Теоретические основы организации медицинского страхования

На формирование теории организации национальных систем здравоохранения, с позиции их институционального устройства, существенное влияние оказали доктрины прав человека, социальной справедливости, человеческого капитала и социального государства, разработанные западноевропейскими мыслителями на протяжении XIX и XX вв. и составляющие в настоящее время признанную гуманитарную платформу организации жизнедеятельности народов.

Что касается теоретических и методологических основ организации страховых и финансовых механизмов медицинского страхования, то они включают в свой круг доктрины солидарности и сплоченности Евросоюза^[1], а также концепции социальной защиты (социального обеспечения)^[2] МОТ и ВОЗ^[3].

Использование этих доктрин для целей медицинского страхования позволяет рассматривать социальную защиту населения с позиции социально-трудовых и социально-обеспечительных отношений, обосновывать критерии для оказания медицинской помощи населению с точки зрения:

• а) возможного охвата;
• б) уровней предоставляемой медицинской помощи;
• в) финансирования здравоохранения на бюджетной и (или) страховой основе.

Концепция социальной защиты Международной организации труда и Всемирной организации здравоохранения.

В своих базовых документах — уставах, декларациях, конвенциях, рекомендациях — МОТ и ВОЗ совместными усилиями создали стройную систему рекомендаций по организации национальных систем социальной защиты.

В их числе:

• • определение целей и принципов социальной защиты;
• • ролевые функции государства и социальных субъектов;
• • определение уровней социальных гарантий;
• • организационные, финансовые и правовые механизмы.

Концепция социальной защиты опирается на доктрину социальных рисков МОТ, содержащих методы их оценки и компенсации последствий с позиции объективного, массового (социального) и неотвратимого их характера^[4].

Согласно конвенциям и рекомендациям МОТ социальное обеспечение должно решать две задачи:

• а) обеспечивать основной доход для всех нуждающихся в такой защите;
• б) достаточное по объему медицинское обслуживание: «служба медицинского обслуживания должна обеспечить каждому лицу медицинский уход со стороны лиц медицинской и смежных с нею профессий»^[5].

Концепция социальной защиты МОТ изложена в ряде конвенций и рекомендаций^[6], важнейшими из которых являются:

• — Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952 г.);
• — Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962 г.);
• — Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969 г.);
• — Рекомендация МОТ № 67 «Об обеспечении дохода» (1944 г.);
• — Рекомендация МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (1944 г.)^[7].

Конвенции и рекомендации МОТ содержат минимальные стандарты медицинской помощи, которые являются важнейшими ориентирами для выработки государственной социальной политики в сфере здравоохранения.

В круг важнейших целей социального обеспечения и, в частности, социального страхования, МОТ относит:

• • гарантированную и адекватную замену утраченного дохода, реализацию права на осуществление своего материального благосостояния и духовного развития в условиях свободы и достоинства, экономическую устойчивость и равные возможности^[8];
• • гарантированный и широкий доступ к службам медицинского обслуживания¹;
• • наличие гарантированных основных финансовых ресурсов.

Защитно-охранный и социально-обеспечительный подход МОТ к определению задач, решаемых национальными системами здравоохранения на этапе их становления и развития в середине XX в., разделялся и отечественными учеными. Например, еще в 1960—1970;е гг. В. Д. Попков, рассматривая основные группы мероприятий по охране здоровья граждан, отмечал не только тесную связь между деятельностью государства по охране здоровья и по социальному обеспечению граждан, но включал здравоохранение в систему социального обслуживания граждан².

Отечественные ученые признают необходимость участия в системе здравоохранения различных субъектов, в том числе организующих свою деятельность на частной основе, но при этом считают, что роль государства в сфере здравоохранения должна быть центральной, поскольку только ему под силу обеспечивать гражданам гарантии в области предоставления медицинской помощи, формировать разветвленную сеть доступных для населения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых медицинская помощь оказывается бесплатно, а также только оно полномочно принимать законодательные акты, регулирующие вопросы здравоохранения³.

При этом не ставится задача получения прибыли страховым фондом ОМС, поскольку данная форма страхования призвана возмещать затраты застрахованным лицам, а поэтому для нее законодательно определяется бесприбыльный характер организации хозяйственной деятельности. Это позволяет ОМС быть наиболее дешевым среди других видов страхования и социальной поддержки.

Конвенция МОТ № 130 определяет спектр вопросов социального регулирования медицинской помощи (табл. 5).

Таблица 5

Концептуальные положения организации медицинской помощи, содержащиеся в Конвенции МОТ № 130.

• 1 См.: Рекомендация МОТ № 69.
• 2 См.: Попков В. Д. Деятельность советского государства в области здравоохранения. М.: Изд-во МГУ, 1962. С. 53, 54, 60, 61.
• 3 См.: Сальников В. П., Стеценко С. Г. Нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в советский период // Журнал российского права. 2002. № 1. С. 152.

Окончание табл. 5

Источник: Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда в 1919—1956. В 2 т. Т. 2. Женева: МВТ, 1991. С. 1584, 1585.

Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения является важнейшим принципом организации медицинской помощи, что закреплено в конвенциях и рекомендациях МОТ и других международных стандартах^[9]. Так, во Всеобщей декларации прав человека (ВДПЧ) 1948 г. и Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП) 1966 г. указано:

• • право на «наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» (ст. 12 (1) МПЭСКП) и на «такой жизненный уровень, включая медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи» (ст. 25 (1) ВДПЧ);
• • право на «социальное обеспечение, включая социальное страхование» (ст. 9 МПЭСКП), «в случае болезни, инвалидности или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам» (ст. 25 (1) ВДПЧ);
• • право на «условия, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни» (ст. 12 (2d) МПЭСКП).

Рекомендация МОТ № 69 подчеркивает, что «медицинское обслуживание должно распространяться на всех членов трудового коллектива, независимо от того, имеют ли они приносящую им доход работу или нет» (п. 8), и раскрывает исчерпывающий перечень медицинского обслуживания, а также вопросы охвата, организации, качества, финансирования и управления медицинским обслуживанием.

Конвенция МОТ № 102 указывает на то, что медицинское обслуживание должно предоставляться, «когда состояние подлежащих обеспечению лиц требует медицинской помощи профилактического или лечебного характера» (ст. 7), в случаях «болезненного состояния», т. е. плохого здоровья (ст. 8) и материнства (ст. 8).

Услуги и пособия в сфере медицинского обслуживания должны включать:

• • уход врача общего профиля, включая домашние визиты;
• • особый уход специалиста-врача в больницах для стационарных и амбулаторных пациентов и такое обслуживание специалиста, которое может быть доступно за пределами больницы;
• • важные фармацевтические средства, предписанные врачом или иным квалифицированным специалистом;
• • госпитализацию при необходимости;
• • дородовый и послеродовый уход в случае беременности и родов и их последствий со стороны врачей-специалистов или квалифицированных акушерок, а также госпитализацию в случае необходимости.

Конвенция МОТ № 130 и Рекомендация МОТ № 134 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969 г.) приводят более подробный перечень норм медицинского обслуживания, чем Конвенция МОТ № 102, расширяя пакет пособий и включая зубоврачебную помощь, медицинскую реабилитацию (протезирование), медицинскую помощь по вопросам зрения и услуги для выздоравливающих пациентов.

Конвенция № 130 также обязывает страны-участницы, ратифицировавшие Конвенцию, расширить сферу применения на незащищенных лиц, расширить перечень предоставляемого медицинского обслуживания и продлить период предоставления пособия по болезни.

Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты (2012 г.) предусматривает установление минимального национального уровня социальной защиты, включающего базовые гарантии, которые обеспечивают всем нуждающимся на протяжении жизни доступ к основным услугам здравоохранения и базовому уровню гарантированного дохода (п. 4 и 5), включая пособия по болезни.

Позиция МОТ по поводу ОМС состоит в том, что по сравнению с другими методами коллективного социального обеспечения (например, социальной помощью или корпоративными системами) данный институт защиты имеет следующие важные преимущества:

• • ОМС, как и другие виды социального страхования, предполагает моральное и материально (внесение взносов) участие трудящихся в процессе защиты и поддержания их здоровья и трудоспособности;
• • система ОМС включает специализированные (высокоэффективные) страховые учреждения, занимающиеся исключительно выявлением и оценкой рисков заболеваний, организацией профилактики, медицинского обслуживания, предоставлением денежных выплат, которые обеспечиваются одной и той же организацией;
• • институциональной характеристикой ОМС является гарантия законодательно определенных прав застрахованных лиц, что защищает их от произвольных решений органа, отвечающего за организацию медицинской помощи;
• • гарантия предоставления медицинской помощи в системе ОМС обеспечивается путем формирования необходимых финансовых ресурсов и их распределения в течение длительного периода в соответствии со страховыми расчетами.

Высокий и надежный уровень социальной защиты, который достигается в ОМС, обеспечивается гарантиями значительных и стабильных финансовых ресурсов, формируемых ежемесячно всеми работодателями и наемными работниками, а также финансовыми взносами значительного числа самозанятых работников (и другими субъектами страховых отношений) на постоянной и стабильной основе.

Важнейшим элементом права граждан на охрану здоровья является право на медико-социальную помощь, которая включает в себя следующие виды:

• — профилактическую;
• — лечебно-диагностическую;
• — реабилитационную;
• — протезно-ортопедическую;
• — зубопротезную;
• — социально-защитную (пособие по уходу за больными, социальное обслуживание).

При этом система медицинской помощи, предоставляемой с помощью ОМС, выступает лишь частью общей системы охраны здоровья населения.

В Конвенции МОТ № 102 определено, что медицинская помощь предоставляется, чтобы сохранить, восстановить или улучшить здоровье подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособность. Минимальный набор услуг включает: общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому, помощь специалистов в больницах или амбулаторных учреждениях, при этом предусматривается необходимость обеспечения наиболее необходимыми лекарствами, оказание медицинской помощи женщинам до, во время и после родов, госпитализация в случае необходимости.

К этому набору помощи Конвенция МОТ № 130 добавляет зубопротезную помощь и медицинскую реабилитацию, включая необходимые протезы и ортопедические приспособления.

Услуги здравоохранения в ОМС предоставляются в форме медицинской помощи, по сравнению с денежными пособиями в рамках других сфер социальной защиты. Потребность людей в медицинских услугах определяется состоянием их здоровья, а поэтому если они больны, то нуждаются в медицинской помощи независимо от дохода или наличия медицинского полиса. Всем гражданам должна быть открыта возможность воспользоваться медицинскими услугами. Важнейшая задача состоит в том, чтобы сделать их доступными для групп с самыми низкими доходами.

С точки зрения МОТ, услуги здравоохранения в системе ОМС считаются доступными при выполнении четырех основных требований:

• 1) отсутствие финансовых барьеров, например, высоких цен на медицинскую помощь и лекарства;
• 2) соответствие уровня страховых взносов, уплачиваемых работниками в систему ОМС и в другие виды социального страхования, финансовым возможностям семьи застрахованного работника;
• 3) установление предела экстренных медицинских расходов (например, на срочные операции) на уровне не выше 40% от общих семейных прожиточных расходов;
• 4) отсутствие риска обнищания низко доходным работникам вследствие ухудшения здоровья^[10].

Таким образом, критерии МОТ при оценке той или иной национальной системы ОМС исходят из того, что конечной целью является предотвращение ситуации, когда потеря здоровья приводит к серьезным потерям дохода и обнищанию.

Для ее достижения наиболее эффективным институтом является ОМС, которое функционирует на основе предоплаты возможных будущих расходов, аккумулирования значительных по объему финансовых ресурсов, а также предусматривает механизмы солидарного перераспределения финансовых средств между различными группами застрахованных лиц: здоровыми и больными; с высокими и низкими уровнями доходов, между молодыми работниками и пенсионерами.

• [1] См: Доклад специальной группы высокого уровня по вопросам социальной сплоченности в XXI веке: «На пути к активной, справедливой и социально сплоченнойЕвропе». Страсбург, 26 октября 2007 г.; Methodological guide to the concerted developmentof social cohesion indicators. ISBN 92−871−5742−1.
• [2] Спектр значений термина «социальная защита» значительно шире, чем значениетермина «социальное обеспечение». Используемое в данном учебнике следующие значения термина «социальная защита»: а) как синоним термина «социальное обеспечение"и б) как „защита“, от социальных рисков, связанных с заболеваемостью и недоступностью медицинской помощи из-за ограниченных материальных возможностей лиц с низкими доходами.
• [3] См.: Якушев Л. П. Социальная защита: учебное пособие. М., 1998. С. 12—32.
• [4] См.: РоикВ. Д. Основы социального страхования: организация, экономика и право: учебник. М.: Изд-во РАГС, 2007. С. 107—128.
• [5] См: Рекомендация МОТ № 69 „О медицинском обслуживании“ (1944 г.), п. 1 Общихпринципов // Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференциейтруда в 1919—1956. Т. 1. Женева: МТБ, 1991. С. 617, 619.
• [6] За период с 1919 по 2011 г. МОТ принято 190 конвенций и 195 рекомендаций, из которых примерно треть посвящены вопросам социальной защиты работниковот социальных рисков.
• [7] См.: Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией трудав 1919—1956. Т. 1. Международное Бюро Труда. Женева, 1991.
• [8] См.: Филадельфийская декларация МОТ (1944 г.); Рекомендация МОТ № 67"Об обеспечении дохода» (1944 г.); Конвенции МОТ № 102 «О минимальных нормахсоциального обеспечения» (1952 г.), № 103 «Об охране материнства», № 121 «О пособиях в случаях производственного травматизма» (1964 г.), № 128 «О пособиях по инвалидности, по старости и по случаю потери кормильца» (1967 г.), № 130 «О медицинскойпомощи и пособиях по болезни».
• [9] См.: Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. Женева: МВТ, 2009.
• [10] См.: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во времяи после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и БюроМОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2011. С. 36.