Поведенческое направление в игровой терапии

Целью этого директивного подхода является применение игры для изменения поведения ребенка. Суть его состоит в осуществлении методов поведенческой терапии на материале игры. Игра в поведенческой игровой терапии выполняет роль посредника между ребенком и терапевтом. Для того чтобы принципы поведенческой игровой терапии стали более понятными, сделаем небольшое отступление и остановимся коротко на характеристике поведенческой психотерапии, ее теоретических основаниях и методах.

Поведенческая терапия направлена на изменение человеческого поведения и чувств в позитивном направлении с использованием современных теорий научения. В объекты поведенческой терапии, помимо поведения и чувств, начиная с 1960;х гг. включают когнитивные и мотивационные процессы. В основе ортодоксальной поведенческой психотерапии лежат три теории, базирующиеся на различных моделях поведения. Это классическая теория условных рефлексов И. П. Павлова, теория оперантного обусловливания Б. Скиннера и теория социального научения Л. Бандуры. На базе перечисленных теорий разработаны конкретные методы поведенческой терапии.

Основная идея классического обусловливания состоит в том, что в результате сочетания двух стимулов — нейтрального, не вызывающего реакции, и безусловного, который вызывает определенный эмоциональный ответ со стороны ребенка, — нейтральный стимул начинает вызывать такую же реакцию, как безусловный стимул.

На основе идеи классического обусловливания Д. Вольне был разработан метод систематической десенсибилизации (десенситизации). Систематическая десенсибилизация используется в терапии с детьми, испытывающими страхи и сильную тревогу. В основе данного метода лежат два принципа:

• 1) принцип реципрокного торможения, который означает, что не могут существовать одновременно две конфликтующие реакции — человек не может в одно и то же время быть спокойным и испытывать тревогу, одна из реакций побеждает;
• 2) принцип последовательного продвижения по иерархии состояний, которые вызывают тревогу, — от наиболее слабых стимулов, провоцирующих тревогу, к наиболее стрессогенным.

На фоне релаксации ребенку последовательно предъявляются пугающие стимулы (начиная с самых слабых). Шаг за шагом, постепенно ребенок приближается к пугающему событию или предмету. Пугающий стимул, как правило, ребенка просят представить мысленно. Если же ребенок маленький, у него недостаточно развито воображение и ему трудно оперировать образами, то пугающий стимул можно предъявлять в виде изображений, моделей или реальных физических объектов. Последовательное предъявление элементов иерархии продолжается до тех пор, пока даже самый сильный элемент иерархии перестанет вызывать тревогу.

Суть метода оперантного {инструментального) обусловливания заключается в создании связи между поведением и его результатом с помощью повторяющихся «подкреплений», т. е. позитивных или негативных последствий, которые либо предлагаются, либо устраняются. Такой метод часто стихийно используется взрослыми при освоении ребенком каких-либо новых форм поведения или навыков. Позитивное подкрепление — это вознаграждение поведения с целью увеличить его повторяемость. Негативное подкрепление также используется для того, чтобы повысить частоту такого поведения, но в этом случае ребенка не награждают позитивным стимулом, а ему дается возможность избежать нежелательного события. Целью наказания является уменьшение частоты нежелательного поведения. Торможение используется для того, чтобы ослабить нежелательное поведение путем устранения позитивного стимула (желательного события).

На стратегии оперантного обусловливания основаны такие методы, как формирование поведения и накопление очков. Формирование поведения используется с целью выработки нового поведения. Для этого подкрепляется каждый небольшой шаг, приближающий ребенка к желаемому поведению. В методе накопления очков (жетонный метод) очки используются в качестве положительного стимула. Очки, или призы, это звездочки, фишки, баллы, которые сами подкреплением не являются, но заменяют позитивные стимулы. Накопив определенное количество очков, ребенок может поменять их на реальную награду.

Метод накопления очков имеет ряд преимуществ перед использованием реальных подкреплений — он может быть применен сразу же вслед за желательным поведением, не приводит к насыщению, и сто можно использовать для любых ситуаций. Метод накопления очков обязательно требует привлечения родителей. Во-первых, система вознаграждений и штрафов тщательно разрабатывается совместно ребенком, родителями и терапевтом. Кроме того, родители должны тщательно контролировать поведение ребенка, подкреплять его в соответствии с выработанной схемой, фиксировать поведение, которое подвергается штрафу.

Согласно теории социального научения (обучения на моделях), обучение возможно в результате наблюдения за моделью (реальной или символической) с последующей имитацией ее действий. Стратегии, основанные на социальном научении, предполагают, что дети научаются разным формам поведения, наблюдая за другими людьми, и затем включают эти действия в собственный поведенческий репертуар. Обучение на моделях эффективно при выработке социальных навыков и при терапии с детьми с фобическими реакциями.

Для использования поведенческих методов необходимо получить подробное описание поведения, которое считается проблемным, должны быть сформулированы четкие цели терапии, т. е. поведенческая терапия предполагает описание и количественную оценку и изначального поведения, и поведения на разных этапах психотерапии. Поведенческие стратегии могут применяться и в других терапевтических подходах, они расширяют методический репертуар терапевта.

Патология в поведенческом подходе не рассматривается ни как нарушение внутренних процессов, ни как нарушение среды. Она рассматривается как следствие нарушения моделей подкрепления. С точки зрения поведенческого подхода проблемы и расстройства обусловлены взаимодействием между ребенком и тем, кто-либо подкрепляет, либо нс подкрепляет его поведение (поощряет или наказывает; как правило, это родители). Поведенческая терапия предполагает сотрудничество ребенка, терапевта и родителей, а при необходимости и учителей. В последнее время в поведенческом подходе все большее значение придается мотивации пациента и отношениям с терапевтом.

Как мы отмечали выше, целью поведенческой игровой терапии, по определению О’Коннора, является применение игры для выявления и последующего изменения тех паттернов подкрепления и их последствий, которые формируют и поддерживают неэффективное поведение ребенка. Роль терапевта здесь заключается в том, что он наблюдает за тем, демонстрирует ли ребенок определенное поведение, а затем подкрепляет (вознаграждает) его, т. е. в ходе игры терапевт может манипулировать подкреплением. Игра обеспечивает условия для установления контакта и осуществления стратегий, направленных на изменение поведения ребенка, а именно поощрения или непоощрения какого-либо поведения, программ релаксации. Осознание ребенком конфликта или достижение самоактуализации не являются целями игровой поведенческой терапии (ее цель — изменение поведения ребенка). Сама игра также может служить подкреплением, а прекращение игры торможением (устранением позитивного стимула, желательного события).

Игра сама по себе не наделяется целительными свойствами, а рассматривается лишь как способ вовлечения ребенка в поведение, которое затем подкрепляется. Существование позитивных отношений, отношений доверия между ребенком и терапевтом усиливает действие подкрепления, а сама игра служит средством создания таких отношений. Многие поведенческие игровые терапевты более определенно говорят о том, что отношения доверия между терапевтом и ребенком и положительный предперенос являются необходимым условием успешности терапии, и обращают специальное внимание на формирование эмпатийных отношений между ребенком и терапевтом.

Диагностика в игровой поведенческой терапии направлена на специфическое проблемное поведение, в ней не исследуются личностные структуры ребенка и особенности его межличностного взаимодействия.

Завершать терапию нужно в тот момент, когда негативное поведение или исчезло, или значительно снизилось, когда ребенок стал чаще демонстрировать желательное поведение в реальной жизни.

Поведепческая игровая терапия может использоваться в работе с детьми различного уровня развития, применяться к широкому спектру видов неадаптивного поведения. Наиболее эффективна она в работе с детьми, у которых существуют проблемы контроля, с тревожными и депрессивными детьми, а также с детьми, которые подвергались жестокому обращению.

Возможно сочетание методов поведенческой терапии с различными игровыми подходами. К примеру, в литературе описано использование оперантного обусловливания в недирективной игровой групповой терапии с замкнутыми детьми, а также использование обучения на моделях в игровой терапии с детьми, страдающими нарушениями в приеме пищи, и др.^[1]

Многие программы обучения родителей опираются на модель поведенческой игровой терапии. Удачным примером здесь является терапия родительско-детского взаимодействия (ТРДВ)^[2], основанная на сочетании поведенческого (бихевиорального) подхода в работе с родителями и игровой терапии в работе с детьми. Целью этого подхода является изменение поведения ребенка на основе модификации взаимодействия между ним и его родителями. Этот подход представляет собой вариант поведенческого тренинга родителей, ориентированного на изменение паттернов взаимодействия родителей и детей, который предложила III. Айберг для детей в возрасте от двух до семи лет и их родителей. В основе этого метода лежат работы Р. Дрейкурса, который применил идеи индивидуальной психологии А. Адлера к родительско-детскому взаимодействию.

В дальнейшем терапия родительско-детского взаимодействия была валидизирована и было создано пошаговое руководство по ее применению.

ТРДВ включает в себя тренинг развития отношений и дисциплинарный тренинг. В части развития отношений целью является развитие отношений любви, принятия и заботы между родителями и детьми с помощью игровой терапии. Родителей учат играть с ребенком, применяя определенные психотерапевтические навыки, их учат наблюдать за игрой ребенка, отражать его поведение в игре, поощрять, подкреплять. Родители должны использовать эти навыки ежедневно, играя с ребенком в определенное время в течение определенного периода.

Целью дисциплинарного тренинга является обучение родителей более эффективным дисциплинарным стратегиям. В частности, их учат задавать меньше вопросов ребенку и меньше критиковать его, объясняют, почему важно хвалить ребенка, учат, какое поведение ребенка следует игнорировать, как использовать тайм-аут и т. д.

Наиболее эффективен этот подход для детей с проблемами поведения (непослушание, упрямство, демонстративность, гиперактивность), самоконтроля и саморегуляции, а также с эмоциональными проблемами, т. е. для тех детей, с которыми привычные способы обращения родителей оказываются неэффективными.

Исследованиями было показано, что ТРДВ оказывает положительный эффект не только на ребенка, который участвовал в терапии, но и на его сиблингов, не принимавших участия в психотерапии. Несомненными преимуществами этого подхода является его эффективность и краткосрочность (в среднем 12 сессий), а также детальная, пошаговая проработка, что позволяет детским и семейным психотерапевтам его успешно использовать.

Когнитивно-поведенческая игровая терапия (КПИТ) — относительно новый подход, разработанный в середине 1990;х гг. американской исследовательницей С. Кнелл. КПИТ интегрирует когнитивный и поведенческий подходы и игровую терапию — методы когнитивной и поведенческой терапии адаптированы для детей и включены в игру^[3]. В когнитивно-поведенческой игровой терапии используются такие методы поведенческой терапии, как обучение на моделях, систематическая десенситизация и методы когнитивной терапии (в частности, модифицированный для детей «сократовский диалог», учитывающий речевое развитие детей).

При обучении на моделях ребенку демонстрируют более адаптивное поведение и мысли на том уровне, на котором он может их понять и включить в свой поведенческий репертуар. Во время игры ребенок наблюдает за тем, как куклы, тряпичные животные, персонажи книг решают проблемы, похожие на те, с которыми сталкивается он сам. При этом терапевт должен следить, чтобы модели соответствовали уровню развития ребенка. Такое подражание моделям очень эффективно с детьми дошкольного возраста.

Систематическая десенситизация может быть использована для уменьшения тревоги или страхов и для замены их адекватными реакциями. Обычно в работе со взрослыми пациентов обучают технике мышечной релаксации, а в терапии с детьми игра является аналогом релаксации, т. е. игра используется как деятельность, в которой не могут уживаться тревога и страх. Игра создает идеальную ситуацию для того, чтобы разбить ассоциацию между стимулом и неадаптивной реакцией на него.

Систематическая десенситизация проводится в форме игры с использованием различных техник — кукол, рисования, слушания историй. Так, с помощью рисунков дети выражают свои страхи и пугающие мысли, которые они не могут выразить словами. В рисунках пугающего объекта они выделяют смешные или слабые стороны, рисуют гротескные черты, подчеркивают разницу между собой и обидчиком. При использовании в качестве техники систематической десенситизации библиотерапии дети слушают истории, напоминающие их собственные травматические истории. Это дает возможность детям попять, что они не одиноки в своих чувствах, и увидеть, как другие дети учились справляться с этими чувствами. Проигрывая ситуацию, дети овладевают своим страхом, и страх ослабевает. Последовательно, маленькими шагами, терапевт помогает ребенку описать, выразить и когнитивно переработать свой травматический опыт. Такой подход помогает ребенку справиться не только с конкретным травмирующим переживанием, но и в дальнейшем занимать более активную, конструктивную позицию в преодолении трудных ситуаций.

Когнитивно-поведенческая игровая терапия используется при работе с различными проблемами. Подтверждена ее эффективность в работе с детьми, подвергавшимися жестокому обращению и сексуальному насилию. Она используется также в работе с тревожными детьми, при лечении селективного мутизма, энкопреза и фобий, с детьми, пережившими кризисные жизненные ситуации, такие как развод родителей и т. п. КПИТ является директивным подходом, она позволяет развивать у ребенка в рамках структуры, созданной терапевтом, чувство контроля и доверия, которые были у него разрушены. Как отмечает С. Кнелл, это интегративная модель психотерапии, ориентированная на развитие и имеющая прочную терапевтическую основу, в которой используются испытанные, проверенные техники.

• [1] См.: Лэндрет Г. Хоумер Л. и др. Игровая терапия как способ решения проблем ребенка. Москва — Воронеж: Московский психолого-социальный институт, 2001.
• [2] Masse J. К, McNeil Ch. В., Wagner S. M., Chorney D. В. Parent-Child Interaction Therapy and High Functioning Aytism: A Conceptual Overview // Journal of Early and Intensive Behavior Intervention. 2007. Vol 4 (4). P. 714−735.
• [3] Knell S. М. Cognitive-Behevioral Play Therapy //Journal of Child Psychology. 1998. Vol. 27. X" l.P. 28−33.