы сексуального и физического насилия над детьми, терапевту необходимо каждый раз информировать родителей о том, что имел место физический контакт, для того чтобы избежать неверных толкований.

Существует и прямо противоположная точка зрения, в соответствии с которой физический контакт абсолютно недопустим. Эта точка зрения, безусловно, имеет весомые основания. Так, например, есть дети с провокационным сексуальным поведением. Это встречается и у детей в возрасте пяти-шести лет, т. е. находящихся па эдиповой стадии, и у подростков. По данным, которые приводит У. Джинотт, все терапевты запрещают детям сидеть у них на коленях, обнимать и целовать их.

Компромиссную позицию в этом вопросе занимает Г. Лэндрет. С его точки зрения, в вопросе о физическом контакте нужно быть осторожным. Прежде всего, терапевту необходимо попытаться понять, какие мотивы стоят у ребенка за желанием обнять терапевта. Важно знать, подвергался ли ребенок сексуальному насилию раньше, понимать, не является ли поведение ребенка «обольщающим». Это, по словам Лэндрета, один из самых «неловких моментов» в психотерапии, по которому невозможно дать однозначные рекомендации. Если же терапевт обнимает ребенка в ответ, он должен четко понимать, чьи потребности при этом удовлетворяет — свои или ребенка, он должен рефлексировать свои действия. Вместе с тем, по мнению Лэндрета, в большинстве случаев никакой угрозы в физическом контакте с ребенком нет, важно лишь, чтобы он был уместен, адекватен ситуации и отвечал целям терапии.

• [1] Социальная психология развития / под ред. Н. Н. Толстых., 2014. С. 583.
• [2] Соколова Е. Т. Психотерапия: теория и практика. М.: Академия, 2006. С. 17.
• [3] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии.
• [4] Закон г. Москвы от 07.10.2009 № 43 «О психологической помощи населению в городе Москве» .
• [5] Федеральный закон от 29.12.12 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» .
• [6] Суини Д. С. Юридические и этические вопросы при проведении игровой терапии // Новые направления в игровой терапии. М.: Когито-Центр, 2007. С. 93.
• [7] См.: URL: htlp://russia.ccpp.org/cod.
• [8] См.: Психотерапия детей и подростков / под ред. X. Ремшмидта. См. также: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии; Суини Д. С. Юридические и этические вопросы при проведении игровой терапии.
• [9] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии. См. также: Семенова Н. Д. Этические основы психотерапии // Основные направления современной психотерапии. М.: Когито-Центр, 2000.