Неврозы. 
Основы психиатрии

При переживаниях человеком тяжелых для него психических травм, направленных на уничтожение, блокирование возможностей реализовывать свои ядерные, личностно высокозначимые потребности, могут развиваться заболевания в виде неврозов. При этом для формирования неврозов имеет значение не только сюжет психической травмы, но невозможность данной личности воспользоваться механизмами психологической личностной защиты из-за их слабости, невозможность переосмыслить, переоценить обстоятельства необходимым образом, чтобы не заболеть. Можно считать, что возникновение невроза зависит и от характера психической травмы, и, особенно, от отношения человека к травмирующим событиям, от его личности (В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский).

При неврозах, в отличие от психозов, больные критически оценивают собственные болезненные проявления и хотят вылечиться. При неврозах не возникает каких-либо деструктивных процессов в структурах головного мозга, поэтому болезненные проявления и на психическом, и на соматическом уровне обратимы.

Термин «невроз» предложил в XVIII в. У. Куллен, но он понимал под этим болезни органов, вызываемые патологией работы нервной системы, регулирующей их деятельность. Одно из первых подробных описаний признаков невроза, в дальнейшем названного неврастенией, дал в 1880 г. X. Бирд (Н. Bird). На протяжении XIX—XX вв. психиатры, психологи, специалисты смежных областей знаний различных школ и направлений рассматривали проблему причин, механизмов и клинических форм проявлений неврозов. В понимании патогенеза болезни они ориентировались или на действие актуальной психической травмы, или на давние, детские травматичные обстоятельства, не осознаваемые взрослым человеком, либо на генетическую, психофизиологическую предрасположенность нервной системы к неадекватному реагированию на сильные раздражители, какими являются психические травмы (Ж. Шарко, П. Жане, В. Гризингер, Э. Крепелин, 3. Фрейд, К. Г. Юнг, М. Малер (J. Charcot, Р. Janet, W. Griesinger, Е. Kraepelin, S. Freud, C. G. Jung, M. Mahler), И. П. Павлов, В. H. Мясищев, Б. Д. Карвасарский, В. К. Мягер и др.).

Для неврозов, как и для других психогенных заболеваний, свойственны, по мнению К. Ясперса (К. Jaspers), три характерные особенности:

• — заболевание возникает в тесной временной связи с психотравмирующими событиями (либо во время, либо сразу же после них);
• — содержание переживаний человека тесно связано с травмирующим сюжетом и обычно не выходит за его рамки;

интенсивность переживаний уменьшается по мере отдаления психотравмирующих обстоятельств во времени («время лечит»).

Достаточно широкое распространение из классификаций форм неврозов приобрело деление их на две категории: общие неврозы и системные неврозы.

К общим неврозам относятся неврастения, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Выделяют еще депрессивный невроз, но этот момент является дискуссионным, так как депрессия входит в структуру практически любого невротического состояния.

Независимо от формы неврозов всем им свойственны некоторые общие черты. При неврозах блокируется реализация высокозначимых потребностей от базовых биологических до высокодуховных. Например, важнейшей ценностью является собственная жизнь, поэтому любая ситуация, которая угрожает самой возможности жить дальше, является неврозогенной. Здоровье и жизнь дорогих и близких людей тоже высокозначимы. Вполне понятно отчаяние женщины, которая одна воспитала и вырастила сына, а он внезапно погибает, и больше у нее никого из близких людей нет.

Если человек увлеченно и продуктивно занимается своим профессиональным делом, то оно для него может быть важнейшим в жизни, поэтому потеря возможности продолжения профессиональной деятельности для такого человека является мощной психической травмой. Допустим, потеря кисти руки в транспортной аварии музыкантом-скрипачом, лауреатом множества премий, переживается им катастрофически. Наконец, такой момент, как признание, уважение и авторитет человека среди значимых для него лиц, тоже имеет большое значение в жизни. Следовательно, потеря такого уважения по независящим от человека обстоятельствам (допустим, несправедливое и незаслуженное обвинение его в чем-то неблаговидном на основании лживой анонимки) тоже может являться мощным психотравмирующим фактором.

Каков бы ни был сюжет травмирующих событий, у человека обычно прежде всего возникает чувство страха: за свою жизнь, за жизнь близких, за материальное благополучие и пр. Если тяжелая ситуация быстро не разрешается, то страх повторяется периодически, но постоянным становится устойчивое снижение настроения в виде невротической депрессии. При этом у человека возникает чувство безнадежного и бесперспективного жизненного тупика, безвыходности, теряется смысл дальнейшей жизни, появляются суицидные мысли. Человек на фоне депрессии перестает за собой следить, не справляется с профессиональными и бытовыми делами, постоянно возвращаясь в мыслях к драматическим событиям.

Поскольку нейрофизиологическим механизмом эмоциональных реакций является изменение деятельности внутренних органов и систем организма под влиянием вегетативной нервной системы, то при переживаниях невротического страха, тревоги и депрессии меняется деятельность сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и иных систем организма. При этом чем дольше продолжаются переживания, тем отчетливее проявляются нарушения функции внутренних органов, так как в структуре заболевания развивается «порочный круг»: чем глубже переживание, тем значительнее изменения сомато-вегетативных функций, по чем больше проявляются соматические нарушения, тем еще тяжелее становятся переживания.

Еще одной общей особенностью неврозов является наличие у больных своеобразного невротического эгоцентризма. Больной склонен считать, что он едва ли не самый страдающий человек на земле и ни у кого нет такой тяжелой, безнадежной ситуации. Мучимый невыносимой тоской, он ищет для себя помощи, но к психиатру обратиться не решается в связи с предрассудками у части населения и далекими от реальности представлениями о психиатрической службе, поэтому «для облегчения души и получения совета, как жить дальше» больной обращается к друзьям, знакомым и незнакомым случайным попутчикам, чтобы «поплакать в жилетку» и получить добрый совет. Однако бытовые советы и утешения лишь кратковременно дают некоторое облегчение, поэтому ситуация приобретает нескончаемые обращения пациента к людям.

При неврастении, на что обратил внимание еще X. Бирд, у многих пациентов отмечаются своеобразные черты личности. К нему за помощью часто обращались люди высокой профессиональной, служебной ответственности за свои решения и действия (крупные предприниматели, директора крупных фирм, концернов, банкиры), поэтому поначалу он называл болезненные признаки у них болезнью деловых людей, а позднее — американским неврозом.

Как правило, и в наше время заболевшие люди обладают чувством высокой ответственности за свои действия, обязательности, абсолютизацией чувства долга, привычкой все выполнять на пять с плюсом. Это тип школьницы-отличницы, которая всегда выполняет качественно все домашние задания и поручения. Лозунг таких людей в жизни: «Если ты за что-то берешься, то делай как следует». Им с детства свойственен перфекционизм. Однако, пока они остаются детьми, социально-психологических ролей, которые они выполняют (дочь, сын, ученик, приятель, староста класса), немного. Когда же это взрослый человек, то количество социально-психологических ролей, проживаемых им на протяжении жизни, становится большим, поэтому выполнять все эти функции на пятерку практически невозможно, но личность перфекционистская, поэтому рано или поздно возникает страх не справиться как следует со всеми делами: «Я должен это сделать во что бы то ни стало, но у меня не хватает сил на это, я не успеваю, не могу». Такая дилемма между чувством долга и невозможностью его качественно выполнить этими людьми катастрофизируется. Постепенно этот страх генерализуется на все новые обстоятельства жизни. Появляется раздражительная слабость на близких людей. Человек держится корректно, выдержанно на работе, в транспорте, в магазине, но когда приходит домой, то быстро дает аффективные реакции по ничтожному поводу при взаимодействии с родными, близкими людьми.

Вслед за этим появляется раздражительная слабость на многих людей, что провоцирует конфликтные с ними отношения. В области основного по значимости актуального психологического конфликта появляется гиперестезия: обостренно ощущается легкий шум, слабый свет, легкое прикосновение партнера к телу, что провоцирует очередной аффект гнева.

На фоне высокой раздражительности появляется непереносимость любых ситуаций ожидания чего-либо (ждать транспорта на остановке, ждать у дверей открытия учреждения, ждать вызова начальника, ждать к накрытому для обеда столу задерживающегося родственника и нр.).

Перед ночным сном заболевающие люди с ужасом мысленно перепроверяют правильность выполненных за день дел и с не меньшим страхом не успеть и не справиться «как следует» с делами на следующий день многократно «проигрывают» предстоящие события, что, естественно, мешает засыпанию. Сон, в свою очередь, становится беспокойным, с частыми внезапными пробуждениями и насыщенными тревожными сюжетами сновидений.

При дальнейшем развертывании клинической картины неврастении у больных появляются систематические головные боли с ощущением сжатия головы по типу «каски неврастеника», причем жалобы на головные боли становятся постоянными, и постепенно к ним присоединяется все больше жалоб на нарушения функций соматических систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, половой). Жалобы соматического характера начинают доминировать над основными актуальными и базовыми исихотравматичными переживаниями, что побуждает больного обращаться за помощью к терапевту: «Я больше так не могу… У меня болит и вышло из строя все… Наверное у меня рак с метастазами, ибо нет в теле ни одного здорового места…».

В качестве примера можно привести острое развитие психогенной реакции неврастенического тина у студентки В. И. 20 лег. Девушка всегда отличалась высокой исполнительностью, обязательностью, завышенной ответственностью и тщательностью в выполнении всех своих дел. Воспитывалась она в семье со строгим и требовательным отцом, который помогал ей материально, так как училась она после школы в университете в другом городе. На протяжении текущего семестра она была бурно влюблена, накопила большую академическую задолженность и получила строгое предупреждение от декана, что если у нее в сессию будет хотя бы одна двойка, то ее отчислят из университета без права восстановления.

Студентка оказалась перед ситуацией высокого риска: потерять избранную по призванию специальность, потерять поддержку родителей и, возможно, потерять любимого. Форсированно в течение недели она выполняла на разных кафедрах пропущенные лабораторные работы, сдала зачеты и контрольные работы, читала объемную учебную литературу. Все сопровождалось нарастающим страхом катастрофы отчисления. Спала тревожно по два-три часа в сутки. Появились головные боли, тахикардия, нарушения ритма сердца, повышение артериального давления. Возникло чувство постоянной усталости, повышенная раздражительность, плаксивость и тревожное ожидание приближающегося «провала» на экзамене, к которому еще многое не прочитано.

Утром перед ответственным экзаменом, проводимым высокотребовательным экзаменатором, присоединилась дисфункция желудочно-кишечного тракта, что побудило ее обратиться за помощью в студенческую поликлинику, где ей был поставлен диагноз «дисфункция вегетативной нервной системы» и рекомендована «успокаивающая микстура».

Произошло определенное совпадение типа личности человека, особенностей психотравмирующей ситуации и психогенетического и патогенетического механизмов развития острой реакции неврастенического типа.

Другой вариант общего невроза — невроз навязчивых состояний. При этом заболевании под влиянием психической травмы (острой или затяжной) у заболевшего человека появляются навязчивые мысли, страхи, представления, действия и защитные ритуалы (тоже определенные действия) от необходимости выполнять навязчивые действия. При любых навязчивостях больные переживают их неадекватность, нелепость, мучительно пытаются «изгнать» их из ноля внимания и не реализовывать их в действие. Борьба с навязчивыми состояниями отнимает у больных массу времени и сил, мешая выполнению необходимых дел.

Особенно часто возникают навязчивые страхи. Обычно они появляются в начале и при повторении какой-либо психотравмирующей ситуации. Затем — при ожидании приближения травматичной ситуации и, наконец, при представлении пугающих обстоятельств. Однако, как и при неврастении, неврозом навязчивых состояний заболевают чаще люди с определенным складом личности — они сформированы с очень жесткой системой ограничений, запретов, принципов, от которых не намерены отступать ни при каких обстоятельствах, даже при очень сильных желаниях. В жизни они часто, как говорится, «наступают на горло собственной песне». Часто у заболевших людей выясняется, что у них под абсолютным запретом находилось желание бурно и публично высказать начальству все, что он думает о неблаговидном поведении начальника. Или это может быть категорическое табу при острой тайной влюбленности на проявления собственного желания близких отношений с объектом влюбленности и т. п.

Таким образом, базовый психологический внутриличностный конфликт в таких случаях может формулироваться примерно следующим образом:

«Я невероятно этого хочу, но я не имею на это права» или «Я ни за что и ни при каких обстоятельствах не поступлюсь своими принципами». Нередко, помимо этого, таким людям свойственны отдельные психастенические черты.

Благодаря таким личностным качествам на фоне психотравмирующих для них обстоятельств, располагающих к реализации важнейших потребностей и желаний (допустим, в угрожающей жизни ситуации — не проявлять внешне никаких защитных действий и соответствующих эмоциональных реакций), у заболевающих неврозом людей появляются и нарастают по интенсивности и необоснованно генерализуются во многих других ситуациях навязчивые страхи, представления, действия и др. Кратковременное совладание с навязчивостями возможно, но благодаря нарастанию при этом тревоги, страха, эмоционального дискомфорта долго выдерживать напряжение у больных не хватает ресурсов, и они выполняют в действиях свои навязчивые побуждения.

При истерическом неврозе личность больного, как правило, наделена высокоразвитой способностью к ярким образным представлениям объектов, явлений, в том числе внешних признаков заболеваний и т. д., и обладает высокой внушаемостью. В психотравмирующих ситуациях, требующих от человека больших волевых и интеллектуальных усилий для достижения желаемого результата, у таких людей может возникать страх не справиться с ситуацией, потерпеть крах, не получить требуемое. Тогда в основе базового внутриличностного конфликта лежит противоборство желания получить нечто необходимое, остро желаемое (или избежать чего-либо крайне нежелательного) ценой больших личностных усилий либо, с другой стороны, каким-то обходным, окольным, облегченным путем получить необходимое или, наоборот, избежать чего-то крайне нежелательного и опасного.

При такой борьбе мотивов может возникать не осознаваемый человеком соблазн — «хорошо бы чем-то заболеть, и тогда…», и у него могут появиться признаки той болезни, которая позволит ему решить сейчас или отодвинуть во времени решение важной нсихотравмирующей ситуации.

Например, аналогичная ситуация со сдачей сложного экзамена, как это было представлено при описании неврастении, спровоцировала невротическую симптоматику истерического характера у больной Ф. О. 19 лет.

В анамнезе: росла в семье заботливых родителей, воспитывавших девочку в стиле потворствующей гиперопеки. В возрасте трех лет после очередной прививки у нее было осложнение в виде пареза нижней конечности, который прошел через неделю. При обучении во втором классе, после неудачного ответа у доски, над которым смеялись одноклассники, у нее пропал голос на протяжении двух дней.

В дальнейшем хорошо окончила школу, училась на втором курсе университета. Перед сдачей трудного экзамена, к которому не была достаточно подготовлена, сильно волновалась, опасаясь, что в случае провала на экзамене ее отчислят из университета, почти не спала три ночи, читая необходимую литературу. В ночь перед экзаменом плакала, жалея себя и вспоминая «как хорошо было, когда была маленькой… Рядом была мамулька, которая погладит, успокоит, накормит вкусненьким…». Как лучший эпизод детства вспомнила события после прививки, когда испуганная мама не отходила от кровати и читала ей сказки, а отец каждый вечер приносил новую куклу Барби: «Какое было замечательное время!» Утром перед экзаменом почувствовала покалывания и «мурашки» в левой ноге и недостаточно четкое ощущение этой ногой пола. По мере приближения к университету эти ощущения усиливались, а когда в коридоре девушка увидела экзаменатора, то левая нога утратила чувствительность и возможность двигаться, вследствие чего она упала и была госпитализирована Скорой помощью в неврологический стационар. Таким образом, она избежала экзамена в данный момент времени.

Следует еще раз подчеркнуть, что «установка» па болезнь при истерическом неврозе носит неосознанный самим больным характер, он чувствует и видит у себя признаки заболевания, не сомневается в их проявлениях, в отличие, скажем, от симуляции, при которой симулянт знает, что он не болен и изображает болезненные симптомы со вполне осознаваемой целью.

Другая группа неврозов носит название системных неврозов. Речь идет о заболеваниях, при которых наблюдаются все характерные общие симптомы неврозов, но на первом месте в клинической картине оказывается нарушение функционирования преимущественно какой-либо одной системы организма. Чаще всего это те внутренние органы или системы, которые при воздействии на человека психотравмирующих обстоятельств работают с максимальным напряжением и нередко дают «сбой» с нормативных показателей функционирования. По отношению к таким проявлениям нередко используется термин «неврозы органов». Проявления патологии функций организма многообразны и касаются часто сердечнососудстой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, половой, двигательной систем.

Подобные неврозы могут возникать практически в любом возрасте, начиная с периода раннего детства. У детей их принято обозначать как моносимптомные невротические реакции. Они обладают рядом особенностей.

Неврозы у детей возникают нередко в ответ на неправильное и даже пугающее поведение взрослых людей. Например, мать заявляет своему ребенку, что если он не будет ее слушаться, то она отдаст его дяде полицейскому, который посадит ребенка в тюрьму, где он будет жить один без мамы и папы. После этого ребенок может начать бояться полицейских, затем мужчин в военной и невоенной форме, затем любых мужчин и перестает выходить на улицу.

Дети часто невротически реагируют не столько на травмирующую ситуацию, сколько на проявления испуга в этот момент значимого для него взрослого. Например, во время прогулки, но улице ребенка с матерью внезапно перед ними оказывается большая молодая собака без поводка, проявляющая признаки желания поиграть с малышом. У маленького ребенка еще нет опыта общения с собаками, но испуг матери, ее крик, хватание ребенка в охапку, гнев на хозяина собаки — все это является мощным пугающим ребенка фактором.

Неврозы у детей под воздействием психических травм чаще и быстрее формируются в периоды возрастных кризов.

Неврозы в детском возрасте принимают затяжное течение при неправильном, без профессиональной помощи, «лечебно-воспитательном» поведении взрослых или у астенизированных соматическими и инфекционными заболеваниями детей.

Для избавления ребенка от невротической симптоматики необходима содружественная и согласованная линия коррекционного и психотерапевтического воздействия на него психиатра (психолога, психотерапевта), родителей, воспитателей, педагогов и всех других значимых для ребенка лиц.

Невротические моносимнтомные реакции и неврозы у детей и взрослых нередко проявляются в виде невротических страхов. Часто они возникают после неожиданных пугающих обстоятельств (картина тяжелого дорожнотранспортного происшествия с гибелью и калечением людей на глазах ребенка или взрослого, разбойное нападение, применение насилия над жертвой, крупная бытовая или производственная авария и пр.), после фиаско, которое потерпел человек в высокозначимой для него ситуации. После подобных ситуаций появляется страх их повторений с постепенной генерализацией страхов на другие неопасные ситуации, избегание мест, отдаленно напоминающих чем-либо прежнюю, травматичную обстановку. Нередко к этому присоединяются ночные страхи с кошмарными сюжетами сновидений.

У детей на фоне острых или затяжных психотравм часто нарушается возможность к быстрому засыпанию, сон становится прерывистым, тревожным. Расстройства механизмов глубины сна при неврозе может проявляться в ночном энурезе. При этом, если родители ругают за это ребенка, кормят его на ночь селедкой и не дают пить с 18 ч, то обычно частота невротического энуреза увеличивается.

Невротические тики, касающиеся непроизвольного сокращения определенных групп мышц и начинающие возникать при пугающих обстоятельствах, чаще бывают у детей, чем у взрослых людей.

Невротические расстройства речи в форме заикания, страха публичных выступлений, избирательного (элективного) мутизма тоже чаще возникают у детей, чем у взрослых.

В качестве примера можно рассмотреть быстро развившееся заикание у мальчика В. в возрасте трех лет. Он являлся единственным ребенком в высокообразованной интеллигентной семье с завышенными требованиями к его поведению, общению и развитию. Ему внушалось, что он будущий мужчина, должен уважать девочек, никогда их нс обижать и защищать, ибо он сильнее. Он всегда был тщательно причесан и изысканно одет.

На лето семья арендовала домик с красивым участком, а хозяева домика ютились в сарае на краю участка. У хозяев была дочь па год старше мальчика, довольно расторможенная, безрежимная, непослушная и «вредная». Она скрытно от взрослых постоянно дразнила мальчика, толкала, щипала, и однажды после очередной издевки у него переполнилась чаша терпения. Он помчался за девочкой с поднятой кверху детской лопаткой, чтобы наказать обидчицу. Эту сцену заметила его мама и закричала: «Не смей! Девочку бить нельзя!» Находясь в состоянии огромного физического мышечного и эмоционального напряжения, мальчик застыл на месте с поднятой лопаткой, он хотел крикнуть маме все, что он думает об этой девочке. Произошло рассогласование дыхания, речевого звукообразования, и здесь же у него появилось клонирование речевых звуков: «Ма-ма-ма…» За трое суток заикание достигло такой степени, что он слова не мог произнести, не заикаясь.

Достаточно часто у детей, реже у взрослых, встречаются невротические расстройства аппетита с отказами от еды. Нередко пусковым механизмом таких моносимптомных невротических проявлений являются ситуации, вызывающие чувство страха и связанные так или иначе с процессом еды. Например, празднично одетая мать торопливо кормит младенца, собираясь с ним па важную для нее встречу. В спешке опадает ребенку недостаточно остывшую кашу, и он выплевывает кашу с маслом на мамино платье. Реакция женщины во время кормления младенца может быть столь бурной и пугающей ребенка, что при следующем кормлении он может испытывать страх повторения ужасной для него сцены, аппетит пропадает, и начинаются систематические отказы от еды.

В дошкольном возрасте ребенок может играть в отсутствие родителей и, расшалившись случайно, разбить какую-либо дорогую вещь, подаренную папой маме в день рождения. Вернувшиеся с прогулки родители во время обеда замечают осколки разбитой вещи под шкафом, куда их в страхе перед наказанием спрятал ребенок. Мама бурно реагирует на увиденное, а папа расстегивает ремень для экзекуции. Естественно, что у ребенка мгновенно на фоне страха пропадает аппетит, желание есть, что может закрепиться, но механизму условного рефлекса и повторяться каждый раз во время еды. Возникают систематические отказы от еды.

Младшего школьника мама начинает кормить после школы и во время еды может попросить показать дневник. В дневнике двойки, замечания учителя за нарушения дисциплины и пр. Мать огорченно и в состоянии подавляемого гнева говорит сыну: «Ну ты ешь, ешь… Вот вечером придет отец, он с тобой разберется как следует!» Естественно, у ребенка возникает страх перед гневом отца, аппетит пропадает, и в дальнейшем начинаются по механизму условного рефлекса страх перед едой, отсутствие аппетита и упорные отказы от еды.

В подростковом возрасте, особенно у девочек, нередко возникает страх перед полнотой. Поэтому, если в какой-либо ситуации девочка услышит в адрес своей фигуры неприятное и унизительное оскорбление (допустим, мальчик, в которого она тайно влюблена, натолкнулся на нее в коридоре школы в перемену и, крикнув «Чего ты тут торчишь, как корова!», помчался дальше), этого может быть достаточно для того, чтобы на фоне страха перед своей мнимой полнотой девочка стала упорно ограничивать себя в еде, вплоть до полного отказа от еды с доведением себя до крайнего истощения, дистрофии. Это проявление «нервной анорексии».

Некоторые взрослые люди, преимущественно женщины, в определенных жизненных обстоятельствах, тоже из-за невротического страха перед полнотой, доводят себя до дистрофии.

При повторяющихся психотравмах, особенно близких друг другу по сюжету, неврозы часто приобретают затяжное, многолетнее течение. В таких случаях невротический стиль реагирования и поведения может стереотипизироваться, закрепляться, как бы встраиваться в структуру личности, меняя постепенно личностные качества, свойственные человеку до заболевания. Таким образом, происходит трансформация личности, называемая невротическим развитием личности.