Финансовая организация ОМС в Германии

Финансовая организация ОМС в Германии строится на принципах:

• — финансовой самостоятельности организации ОМС;
• — паритетной финансовой нагрузки на основных субъектов страховых отношений — работодателей и работников.

Принцип финансовой самостоятельности организации ОМС, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ, дает возможность больничным кассам право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов на нужды страхования.

Еще одним базовым принципом организации финансов системы ОМС в Германии является принцип паритетной нагрузки на основных субъектов страховых отношений. Это означает, что суммы страховых взносов уплачиваются поровну застрахованными лицами (наемными и самозанятыми работниками) и работодателями, которые начисляются с текущего дохода застрахованных лиц.

Определение размеров страховых тарифов всегда является сложной процедурой, в ходе которой определяются и уточняются:

• — виды, объем, экономичность и качество предоставляемых медицинских услуг;
• — виды и размеры оплаты медицинских услуг;
• — порядок выставления счетов и контроль за отчетностью;
• — обеспечение медицинского обслуживания по всей территории страны.

Следует отметить, что в переговорах о размерах страховых тарифах участвуют не отдельные больничные кассы и медицинские работники или учреждения, а их объединения и союзы, представляющие их интересы.

При страховании людей без собственных заработков (пенсионеров, безработных, инвалидов из-за несчастных случаев на производстве, студентов) привлекаются средства соответствующих фондов: пенсионного, по безработице, федеральный бюджет на цели социальной помощи.

Финансирование ОМС производится из следующих источников:

• • за счет взносов, уплачиваемых работодателями и работающими по найму. Предельная величина взноса составляет 75% размер взноса на пенсионное страхование. В зависимости от больничной кассы и вида страховой программы величина взноса может варьироваться в пределах от 10,5 до 13,5% от дохода. Застрахованный освобождается от уплаты страховых взносов в период нетрудоспособности, когда он получает пособие по болезни;
• • средств пенсионного фонда, направляемых на медицинское страхование пенсионеров, страховых взносов студентов высших учебных заведений, а также приравненных к этим категориям граждан;
• • средств федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных;
• • государственный дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства (в незначительном объеме);
• • обязательных доплат со стороны застрахованных лиц, которые устанавливаются как в процентном выражении, так и в виде фиксированных суммам. К таким доплатам относится, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др.

Следует отметить, что механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран Евросоюза и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение.

Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Как правило, от доплат по ОМС освобождаются лица, не имеющие достаточных доходов (например, получатели социальной помощи), и дети.

В систему ОМС Германии помимо врачей, больничных касс, объединений врачей и подлежащих ОМС граждан входят аптеки и производители медикаментов, а также больницы и работающие в них врачи. Осуществляя взнос в больничную кассу, застрахованный тем самым приобретает право на медицинское обслуживание и снабжение медикаментами, лечение в стационаре, а также на предоставление ему пособия по болезни. При обращении к врачу право застрахованного лица на лечение подтверждается страховым свидетельством.

Таким образом, система ОМС получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек. В целях ограничения расходов возникает необходимость законодательного определения перечня обязательных медицинских услуг, не требующих дополнительного страхования, тогда как для получения иных, не предусмотренных подобным перечнем, услуг необходимо дополнительное добровольное страхование.

Поскольку между взносом в больничную кассу и качеством установленной услуги не всегда имеется соответствие и зачастую отсутствует личное участие застрахованного в расходах на лечение, то спрос на услуги здравоохранения со стороны больного не зависит от уровня цен, что не дает ему повода беспокоиться о возможных дополнительных издержках, которые покрываются за счет больничной кассы.

Оплата труда врачей осуществляется на основе соглашений, достигающихся в двусторонних переговорах между больничными кассами и объединениями врачей. В свою очередь, врачи обязаны оказывать членам больничных касс, т. е. непосредственно застрахованным, необходимую и своевременную медицинскую помощь, для чего больничная касса перечисляет соответствующие средства на лечение.

Сам пациент практически исключен из договора между больничной кассой и врачом, не оказывая никакого влияния ни на количество медицинских услуг, ни на гонорар врача (объем кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение, и личный гонорар).

Поскольку около 90% населения являются участниками ОМС, т. е. членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания в большей степени зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход.