Гештальт-терапия. 
Основы психиатрии

В рассматриваемых до сих пор направлениях психотерапии кульминационным моментом ее является нахождение причинно-следственных отношений между личностью и психотравмирующими ситуациями, причем тщательный клинико-биографический анализ, как правило, показывает, что корни патологии уходят в раннее детство, а сюжет переживаний связан с актуальной психотравмой. Поиск пациентом патогенетических и психогенетических закономерностей порождения, формирования и динамики патологии идет при высокой интерпретативной направляющей активности психотерапевта. По своему личностному складу, по интеллектуальным возможностям не все пациенты оказываются склонными и продуктивными в такой работе. Более перспективным для них может оказаться преимущественный анализ своих ощущений, эмоционального состояния и поведения в настоящий момент времени в данной ситуации, что является характерным для гештальт-терании, разработанной Ф. Перлзом (F. Peris).

Согласно этому направлению психотерапии, у заболевшего человека происходит дезинтеграция Я-концепции, распадается чувство непрерывности течения времени, собственных чувств, размываются границы своего физического и психического Я и его целостности. При такой дезинтеграции у больного человека нарушается способность к саморегуляции, к самостоятельному принятию решений и к ответственности за принятые решения и произведенные действия. Пациент совершенно непродуктивен в поисках ответов на вопрос «Почему?» Психотерапевт путем анализа симптоматики заболевания направляет пациента к ответам на вопросы «Как это происходит?», «Что происходит?» Такая тактика позволяет пациенту добиться гармонизации отношений фигуры и фона, где под фигурой понимается гротескно переживаемая болезненная симптоматика, а под фоном — все происходящее вокруг, которое воспринимается тускло, блекло, фрагментарно или игнорируется.

Психотерапия проводится с обязательным соблюдением нескольких правил.

• 1. В работе используется только настоящее время. Анализируются ощущения, эмоции и действия пациента только в данный момент.
• 2. Все, что чувствует, представляет и думает пациент, подается им только от первого лица (Я), так как остальные местоимения позволяют ему избегать ответственности.
• 3. Не следует пациенту говорить психотерапевту о партнере в третьем лице, а необходимо непосредственно разговаривать с этим партнером.
• 4. Пациенту не следует применять глагол «не могу», его необходимо заменять глаголом «не хочу».
• 5. Вопрос «Почему?» пациенту нужно заменять вопросом «Как?» или «Что?»
• 6. Необходимо пациенту находить возможность переводить вопросы в утверждения.
• 7. Никто, кроме самого пациента, не знает лучше, что он конкретно ощущает, думает и фантазирует, поэтому психотерапевту нельзя интерпретировать его мысли, не следует вербализовывать его непосредственные переживания и находить им собственное словесное описание вместо детального «вчувствования» в них (феноменологический принцип).

Пациент под руководством психотерапевта учится точнее и полнее воспринимать окружающее и собственные ощущения в данный момент. Актуально только то, что происходит здесь и сейчас. То, что случилось в прошлом, было актуально тогда; то, что произойдет в будущем, станет актуально в этом будущем, но не сейчас. Любое воспоминание, как и каждое предвосхищение, переживаются человеком все равно в настоящем времени. Прошлое можно оценить, понять, но не исправить, будущее еще не совершилось, и неизвестно, каким оно будет, поэтому работать необходимо над настоящим.

В процессе психотерапии пациент обучается регистрировать в себе противоположные тенденции, желания, чувства и ощущать равновесие между ними, так как любая система стремится к равновесию. Всему на свете есть свои противоположности: добро — зло, начало — конец, желание — отвращение и пр.

Реализация всех этих правил, пожеланий и суждений пациентом возможна тогда, когда он овладеет в достаточной степени способностью сосредоточения на объекте восприятия и анализа, поэтому работа над концентрацией и устойчивостью внимания является важной составной частью гештальт-терапии, как и разграничение фигуры и фона. В процессе концентрации внимания на отдельном объекте или явлении целое как бы раскладывается на части, но в дальнейшем это целое вновь воссоздается.

В работе необходимо направлять внимание пациента на его физические ощущения при восприятии внешнего мира. Таким образом, через «расширение сознавания», «через обострение ощущений собственного тела» достигается интеграция функционирования человека как единого психофизического целого.

В процессе психотерапии больной убеждается в непрерывном существовании собственных эмоций. Он регистрирует у себя переходы одних эмоциональных состояний в другие, но понимает, что эмоции не исчезают из его личности.

Процесс интеграции личности помогает пациенту преодолеть болезненные защитные механизмы, наиболее характерными из которых в рамках данной концепции являются следующие:

• — проекция: приписывание собственных нежелательных и неприятных качеств и побуждений другим людям, а не себе;
• — интроекция: прочное усвоение от значимых для себя людей неких принципов, установок, правил с соответствующими им действиями как обусловленными собственными побуждениями;
• — дефлексия: уклонение от реальных действий по преодолению препятствий, уход в сторону от решения важных проблем путем лишь бесконечных, бесперспективных разговоров, занятий хобби, погружением «с головой» в работу, в алкоголизацию и пр.;
• — конфлюенция: размывание границ своего Я и слияние с Я другого человека и его проблемами как своими, без отграничения одного от другого. Человек в таких случаях необоснованно пользуется местоимением «мы». (Придя на консультацию по поводу школьной неуспешности сына, мать заявляет: «Мы плохо учимся, у нас одни двойки по основным предметам. Наш дневник исписан замечаниями учителей за безобразное наше поведение».)
• — ретрофлексия: вместо того чтобы направить энергию на преодоление каких-то трудностей и препятствий, человек обращает ее на самого себя, занимаясь самобичеванием, аутоагрессией, проявляет психосоматические расстройства.

Для достижения психотерапевтического эффекта применяются различные техники, в том числе психодраматические диалоги между «частями личности», разговоры с частями тела. Особенно важными являются диалоги между противоположными началами у пациента. Перспективна и работа с образами сновидений и воображения. Например, психотерапевт просит пациента превратиться в тот или иной персонаж сновидения и рассказать, что он делает в этом сне, что он чувствует, откуда он пришел, какие у него желания и пр. Можно попросить пациента побеседовать с другими персонажами сна. При этом соблюдается правило: никаких «почему»; только «что и как». В отличие от психоаналитической работы никакой интерпретации происходящего психотерапевт не производит. Работает пациент. Обычно по ходу работы пациенты сами делают для себя важные открытия через непосредственные переживания «здесь и сейчас».

Рассмотрим краткую выписку из истории болезни пациентки, которой помогла преимущественно гештальт-терапия.

Пациентка Е. 40 лет обратилась за консультацией в связи со страхом общения с людьми, особенно с мужчинами, чувством одиночества и скованностью в присутствии посторонних людей.

Из анамнеза известно, что мать пациентки была жизнелюбивой, оптимистичной, выносливой, охотно помогала людям в трудных ситуациях. Работала педагогом в школе. Ее любили и учителя, и ученики. Была внимательной, заботливой матерью. Умерла от рака в возрасте 50 лет, перенеся четыре операции. Пациентке на тот момент было 22 года.

Отец жизнерадостный, эрудированный, общительный, любил принимать дома гостей. Он всегда был на пьедестале обожания. «Я любила его с собачьей преданностью, а он обожал и баловал меня», — сообщила пациентка. Был летчиком-испытателем, погиб при аварии, когда Е. было 7 лет.

Брат старше Е. на четыре года, был любимцем матери и «надеждой семьи» после гибели отца. Он с золотой медалью окончил школу и с красным дипломом институт. Он всегда подавлял инициативу сестры, командовал ею. «Он готовил уроки в 9—10 классах, а мне было так одиноко. Мама была поглощена его подготовкой к поступлению в институт, а у меня ревматизм, я — то дома, то в больнице. Маме в больнице даже сказали, что она меня запустила».

В дошкольном возрасте дружила с мальчиком, играла с ним, а в школе до четвертого класса сидела с ним за одной партой.

Смерть отца переживала очень тяжело, часто плакала, часто видела его во сне. Посещение детского сада вспоминала с ужасом, так как переболела всеми детскими инфекциями и бесконечными простудными заболеваниями.

В школе дружила с одноклассниками, любила учительницу и свой класс. Успешно окончила школу и поступила в институт. Была влюблена в студента, но брат был категорически против этого и настаивал, чтобы она вышла замуж за его друга. В 22 года влюбилась в морского офицера, встречи с которым были короткими и бурными, так как большую часть времени он уходил в море.

В этот период ухаживала за тяжело больной матерью, тяжело и с чувством вины переживала ее смерть. В течение года почти каждую педелю посещала кладбище. Ее друг отнесся равнодушно к смерти ее матери, не поддержал ее, и она разорвала с ним отношения. Возникло чувство одиночества, тоски о маме и беспомощности. Избегала компаний, общения, встреч, от чего становилось еще тоскливее.

Брат продолжал настаивать на ее замужестве за своего друга. Из-за этого отдалилась от брата и их отношения стали прохладными. С 28 до 33 лет встречалась с мужчиной, но встречались нечасто, так как он жил в другом городе. Хотела выйти за него замуж, но внезапно выяснилось, что у него есть любовница и от него ребенок. Резко разорвала с ним отношения, бурно переживала этот разрыв, тем более что была беременна, и от переживаний произошел выкидыш.

С тех нор постоянно мучается разными сомнениями типа «пойти — не пойти», «сказать — не сказать», «встречаться — нс встречаться» и т. п. Стала нарастать тревожность, неуверенность в себе, тоскливость. «И плохо мне одной, и с людьми не могу — боюсь вступать в отношения».

Лечилась у психотерапевта, ориентированного на психоанализ и психоаналитическую терапию. Оказала интенсивное сопротивление анализу и интерпретациям психотерапевта, прекратив терапевтические сессии.

В процессе лечения, ориентированного на гештальт-терапию, почувствовала и осознала свою болезненную симптоматику и ее истоки, бурно и эмоционально отреагировала на свои открытия. Стала продуктивно работать со своими сновидениями. В качестве примера приводим фрагмент одного из ее сновидений: «Я на старом кладбище, заросшем высокой травой, кустами и деревьями. С трудом продираюсь мимо старых памятников. Вдруг среди могил на траве вижу лежащую в красивом костюме маму. Она живая. Я чувствую теплый запах ее тела, ее дыхание. Она говорит, что не может ко мне вернуться. Я и хочу с ней остаться, и хочу отсюда уйти. Я понимаю, что она больна и не может встать. Ухожу и встречаюсь с братом в каком-то странном пустом доме. Брат на огромных ходулях, он какого-то гигантского роста. Я ему говорю, что мама жива, а он в ответ плюет на меня. Я сержусь на него, кричу и просыпаюсь». После пробуждения тяжелое чувство разбитости, опустошенности.

Воссоздавая и психодраматически проигрывая его детали, в конце сессии она испытала внезапно чувство облегчения и заявила, что для нее многое наконец прояснилось.