Цели, принципы и функции обязательного медицинского страхования

Доступ к медицинской помощи приемлемого уровня во многом зависит от материального положения людей и развитости институтов государственного здравоохранения и медицинского страхования. В связи с этим целями ОМС являются:

• — гарантии доступа к медицинской помощи, включая восстановление здоровья (проведения лечения), с помощью механизма социального страхования застрахованных лиц^[1];
• — защита и улучшение здоровья (проведения профилактики заболеваний).

В наиболее обобщенном виде целью ОМС является страховая социальная защита застрахованных лиц и членов их семей на основе сохранения, восстановления или улучшения здоровья, их трудоспособности и способности удовлетворять личные потребности, с помощью гарантированного доступа к медицинской помощи, не уменьшая существенно при этом доходов населения.

Важнейшим условием создания эффективной системы ОМС в России является разработка базовых ориентиров его построения. К числу ключевых, основополагающих социально-экономических подходов, на основе которых можно разработать принципы организации системы здравоохранения в любой стране, можно отнести анализ следующих характеристик организации здравоохранения:

• — применяемые методы профилактики заболеваний и их лечение;
• — размер реального базового пакета качественных медицинских услуг;
• — используемые источники финансов по предоставлению гарантированного пакета медицинских услуг.

Принципами организации ОМС выступают — личная ответственность, солидарная взаимопомощь и субсидиарная (оптимальная) финансовая поддержка. Реализация принципа личной ответственности с помощью посильного финансового участия в страховании позволяет застрахованным лицам чувствовать собственную ответственность за социальные риски, связанные с заболеваемостью и бытовым травматизмом. Использование на практике принципов субсидиарности и солидарности, а также расширенные возможности от их сочетания обеспечивают эффективную социальную защиту застрахованных лиц, не перенапрягая финансовые возможности как самих застрахованных, так и государства. Финансирование осуществляется в основном за счет страховых взносов работодателей и работников. Государство принимает участие в финансировании систем, что, однако, не превышает трети их расходов.

Страховой взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к ФОТ. В большинстве ЭРС финансовую нагрузку по уплате страховых взносов несут как работодатели, так и работники.

Степень регулярности занятости и получения заработной платы (дохода для самозанятых граждан) играет исключительно важную роль для участия в системах ОМС. Такое положение зачастую связывают с трудностями сбора страховых взносов среди тех, кто работает на непостоянной основе, но именно эти люди более всего нуждаются в защите в случае ухудшения состояния здоровья.

Здоровый образ жизни, осуществление профилактических мер, личные усилия людей рассматриваются залогом поддержания здоровья на приемлемом уровне и выступают в качестве важных сопутствующих условий развития ОМС.

По мнению немецких ученых Г. Зоколя, Ф. Лайенбаха и X. Кальтенбаха, для рыночной экономики принцип личной ответственности является основным принципом построения и развития национальных систем социального страхования, который воплощен в финансовом механизме компенсации последствий социального риска усилиями самих работников^[2]. Для этого последние должны делать взносы, т. е. выступать одновременно и страхователями, и застрахованными. Аргументируется это тем, что выплачиваемые пособия должны быть правом, а не помощью, а взносы самих застрахованных — служить средством для поддержания достоинства получателя пособия^[3].

Данной точки зрения на личное участие в финансировании своих будущих расходов придерживался и Дж. М. Кейнс^[4], по мнению которого важнейшим мотивом поведения современного человека является резервирование средств с целью:

• — обеспечить себе поле для маневра на случай непредвиденных обстоятельств;
• — иметь возможность постепенно увеличивать свои будущие расходы;
• — наслаждаться чувством независимости и возможностью самостоятельных решений^[5].

В то же время индивидуальная ответственность за социальные риски не всегда способна защитить от рисков заболеваний. В жизни бывают ситуации, которые не зависят от отдельного человека (например, эпидемии инфекционных заболеваний, техногенные катастрофы, профессиональные риски). Природа этих рисков обусловливается сложным комплексом биологических, технических, экономических и социальных причин.

Кроме того, страховое событие может наступить для застрахованного лица на ранних этапах его трудовой деятельности, когда он еще не накопил достаточных страховых прав, а значительная величина утраты трудоспособности и продолжительные временные периоды предстоящих выплат ставят застрахованного в сложное положение. В связи с этим при организации ОМС используется принцип солидарной взаимопомощи. Его смысл можно выразить так: «сегодня я материально помогаю другим, ожидая при этом, что в случае наступления страхового случая материальная помощь будет оказана и мне».

Таким образом, принцип солидарной взаимопомощи охватывает индивидуально-групповой, профессионально-отраслевой и государственный уровни. Его сильные стороны — проявление справедливости, сочувствия, реализация прав человека и его основных свобод.

Вместе с тем при организации медицинского страхования зачастую без поддержки государства не обойтись. Это связано с тем, что ряд сложных вопросов общественного здоровья удовлетворительным способом можно решить только с помощью государства. Имеется в виду проведение не формальной, а углубленной диспансеризации населения, применения современных методов массового мониторинга здоровья людей. Участие государства в финансировании медицинского страхования организуется на основе принципа субсидиарности^[6].

Применительно к устройству системы здравоохранения принцип субсидиарности позволяет обеспечивать баланс основополагающих принципов функционирования страховых институтов и государственных структур: солидарности и самоответственности, справедливости и общего блага.

Разнообразие подходов к определению принципов^[7] медицинского страхования требует их концептуального упорядочения. Международная организация труда предложила следующую их классификацию:

• • равноправие и отсутствие дискриминации, что подразумевает его распространение на всех членов страхуемых категорий населения (работников и их семей) независимо от пола, национального или социального происхождения, гражданства или места проживания;
• • солидарность и взаимопомощь при организации финансового обеспечения страховой защиты;
• • обязательность участия в соответствии с законом, что позволяет обеспечивать социальную защиту всех застрахованных независимо от воли других субъектов страхования;
• • общая ответственность государства, что проистекает из природы прав человека в области социального обеспечения;
• • демократическое управление, что подразумевает участие представителей работников и работодателей в управлении социальным страхованием^[8].

Важнейшим принципом организации финансовой системы ОМС является принцип достижения баланса финансовых ресурсов и стоимости совокупных медицинских услуг. Для этого используют метод финансового покрытия рисков заболеваний населения на основе распределения вероятного ущерба между всеми страхователями (плательщиками) и застрахованными лицами.

Принципами организации ОМС являются доступность и равенство в получении медицинской помощи. Считается, что доступность к системам здравоохранения и объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Более того, как правило, наибольшая потребность в медицинской помощи характерна для лиц с низкими доходами, поскольку их жизнедеятельность протекает в менее благоприятных условиях, а поэтому состояние их здоровья отличается худшими показателями.

Соблюдение принципов равноправия и отсутствия дискриминации в получении медицинской помощи вызывает необходимость перераспределения значительной части бюджета государственных и страховых систем в пользу наиболее нуждающихся в ней пожилых, детей, лиц с низкими доходами. Социальная поддержка более нуждающихся в медицинской помощи членов общества базируется на принципах солидарности и взаимопомощи при организации финансового обеспечения страховой защиты.

Масштабы перераспределения финансовых ресурсов в медицинском страховании имеют свои пределы, поэтому в большинстве стран для обеспечения доступности и равенства в получении медицинской помощи используют государственное бюджетное финансирование, при котором государство организует и финансирует не только весь набор социального здравоохранения, но и значительную часть наиболее часто востребуемой медицинской помощи.

Медицинское страхование содержит как страховой, так и социальный аспект. Благодаря такой двуединой природе функции ОМС призваны решать задачи как по покрытию финансовых издержек рисков, так и по защите застрахованных лиц от типичных видов социальных рисков.

Целевая функция медицинского страхования, как и любого другого, состоит в перераспределении расходов, связанных с оказанием медицинской помощи определенному количеству лиц, между многими. Согласно классической трактовке страхование — это взаимный эквивалентный обмен убытками от рисков (потенциальных убытков). Заинтересованные в реализации данной функции субъекты объединяются в общества взаимного страхования и формируют для этих целей страховой фонд, предназначенный для погашения будущих убытков.

Страховщик, собирая страховые взносы от многих страхователей, аккумулирует значительные финансовые ресурсы, что позволяет ему обеспечивать застрахованных страховыми услугами при наступлении для них страховых случаев.

Функции страхования при этом заключаются в том, чтобы защитить застрахованное лицо (наемного работника и его семью) от финансовых последствий наступления социального риска с помощью зарезервированных (накопленных) средств. Для этого страхователь вносит страховщику в пользу застрахованного работника определенные по закону размеры страховых платежей, решая тем самым задачу покрытия риска. Одновременно с этим он передает страховщику (перекладывает на него) финансовые последствия социальных рисков.

Фонды, действующие в системе ОМС, решают ряд задач, связанных с рациональным использованием и повышением эффективности имеющихся бюджетных и страховых финансовых ресурсов и медицинской инфраструктуры с помощью создания дополнительных стимулов у медицинских работников и улучшением на этой основе качества медицинской помощи; усилением профилактической работы, устранением неравенства в доступе к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан.

Важнейшей функцией социального страхования выступает воспроизводственная, которая обеспечивает трансформацию части заработной платы в страховые резервы для строго целевого использования.

С макроэкономической (с народно-хозяйственной) точки зрения источником резервирования социального страхования выступает необходимый труд и необходимый продукт — как объективная основа важнейших социально-экономических пропорций регулирования стоимости рабочей силы. В микроэкономическом же разрезе (т.е. на уровне предприятий) — это часть издержек производства (себестоимости продукции). Их общественно нормальный уровень объективно складывается как результат двух составляющих: величины признаваемых социальных рисков (их частоты и тяжести) и законодательно установленной меры их компенсации.

Временный диапазон воспроизводственной функции простирается не на месяц и даже не на год, а на весь жизненный цикл человека. Это означает, что возмещение стоимости затрат на воспроизводство рабочей силы включает в себя набор потребностей не только в активные периоды трудовой жизни работника, но и в случае постоянной утраты трудоспособности.

В системе социального страхования, исходя из его природы, каждый субъект экономических и социальных отношений реализует свой интерес:

• • работники (и члены их семей) могут рассчитывать на солидарную страховую защиту при наступлении случаев болезни;
• • работодатели, внося страховые взносы, защищают себя от сбоев в функционировании рабочей силы и считают себя ответственными за формирование социального мира;
• • государство, делегируя (через законы) социальным субъектам право на создание обществ взаимного страхования и страховых организаций, сводит свою ответственность за социальный мир к роли организатора, контролера и арбитра.

Важными функциями социального страхования являются аккумуляция и солидарное перераспределение страховых фондов при наступлении страховых случаев. Их реализация позволяет обеспечивать перераспределение страховых средств с позиции солидарного участия субъектов страхования в оказании материальной помощи тем из них, для которых наступают страховые случаи.

Функция социальной защиты застрахованных лиц, выражается в сохранении имеющегося (достигнутого) жизненного уровня застрахованных с помощью механизмов компенсации утраченного заработка или дополнительных непредвиденных расходов, связанных с лечением или реабилитацией (медицинской, профессиональной или социальной).

• [1] См.: п. 6 Рекомендации МОТ № 69 // Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией Труда в 1919—1956. Т. 1. Женева: МВТ, 1991. С. 618.
• [2] Элементы системы социального обеспечения в условиях социально ориентированной рыночной экономики — на примере Федеративной Республики Германии // Общество теории и практики страхования. Кельн, 1992. С. 85.
• [3] См.: Элементы системы социального обеспечения в условиях социально ориентированной рыночной экономики — на примере Федеративной Республики Германии //Общество теории и практики страхования. Кельн, 1992. С. 1А—17.
• [4] Джон Мейнрад Кейнс (1883—1946) — известный английский ученый. В своейработе «Общая теория занятости, процента и денег» (1936 г.) обосновал традиционныев индустриальном обществе мотивы и принципы поведения человека: потребление, сбережение, капиталовложения.
• [5] См.: Кейнс Дж. М. Избранные произведения. М.: Экономика, 1993. С. 308.
• [6] Содержание принципа субсидиарности (от лат. subsidium) трактуется в данном случае как финансовая помощь, поддержка, субсидия.
• [7] Латинское слово «principium» означает начало, происхождение, что обычно связывают с самой сутью социальных норм — т. е. принципов организации сложных социальных, экономических, правовых и организационных систем.
• [8] См.: Груа Ж. В. Принципы и адекватность социального обеспечения // К реформесоциального обеспечения: принципы и прагматизм. М.: Бюро МОТ, 2001. С. В—14.