Методы оценки социального риска в обязательном и добровольном медицинском страховании

В медицинском страховании категория «социальный риск» выражает вероятность наступления события (оно может произойти, а может и не произойти). Исходя из вероятностных и результирующих характеристик социального риска, его можно измерять, оценивать и анализировать, используя для этого статистику заболеваний по их видам, несчастным случаям, инвалидности, летальным исходам:

• • частоту наступления рисковой ситуации в течение года, трудовой и всей жизни человека;
• • тяжесть финансовых последствий наступивших рисков для застрахованных лиц, связанных с затратами на лечение и реабилитацию, включая профессиональную переподготовку;
• • среднюю продолжительность рисковой ситуации — период между ее наступлением и переходом к нормальным условиям жизнедеятельности;
• • объем финансовых затрат по компенсации последствий всех страховых случаев для страховой организации, а также их долю по отношению к величине заработной платы всех застрахованных исходя из уровня социальных гарантий, установленных законодательно.

Другими словами, при определении социального риска важна его оценка с позиции вероятности наступления и тяжести последствий, что выражается частотой страховых событий и их последствий, связанных с ущербом для здоровья застрахованных лиц, степенью утраты ими трудоспособности, а также финансовых ресурсов, необходимых для компенсации наступивших страховых случаев.

С этой целью применяются различные научные методы — теории вероятности, демографической статистики и долгосрочных экономических и социальных прогнозов, которые опираются на инструментарий учета «совокупной опасности» и ее финансовой «раскладки» между страхователями. Например, сколько работников из 100 человек может заболеть в течение года и какова будет продолжительность их нетрудоспособности, а также сколько потребуется денежных средств для оплаты дней нетрудоспособности?

В отечественной системе здравоохранения используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (в редакции пересмотра ВОЗ, выполненного в 1989 г.)^[1].

Статистика болезней служит основой для анализа уровня и структуры заболеваемости по основным классам и отдельным болезням, их динамики, что позволяет делать выводы о распространении отдельных видов заболеваний, их опасности для населения и разработку государственных программ по их снижению. При этом особое внимание обращается на тенденции изменения численности больных социальнозначимыми заболеваниями: туберкулезом, болезнями, передаваемыми преимущественно половым путем, психическими расстройствами и расстройствами поведения, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и др.

Величину риска определяют на основе медицинской статистики заболеваний, включая такой метод, как диспансеризация населения. Например, с помощью выявления заболеваемости работающих граждан, на основе результатов дополнительной диспансеризации устанавливаются риски заболеваемости различных видов (нозологий) по территориям страны (табл. 13).

Таблица 13

Заболеваемость работающих граждан Московской области по результатам дополнительной диспансеризации в 2010 г.

Источник: Гуров А. Н., Смбатьян С. М., Николаева Е. В. Организация и проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2012. № 1. С. 24.

Как видно из табл. 13 в структуре общей заболеваемости работающих граждан Московской области первое место занимают болезни системы кровообращения (21%), второе — болезни мочеполовой системы (19,5%), третье — болезни глаза (16,19%). На эти три группы приходится более половины всех болезней (56,6%).

В связи с этим требуется проводить оценку последствий различных видов рисков заболеваний с помощью таких среднестатистических показателей, как вероятность и тяжесть страховых случаев, что на практике в системе ОМС реализуется с помощью такого порядка взимания страховых взносов, при котором они начисляются независимо от индивидуального уровня социального риска или личных обстоятельств.

Например, в ОМС не принимается во внимание ни «хорошее», ни «плохое» здоровье отдельных застрахованных лиц, а используются показатели, отражающие «среднестатистическое» состояние здоровья определенных возрастных групп застрахованных и их среднестатистические показатели заболеваемости.

В добровольном личном медицинском страховании оценка риска заболеваний более индивидуальна. Она тесно связана с личностью застрахованного лица, а поэтому размер страховых взносов увязывается с особенностями здоровья застрахованных лиц, их возрастом, наследственностью, характером профессиональной деятельности и образом жизни: наличием таких вредных привычек, как курение, пристрастие к спиртному. Так, в ДМС для каждой возрастной группы застрахованных лиц существует свой страховой тариф.

В то же время для того, чтобы избежать чрезмерной дифференциации страховых тарифов по возрастным группам (низкий тариф для молодых групп и многократно повышенный — для пожилых), в ДМС формирование страхового фонда основывается на смешанном распределительно-накопительном принципе финансирования. Для этого из страхового взноса ежемесячно выделяется определенная часть, которая помещается под проценты в накопительный резерв застрахованного лица и призвана обеспечить увеличение его потребности в повышенных медицинских расходах в пожилом возрасте. При этом с возрастом часть страхового взноса, выделяемая в «сберегательную часть», постепенно сокращается.

Таким образом, если в ОМС проблема увеличения объема необходимых медицинских услуг решается путем солидарного перераспределения средств от молодых к пожилым застрахованным лицам, то в ДМС неизбежный рост медицинских расходов учитывается с помощью включения их в страховой взнос с самого начала.

Еще одной характеристикой ДМС, отличающей его от ОМС, является то, что застрахованное лицо может выбирать виды и объемы медицинской помощи и услуги, что фиксируется в индивидуальной страховой программе, определяемой при заключении страхового договора.

В отличие от ОМС в системе ДМС требуется заключение страхового договора, которое происходит исключительно на добровольной основе, его содержание (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами.

Поэтому, если в основе ОМС лежит принцип стандартного набора нормативно-определенных медицинских услуг и исходя из этого определяется фиксированный размер страхового тарифа, то организация ДМС строится на принципе эквивалентного возмещения затрат за весь период страхования, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре страхования: объему предоставляемых услуг и величине страхового риска.

Таким образом, размер индивидуальных страховых взносов зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих факторов, определяющих размер страховки и величину выплачиваемых взносов.

В отличие от ОМС в системе ДМС процедура оплаты медицинской помощи принципиально иная. Страхуемый, получая медицинское обслуживание, обязан в каждом случае оплатить его сам, после чего, предъявив оплаченный счет страховой компании, получает соответствующую компенсацию понесенных расходов на лечение согласно договору страхования.

Такой порядок экономических взаимоотношений в ДМС связан с тем, что в отличие от ОМС в системе ДМС страховые учреждения не связаны договорными отношениями с другими участниками системы здравоохранения (врачами, ассоциациями врачей, аптеками, больницами и др.).

Существенные различия в двух страховых системах и в вопросе видов медицинских услуг. Страховые компании в ДМС не ограничивают объем оказываемой медицинской помощи, как это имеет место в ОМС. Застрахованный должен сам следить за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования по договору, а поэтому самостоятельно решает, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. Это связано с тем, что все расходы свыше страховой программы не компенсируются страховой компанией и оплачиваются самим застрахованным. Поэтому в отличие от ОМС система ДМС предлагает более высокую степень самостоятельности для застрахованного лица, но в то же время и большую его ответственность.

Для классификации множества факторов риска, связанных с заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях для целей ДМС предлагаются различные модели, включающие биологические факторы, анатомические и физиологические особенности организма, поведенческие факторы, определяющие образ жизни.

Пример: показатели (факторы) риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно классифицируют следующим образом:

Биологические детерминанты или факторы:

• — пожилой возраст;
• — мужской пол;
• — генетические факторы, способствующие возникновению сахарного диабета и ожирения.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности организма, например:

• — артериальная гипертензия (АГ);
• — ожирение и характер распределения жира в организме;
• — сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиралъные) факторы:

• — пищевые привычки;
• — курение;
• — двигательная активность;
• — потребление алкоголя;
• — поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Поэтому предметом системы ОМС, в отличие от ДМС, является не индивидуальное, а так называемое «общественное здоровье»¹, включающее его состояние во всех группах и стратах населения (возрастная и территориальная популяции, профессиональные группы).

Система ОМС, организованная на принципах социального страхования, в определяющей мере зависит от размера группы страхуемых лиц, охваченной страхованием. Если страхуется небольшая группа, то риск распределен между застрахованными лицами в ограниченных масштабах. Применение общенациональных систем страхования позволяет обеспечить распределение риска в «мягком» режиме, что достигается с помощью наиболее масштабного для страны солидарного его распределения между всеми гражданами.

Поэтому высокая степень распределения финансовых затрат, связанных с рисками заболеваний на основе солидарного его распределения между большими сообществами застрахованных лиц, позволяет существенно уменьшать размер страховых взносов, но теряет при этом в качестве выявления индивидуальных рисков заболеваний.

Характеристики массовых рисков заболеваний в ОМС используются для выработки национальной политики здравоохранения, определения влияния системных факторов, необходимых расходов и разработки государственных программ развития ОМС и государственного здравоохранения (табл.14).

Таблица 14

Группировка факторов риска в системе общественного здоровья.

¹ См.: Лисицын Ю. П., Таранов А. М., Савельев Е. Н. Система страхования в здравоохранении: учеб.-метод, пособие. М.: ФФ ОМС, 2001. С. 21.

Источник: Лисицын Ю. П., Таранов А. М., Савельев Е. Н. Система страхования в здравоохранении: учеб.-метод, пособие. М.: ФФ ОМС, 2001. С. 22.

Методика оценки воздействия факторов риска на причины преждевременной смертности людей, разработанная экспертами ВОЗ, подтверждает наличие четких зависимостей между воздействием того или иного фактора риска и изменением уровня заболеваемости населения. Преждевременная смертность зависит от образа жизни людей, состояния окружающей среды и наследственности (табл. 15).

Таблица 15

Оценка «вклада» разных групп факторов риска в преждевременную смертность населения, %.

Источник: Социальная энциклопедия. М.: Научное издательство «Большая Российская энциклопедия», 2000. С. 110.

Важная роль в укреплении здоровья принадлежит здравоохранению. По оценкам ВОЗ, в период с 1952 по 1998 г. улучшение здоровья населения всего мира наполовину было обусловлено применением новых знаний и технологий в здравоохранении, а наполовину — ростом доходов и уровня образования^[2].

В общей статистической базе выделяется статистика по восьми видам социально-значимых заболеваний и нарушений здоровья: туберкулезу, ВИЧ-инфицированным заболевшим, злокачественным новообразованиям, психическим расстройства, наркологической зависимости, заболеваемости детей, венерическим заболеваниям, травмам^[3]. При этом, как правило, статистика ведется как в региональном разрезе, так и в расчете на 100 тыс. человек.

• [1] См.: Курс социально-экономической статистики / под. ред. М. Г. Назарова. М. :Омега-Л, 2007. С. 651.
• [2] См.: Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ, 1999. С. 5.
• [3] См.: Социально-значимые заболевания населения России в 2009 г. (Статистические материалы) / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организациии информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации». М., 2010.