Синдромы дефицита внимания и трудности произвольной регуляции и контроля своей деятельности

Произвольное внимание — важнейший психический процесс, основной функцией которого являются контроль и организация поведения, а также обеспечение когнитивной гибкости (Выготский Л. С., 1956; Гальперин П. Я. и др., 1978; Лурия А. Р., 1969). «Произвольное внимание является сложноорганизованным актом, в котором можно выделить, по крайней мере, 3 составляющие. Это — общий уровень бодрствования (активационный компонент), поддержание необходимого уровня активности (мотивационный компонент) и избирательная обработка релевантного сигнала (информационный компонент)»¹. Общий уровень неспецифической активации осуществляется структу-^[1]

рами ретикуляторной формации ствола, мотивационный аспект внимания связан со структурами лимбической системы, а информационный — с фронтоталамической регуляторной системой. Проведенное авторами электрофизиологическое изучение соотношений информационных и мотивационных составляющих внимания у здоровых детей семи-восьми лет, решающих сложную перцептивную задачу, показало, что произвольное модально-специфическое внимание у детей характеризуется селективным ростом степени синхронизации электроактивности в диапазоне альфа-ритма в обоих полушариях головного мозга. Этот процесс коррелирует с успешностью перцептивной деятельности. В функциональные объединения на основе тета-ритма включаются височные, лобные и в меньшей степени задние зоны обоих полушарий. Эти системы совместно включаются в обеспечение информационного и мотивационного компонентов селективного произвольного внимания.

Один из способов исследования уровня внимания — измерение времени реакции и его вариабельности. Лучше понять структуру процессов произвольного внимания и регуляции деятельности позволяет анализ их нарушений. Среди неврологических заболеваний, не имеющих в своей основе грубых органических нарушений, необходимо проанализировать синдром дефицита внимания с гиперактивностью — СДВГ (в западной литературе его обычно обозначает аббревиатура ADHD — Attention Deficit-Hyperactivity Disorder). Синонимом термина «гиперактивность», также встречающимся в литературе, является «гиперкинетический синдром» (ГКС). Синдромы гиперактивности и двигательных нарушений считаются коморбидными (относящимися к одному заболеванию) состояниями, имеющими общие механизмы и нуждающимися в общих терапевтических подходах.

Обычно этот синдром встречается у детей и подростков и проявляется преимущественно измененными характеристиками когнитивных процессов и внимания, при этом считается, что с возрастом происходит компенсация, поэтому во взрослой популяции он встречается реже. Однако, став взрослыми и «выздоровев» от ADHD, эти люди оказываются в группе повышенного риска целого ряда психопатологических синдромов и заболеваний. Известно, что в этой популяции повышена представленность аффективных расстройств (депрессия, биполярное расстройство), тревожных расстройств, в том числе панического расстройства, обсессивно-компульсивных расстройств, различных форм зависимостей (синдромов зависимого поведения) и психопатий (Mannuzza S. et al., 1993; Pennington В. F. et al., 1996). У гиперактивных подростков и взрослых также чаще возникают различные формы асоциального и девиантного поведения, включая агрессивность, алкоголизм и наркоманию. Нередко дети с СДВГ становятся преступниками в подростковом возрасте. Одним из механизмов этого является снижение чувствительности к слабым стимулам, в том числе к сигналам опасности. Здесь следует вспомнить, что мозг человека — не только реактивная система, но и система антиципации, контролирующая будущее поведение субъекта. У детей с СДВГ имеются также трудности различения и воспроизведения временных интервалов.

Наблюдения за гиперактивными детьми показывают частое (до 50%) наличие семейной гиперактивности, т. е. проявления гиперкинетических симптомов и нарушений внимания не только у детей, но и у взрослых.

С 1987 г. этот синдром выделен в отдельную нозологическую единицу и включен в диагностический и статистический справочник американской психиатрической Ассоциации — DSM IV, хотя достаточно часто гиперкинетические расстройства сопровождают различные аномалии психического онтогенеза, такие, как задержки психического развития, ранний детский аутизм и др. В последние годы распространение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в детской популяции начинает, по мнению многих отечественных и западных исследователей, приобретать угрожающие размеры (по некоторым данным, до 43% от общей популяции дошкольников). Появился даже специальный журнал, посвященный этой проблеме «Additude magazine».

Наиболее распространенной причиной СДВГ оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46% (Заваденко Н. Н. и др., 1999). Выявляются также различия электрической активности мозга у «рефлексивных» и «импульсивных» детей: у первых при анализе информации больше задействованы лобные структуры левого полушария, а у вторых — правого полушария (Бетелева Т. Г., Фарбер Д. А., 2003). Таким образом, вычленяется определенный мозговой субстрат синдрома дефицита внимания.

У мальчиков СДВГ встречается в 4—5 раз чаще, чем у девочек. Как правило, первые проявления СДВГ появляются уже в первые пять лет жизни, однако отклонения становятся особенно очевидными в младшем школьном возрасте в связи с переходом от регламентации детского сада к саморегуляции в школе. Наличие СДВГ — фактор риска нарушения детско-родительских отношений и общения со сверстниками, развития школьной дизадаптации, неуспешности в школе. По нашим данным, симптомы СДВГ наблюдаются у подавляющего большинства детей, проходящих коррекционные занятия в Центре детской нейропсихологии по поводу трудностей обучения в школе.

Основные проявления синдрома — это нарушения концентрации внимания (трудности его удержания, снижение избирательности, выраженная отвлекаемость с частыми переключениями внимания) и повышенная неструктурированная активность. Последняя выражается в беспокойстве, суетливости, многочисленных посторонних, не адекватных ситуации движениях (т.е. отсутствует функциональная значимость и целенаправленность движений), неспособности усидеть на одном месте, болтливости. Во время диагностического обследования дети с СДВГ часто начинают говорить на отвлеченные темы, отказываются от выполнения заданий, встают с места, трогают все, что попадается им на глаза. В классе они перебивают учителя, не могут долго усидеть за партой, поэтому часто роняют свои вещи, лезут за ними под парту, могут внезапно встать и выйти из класса и т. п.

Таблица 2

Неоднородность картины СДВГ привела к разделению синдрома на три подтипа:

• 1) преимущественно невнимательный тип;
• 2) преимущественно гиперактивно-импульсивный тип;
• 3) комбинированный тип.

Классификация DSM-IV-TR включает в себя девять возможных симптомов, служащих диагностическими критериями СДВГ (табл. 2).

Чтобы поставить ребенку диагноз СДВГ одного из типов по классификации DSM-IV, помимо наличия шести симптомов из девяти, должны выполняться еще четыре дополнительных условия:

• • симптомы должны непрерывно наблюдаться более 6 месяцев;
• • симптомы должны вызывать серьезные нарушения (во взаимоотношениях, исполнении деятельности и пр.);
• • симптомы должны проявляться в разных ситуациях;
• • симптомы должны проявиться до семилетнего возраста.

Следует отметить, что множество детей с СДВГ невнимательного

типа остаются^{диагностированными} в силу более тонкой и менее различимой природы данного типа расстройства. Этот тип более характерен для девочек, чем для мальчиков. Прекрасную иллюстрацию разновидностей СДВГ приводит L. Wilmshurst (2005).

«Уже третий раз за последние пять минут учитель IV класса, в котором учится Джереми, вынужден сказать мальчику сидеть тихо и сложить руки спокойно. У мальчика к ногам словно привязаны пружины. Он не ходит — он скачет. Он не сидит — он ерзает и вертится. От всего остального класса его отличает не только эта двигательная активность — у Джереми ни на минуту не закрывается рот. Он говорит безостановочно. Он не может удержаться, чтобы не поделиться своими мыслями с классом — хотят его слушать или нет — как только эти мысли приходят ему в голову. К месту и не к месту Джереми выпаливает ответы на вопросы, отвлекает класс и добавляет изрядную долю стресса в работу школьного учителя.

Одноклассник Джереми Леонард — почти полная его противоположность. Для Леонарда шутовство и кривлянье Джереми просто сливаются с общим фоном остальных событий в классе. В отличие от Джереми, Леонард очень тихий мальчик и редко участвует в спорах и разговорах одноклассников, если только, конечно, это не касается того, что действительно интересует самого Леонарда. Большую часть своего времени Леонард проводит глядя в окно или просто куда-то в пространство. Понятия «рассеянный мечтатель» и «фантазер» прекрасно подходят Леонарду.

Леонард, похоже, всегда хотя бы на шаг отстает от других. Он редко успевает за заданиями, в середине упражнения куда-то «уплывает», и учитель вынужден напоминать ему «вернуться на землю». Он плохо учится. Кажется, что он просто не может настроиться на тот канал, на котором находится весь остальной класс. Сначала учитель думал, что Леонард просто тугодум и медленно обучается, пока в классе как-то раз не начали обсуждать различные компьютерные программы. Учитель был поражен продвинутыми и глубокими познаниями Леонарда в этой области. Именно с тех пор учитель стал понимать, что успеваемости Леонарда мешает нечто иное.

Что общего есть у Джереми и Леонарда, кроме класса и учителя? Они страдают подвариантами одного и того же расстройства — СДВГ. Каким образом такие разные дети попадают в одну диагностическую категорию? Этот вопрос не дает покоя специалистам уже более ста лет. Несмотря на то что СДВГ — наиболее распространенное расстройство детского возраста, оно ставит все новые задачи перед исследователями. Это расстройство стало предметом серьезных обсуждений и споров, особенно в том, что касается избыточного назначения стимулирующих медикаментов"¹.

Вторичные проявления СДВГ — эмоциональная нестабильность, быстрые смены настроения, иногда агрессивность и склонность к демонстративному поведению. Неодобрение и неприятие окружаю-^[2]

щими нередко приводит к снижению самооценки и нарушениям общения у гиперактивных детей.

Методы нейровизуализации (МРТ) выявляют у всех детей с СДВГ снижение объема мозга в лобных долях, хвостатом ядре, базальных ганглиях и мозжечке. Функциональная магнитно-резонансная томография показывает связь процессов регуляции эмоций со сбалансированными функциями таких мозговых образований, как амигдала и премоторная кора. Первая формируется раньше и отвечает за первоначальную реакцию субъекта (ее дисбаланс вызывает импульсивность), и обе обеспечивают регуляцию, подавление реакции. Характерно, что психопатические реакции связаны с пониженной активностью амигдалы на фМРТ и повышенной активностью премоторных структур, а импульсивность отражает повышение активности амигдалы и понижение лобной активности. Таким образом, в основе синдрома СДВГ лежит несформированность лобно-подкорковых связей.

Чувствительным и удобным методом для определения гиперактивности является шкала Д. Коннерса (Пассольт М., 2004). Ее могут заполнять как родители, так и психологи при условии, что этому предшествует минимум четырехнедельный период наблюдений за ребенком.

Следует учесть, что ребенок по-разному ведет себя на приеме у психолога, оставшись наедине или находясь среди сверстников, поэтому более диагностичны наблюдения, проведенные в привычной для ребенка обстановке, т. е. дома и в школе. Шкала существует в длинной и краткой версии, в варианте для самоотчета (для подростков) и для заполнения педагогом или родителями. Длинная версия включает данные по когнитивным способностям и соотносится также с критериями DSM-IV. Ниже приводится краткая скрининговая версия для заполнения родителями (табл. 3). Если в сумме набирается более 15 очков, то это дает основание предполагать наличие у ребенка гиперкинетического синдрома.

Синдром СДВГ имеет как физиологические проявления (продолжительность сна часто меньше нормы), так и признаки несформированности психических, в первую очередь моторных, функций: нарушения координации, неловкие движения, несформированность мелкой моторики и праксиса (вследствие чего — неумение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножницы, несформированный почерк, неудержание положения строки в пространстве, дезавтоматизированность, колебания скорости всех движений, особенно письма). Гиперактивность ребенка сочетается со специфической заторможенностью в развитии двигательных навыков и речи, замедленным овладением чтением и письмом. Дислексия и дисграфия — частые коморбидные симптомы СДВГ. При нейропсихологическом обследовании выявляются также инертность, дискоординированность движении и трудности удержания программы в динамическом праксисе, а также несформированность пространственных функций в праксисе и рисунке (рис. 4).

Таблица 3

Анкета для определения гиперактивности (по Д. Коннерсу).

Другое важнейшее нейропсихологическое проявление СДВГ — импульсивность (несформированностъ регуляторных функций), которое выражается в том, что ребенок часто действует не подумав, перебивает других, может без разрешения встать и выйти из класса, не умеет подчиняться правилам, ждать. Часто он не задумывается о своем поведении и искренне удивляется последствиям, к которым оно приводит. Неспособность усвоить и выполнять правила ведет к дисциплинарным проступкам. Ребенок должен немедленно отреагировать на любой стимул: вопрос, собственную мысль, реальную или предполагаемую угрозу. Даже осознавая неправильность своих действий, их вред для других, он не может исправить осуждаемую манеру поведения, так как его импульсивность сильнее возможностей самоконтроля, что часто имеет серьезные социальные последствия. Пресс давления общественного мнения нередко приводит к изоляции ребенка, нарушениям его социализации. Особенно опасно для личностного и эмоционального благополучия ребенка, если родительское отношение к нему начинает определяться порицающими, обвиняющими отзывами окружающих.

Рис. 4. Примеры выполнения графической пробы на динамический праксис и рисунки стола, выполненные школьниками с СДВГ (балл по шкале Д. Коннерса не менее 15).

Психологический механизм импульсивности — несформированность ориентировочной основы действия, его цели и образа результата. В отличие от различных синдромов несформированности психических функций, СДВГ справедливо называют дезорганизацией психических функций (mental disorganization).

Еще одним механизмом импульсивности можно считать слабость речевой регуляции поведения. Деятельность ребенка, владеющего речью, делится на две последовательные части: в первой проблема решается в речевом плане на уровне внутренней речи, а во второй — в моторной реализации подготовленного решения. В контексте культурно-исторической психологии импульсивность можно считать нарушением сложного единства речи и практических операций. У многих детей с СДВГ выявляются симптомы недостаточной сформированное™ различных форм речи.

Качественный анализ мнестических дефектов, отмечаемый многими исследователями СДВГ, показывает, что они обусловлены в большей степени трудностями использования стратегий при запоминании и воспроизведении, а не собственно низким объемом памяти. Об этом говорят преобладание трудностей при отсроченном запоминании и неэффективность повторения.

В литературе распространены объяснения механизмов гиперактивности социальными причинами: неблагоприятными экологическими условиями жизни, курением и (или) приемом алкоголя матерью в период беременности, уменьшением численности семьи, отсутствием братьев и сестер, а нередко и одного из родителей, недостаточным вниманием к детям со стороны работающих родителей, что приводит к эмоциональной обделенности ребенка, с одной стороны, и ограничивает возможности семьи в воспитании ребенка с задержкой или проблемами развития — с другой. Нередко гиперактивность связывают с многочасовым просмотром телевизора. Согласно данным департамента США, дошкольник проводит у телевизора 54 ч в неделю (Winn М., 1979). Длительный дисбаланс сенсорной и моторной активности, постоянно сменяющиеся мигающие картинки вызывают, при наличии определенных биологических предпосылок, нарушения внимания и психомоторное возбуждение. Учитывая раннее начало и стойкость дефектов, скорее надо рассматривать СДВГ как самостоятельную патологию развития, а не симптоматические последствия какого-то заболевания или неправильного воспитания ребенка, хотя основные симптомы СДВГ неспецифичны и встречаются и при других отклонениях.

Исследование Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2005) на материале 50 детей с СДВГ и 30 нормально развивающихся детей пяти-шести лет (все правши) с использованием данных анкетирования родителей и воспитателей, исследования детей с помощью модифицированной для детского возраста методики нейропсихологического обследования А. Р. Лурия и анализа данных ЭЭГ показали, что первичным дефектом для большинства детей с СДВГ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга — первого функционального блока мозга, по А. Р. Лурия (1972), обеспечивающего уровень активации, оптимальный для психического функционирования. К такому же выводу приходят и другие исследователи, считая, что гиперактивность — это попытка ребенка привести свой мозг в необходимое состояние активации должного уровня, оптимизировать недостаточный уровень стимуляции ЦНС. «„Двигательная буря“ гиперактивных детей вызывается действием вполне целесообразных механизмов компенсации»¹.

Уровень функциональной активности головного мозга, и в первую очередь префронтальных структур гиперактивных детей, нестабилен, т. е. имеет тенденцию к истощаемости, обладает плохой устойчивостью к нагрузкам и требует для своего поддержания постоянной стимуляции. Есть также данные позитронно-эмиссионной томографии о снижении глюкозного обмена и пониженном кровообращении в префронтальной коре и в области хвостатого ядра при СДВГ. Эта область мозга ответственна за торможение базальных ганглиев (центральных отделов моторики), а также выполняет функцию связи^[3]

между лимбической системой, базальными ганглиями и корковыми структурами. Поэтому дефицитарность этой области может вызывать как когнитивные, так и эмоциональные и моторные симптомы (Lou Н. С. et al., 1984).

Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. Дети могут продуктивно работать 5—15 мин, затем 3—7 мин мозг отдыхает, накапливая энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок отвлекается и не слушает учителя. Для того чтобы сохранить концентрацию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют подкорковые зоны при помощи двигательной активности, например отклоняясь на стуле назад. К сожалению, такая по сути своей защитная деятельность детского организма часто неприемлема в условиях школьного обучения. Учитель требует, чтобы ученики сидели прямо и не отвлекались, но для таких детей эти два требования вступают в противоречие с индивидуальными психофизиологическими особенностями: если их голова и тело неподвижны, снижается уровень активности мозга.

Еще одна проблема детей с СДВГ — нестойкость произвольной мотивации и регуляции деятельности. Им трудно поддерживать длительные усилия по выполнению учебного задания.

При всей общности внешних симптомов группа детей с СДВГ далеко не однородна. Результаты исследования Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2005) позволили разделить детей с СДВГ на три группы. Первую группу составили дети (70%) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей. Во вторую группу отнесены дети (20%) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной слабостью базальных лобных отделов. В третью группу вошли дети (10%) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга.

У детей всех трех групп была выявлена недостаточность развития различных высших психических функций. При этом авторы выделили особенности развития ВПФ, свойственные детям каждой из этих групп.

Первые две группы объединяет одинаковый первичный дефект — дисфункции стволовых и подкорковых структур мозга. При обследовании этих детей на первый план выходят нейродинамические нарушения. Эти дети отвлекаемы, у них отмечаются колебания внимания, цикличность работоспособности, повышенная утомляемость (причем явления гиперактивности на фоне утомления возрастают). У детей довольно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект. Гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля.

Наблюдались также и другие симптомы, свидетельствующие о дисфункциях подкорково-стволовых структур:

• • нарушения сна (на нарушения ночного сна и трудности засыпания детей жалуются большинство родителей; характерен ранний отказ от дневного сна);
• • энурез и энкопрез (отмечались, по наблюдениям авторов, у 20% пятилетних и 15% шестилетних детей);
• • тики (отмечались у 30% пятилетних и 35% шестилетних детей), локализующиеся, как правило, в области лица (наморщивание лба, мигание, высовывание языка) и плечевого пояса; тонические нарушения, обилие синкинезий, прежде всего — оральных и мануальных (у 95% пятилетних и 80% шестилетних детей);
• • сходящееся или расходящееся косоглазие, трудности конвергенции, различные нарушения движений глаз;
• • соматические расстройства, связанные с нарушением регуляционных процессов, иммунные и эндокринные нарушения, а также метеозависимость;
• • эмоциональная лабильность (у 70% пятилетних и 90% шестилетних детей): дети быстро и часто переходят от смеха к слезам и обратно.

Родители и педагоги исследованных авторами детей часто упоминали отклонения в эмоциональной сфере: агрессивность (60% у пятилетних и 90% у шестилетних детей), проявления оппозиционности и негативизма (70% у пятилетних, 100% у шестилетних детей). Часто фиксировались невротические привычки (65% у пятилетних и 75% у шестилетних детей): потирание рук, качание ногами, туловищем, кивание головой, грызение ногтей, мастурбация и др.

Для подавляющего большинства детей этих двух групп, по данным анкетирования родителей, характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфункциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволовых и подкорковых структур мозга (отягощенный перинатальный анамнез), т. е. у матерей отмечались отклонения в протекании беременности (инфекционные заболевания, угроза выкидыша и пр.) и (или) родов (кесарево сечение, применение различных методов родовспоможения — наложение щипцов, вакуумная экстракция, выдавливание, стимуляция родовой деятельности и др.). Практически у всех детей было установлено нарушение раннего психомоторного развития — некоторое запаздывание сенсомоторного развития или отсутствие одного из его этапов (например, ползания), реже — опережающее развитие. Недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.

Функциональная дефицитарность подкорковых образований приводит к нарушению процесса морфофункциогенеза мозга, и картину психического развития ребенка определяют разнообразные вторичные симптомы функциональной недостаточности премоторных, теменно-затылочных, височных и других зон обоих полушарий мозга, а также несформированности межполушарного взаимодействия. Проведенное авторами нейропсихологическое исследование выявило у детей первой и второй групп множество подобных нарушений (единичных в контрольной группе): трудности кинестетического и динамического праксиса, чаще всего в обеих руках, реципрокной координации движений, недостаточность пространственного гнозиса и праксиса, зрительно-пространственной организации движений, слабость и низкий объем слухоречевой и зрительной памяти. Характерно, что смысловая организация материала часто не улучшала показатели его запоминания, что говорит о дефиците целеполагания и регуляции, произвольного контроля, т. е. о недостаточности префронтальных отделов мозга. Признаками недостаточности как моторных, так и сенсорных речевых функций были: артикуляционные ошибки, трудности плавного перехода от одного слога к другому; более грубые и частые, чем в контрольной группе, ошибки звукоразличения, большое количество аграмматизмов, нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, стереотипии, трудности построения развернутого высказывания (особенно при составлении рассказа по картинкам). У части детей с СДВГ обнаружены затруднения при нахождении указанной части тела, т. е. нарушение формирования схемы тела, а также недостаточность восприятия ритмических структур.

Таким образом, функциональная дефицитарность подкорковых образований является определяющим фактором для морфофункциогенеза мозга у этих детей, и по ходу развития ребенка возникает множество вторичных дефектов вследствие функциональной несформированности коры мозга. Постепенно на первый план выходит функциональное недоразвитие лобных структур, формируется своеобразный подкорково-лобный синдром.

Для детей второй группы в большей степени, чем для детей первой, характерны повышенная эмоциональная лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. При проведении исследования эти дети часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-своему; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы истощаемы, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает. Улучшение выполнения даже сложных проб наблюдается также, если контрольно-регулирующие функции выполняет за ребенка экспериментатор. В большей степени у этих детей проявляются речевые трудности (прежде всего в экспрессивной речи — сложности построения развернутого высказывания). В меньшей степени для них характерны симптомы функциональной недостаточности И блока мозга; картина нарушения развития ВПФ определяется дефицитарностью регулирующего звена в каждой психической функции.

«Таким образом, у детей с СДВГ происходит накопление дефицитарных звеньев в различных системах регуляции активности (неспецифической, аффективной и знаково-опосредованной), что приводит к качественно различным нарушениям межуровневых взаимосвязей, которые должны обеспечивать в норме целостное функционирование психики»¹.

Проблема развития детей с СДВГ требует междисциплинарного анализа, и преодоление гиперактивности возможно при совместной работе специалистов разных направлений с учетом характера первичного дефекта. При этом нейропсихологический подход к исследованию проблемы СДВГ — один из наиболее продуктивных и информативных, он позволяет во многих случаях избежать психофармакотерапии, которая, к сожалению, не всегда применяется обоснованно к детям с СДВГ.

• [1] Мачинская Р. И., Дубровинская Н. В. Мозговое обеспечение информационныхи мотивационных компонентов произвольного внимания у детей младшего школьноговозраста // А. Р. Лурия и психология XXI века: доклады II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия / под ред. Т. В. Ахутинойи Ж. М. Глозман. — М., 2003. — С. 310.
• [2] Wilmshurst L. Attention deficit / Hyperactivity disorder // Essentials of ChildPsychopathology. — Part 4. — N. Y., 2005.
• [3] Гиперактивные дети: корреляция психомоторного развития / под ред. М. Пас-сольт. — М., 2004. — С. 53.