Пролежни. 
Сестринский уход в онкологии

Пролежни — изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных вследствие длительного (постоянного) сдавливания мягких тканей поверхностью постели.

Выделяют экзогенные и эндогенные пролежни в зависимости от вызывающих их причин. Экзогенные пролежни образуются в результате длительного и интенсивного сдавления мягких тканей и подразделяются на наружные и внутренние. Первые обусловлены сдавлением мягких тканей у оперированных онкологических больных, длительно или постоянно соблюдающих постельный режим, прежде всего истощенных и обезвоженных. Внутренние пролежни возникают в стенках ран и слизистой оболочке внутренних органов при длительном нахождении в них жесткой дренажной трубки, плотного тампона, трахеотомической трубки, катетера.

Эндогенные пролежни развиваются у ослабленных истощенных больных, нередко «прикованных» к постели («узники койки») на фоне тяжелых нарушений периферического кровообращения и дистрофических поражений тканей, которые легко ранимы. Они возникают и у больных с тяжелыми заболеваниями, в том числе опухолями нервной системы, сопровождающимися выраженными нарушениями обменных процессов и циркуляции крови в тканях.

В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют 4 стадии развития пролежней (табл. 8).

Таблица 8

Стадии развития пролежней.

На рис. 2 представлены стадии развития пролежней.

Места образования пролежней зависят от того, в каком положении (на спине, на боку, сидя в кресле) больше всего времени проводит больной (рис. 3).

Наиболее часто встречающиеся локализации пролежней:

• • область ушной раковины;
• • грудной отдел позвоночника;
• • крестец;
• • большой вертел бедренной кости;
• • выступ малоберцовой кости;
• • седалищный бугор;
• • локти;
• • пятки.

Реже развиваются пролежни на затылке, в области сосцевидного отростка скуловой кости, лопаток, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Рис. 2. Стадии развития пролежней: а — I стадия; б — II стадия; в — III стадия; г — IV стадия Длящееся более 2 ч давление массы тела на ткани в области костных выступов приводит к сдавлению сосудов и нервов, питающих мышцы и кожу. При неловком перемещении, тесном соприкосновении тела с грубой поверхностью постели происходит повреждение кожи и мягких тканей, расположенных под ней. Микротравмы кожи способствуют проникновению в нее микробов.

Факторы риска развития пролежней:

• • Старческий возраст.
• • Истощение, отсутствие достаточного слоя подкожной жировой клетчатки.
• • Обезвоживание как следствие поноса, усиленного потоотделения в жаркое время, недополучения жидкости с питанием.
• • Низкое артериальное давление — гипотензия меньше 90 и 60 мм рт. ст.
• • Истонченная кожа.
• • Беспокойство больного.
• • Малокровие (анемия).
• • Недержание мочи и (или) кала.
• • Неврологические заболевания — параличи, парезы, полиневриты, травмы позвоночника, нарушения сознания (кома).
• • Диабетические поражения сосудов и нервов — ангиопатия и нейропатия.

Рис. 3. Места, в которых наиболее часто образуются пролежни: а — вид сбоку; б — вид спереди; в — сзади.

• 1 — край реберной дуги; 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ; 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка
• • Незнание правил ухода за больным, его грубое перемещение в

постели. ;

• • Складки и крошки на нательном или постельном белье.
• • Фиксированное положение больного — иногда беспокойных психических больных на время привязывают к постели.
• • Наличие выступающих твердых частей кровати, поручней.
• • Большие хирургические операции длительностью свыше двух часов.
• • Лечение противоопухолевыми препаратами — цитостатиками.

Для того чтобы своевременно определить риск развития пролежней, британская исследовательница Дж. Ватерлоу разработала специальную шкалу, которая приведена ниже.

• • Телосложение (масса тела относительно роста): среднее — О баллов, выше среднего — 1 балл, ниже среднего — 3 балла.
• • Тип кожи: здоровая — 0 баллов, «папиросная бумага» — 1 балл, сухая — 1 балл, отечная — 1 балл, липкая — 1 балл, с изменениями цвета — 2 балла, с трещинами, пятнами — 3 балла.
• • Пол: мужской — 1 балл, женский — 2 балла.
• • Возраст: 14−49 лет — 1 балл, 50−64 — 2 балла, 65−74 — 3 балла, 75−81 — 4 балла, старше 81 — 5 баллов.
• • Особые факторы риска: нарушение питания кожи (терминальная кахексия) — 8 баллов, сердечная недостаточность — 5 баллов, болезни периферических сосудов — 5 баллов, анемия — 2 балла, курение — 1 балл.
• • Недержание мочи и кала: полный контроль или через катетер — 0 баллов, периодическое или через катетер — 1 балл, недержание кала — 2 балла, недержание мочи и кала — 3 балла.
• • Подвижность: полная — 0 баллов, беспокойный, суетливый —

. 1 балл, апатичный — 2 балла, ограниченная подвижность —.

• 3 балла, инертный — 4 балла, прикованный к креслу — 5 баллов.
• • Аппетит: средний — 0 баллов, плохой — 1 балл, питание через зонд или употребление только жидкости — 2 балла, анорексия — 3 балла.
• • Заболевания, поражающие нервную систему: сахарный диабет —
• 4 балла, мозговой инсульт— 4 балла, нарушения движений и чувствительности — 6 баллов.
• • Обширное оперативное вмешательство или травма: операция на позвоночнике или нижних конечностях — 5 баллов, операции, длившиеся более 2 ч, — 5 баллов.
• • Лекарственная терапия: применение цитостатиков— 4 балла, применение больших доз стероидных гормонов — 4 балла, применение противовоспалительных препаратов — 4 балла.

Подсчитав сумму баллов, вы можете определить степень риска развития пролежней (табл. 9).

Таблица 9

Степень риска развития пролежней.

У больных, прикованных к постели, степень риска развития пролежней определяют ежедневно, даже если при первичном осмотре она не превышала 9 баллов.

Существует и другая шкала оценки риска развития пролежней — шкала Нортона.

• • Психическое состояние: полная ориентация во времени и пространстве — 4 балла, кратковременное состояние помутнения рассудка — 3 балла, неадекватный ответ на обращение — 2 балла, пациент неконтактен — 1 балл.
• • Физическая активность: передвигается самостоятельно или при помощи вспомогательных средств — 4 балла, передвигается с посторонней помощью или самостоятельно с помощью инвалидного кресла-коляски— 3 балла, передвигается только при помощи кресла-коляски — 2 балла, лежачий больной — 1 балл.
• • Способность двигаться: полная — 4 балла, немного ограничена (требуется помощь при перемене положения тела) — 3 балла, существенно ограничена (нуждается в полной мере в посторонней помощи при перемене положения тела, но может содействовать человеку, оказывающему помощь) — 2 балла, неподвижный пациент (оказывать содействие при смене положения тела не способен) — 1 балл. *
• • Питание: употребление нормальной порции или полноценное парентеральное питание — 4 балла, употребление ¾ нормальной порции или соответствующей дозы парентерального питания — 3 балла, употребление половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 2 балла, употребление менее половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 1 балл.
• • Прием жидкости: более 1000 мл в день — 4 балла, от 700 до 1000 мл в день — 3 балла, от 500 до 700 мл в день — 2 балла, менее 500 мл в день — 1 балл.
• • Недержание кала: нет — 4 балла, временное (обычно его нет, бывает эпизодически) — 3 балла, имеется недержание мочи или кала или пациент пользуется катетером — 2 балла, страдает недержанием мочи или кала — 1 балл.
• • Общее состояние:
• -хорошее (внешность соответствует возрасту, температура тела нормальная, цвет кожи нормальный, нет одышки и нарушений сердечного ритма, отсутствие боли) — 4 балла;
• — удовлетворительное (нормальная или повышенная температура тела, нормальное дыхание и артериальное давление, возможно небольшое увеличение частоты пульса — тахикардия, отсутствие боли или незначительная боль, пациент бодрствующий, цвет кожных покровов бледный, возможно появление небольших отеков) — 3 балла;
• — плохое (температура тела повышена, имеются признаки легочносердечной недостаточности — одышка, сердцебиение, частый пульс и отеки, артериальное давление может быть повышенным или пониженным, болевой синдром умеренно выраженный, у больного появляется апатия; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 2 балла;
• — очень плохое (температура тела высокая, имеются выраженная легочно-сердечная недостаточность, сильные боли; больной заторможен или в коме; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 1 балл.

Прогноз: если сумма очков составляет 20 или меньше, то риск развития пролежней высокий.

Сестринская помощь. Мероприятия, направленные на профилактику пролежней:

• • Если позволяет состояние пациента, каждые 1,5−2 ч меняйте его положение в постели по схеме: правый бок — левый бок — спина: на спине больной должен проводить столько же времени, сколько на правом/левом боку.
• • Ежедневно осматривайте кожу в местах возможного появления пролежней: она должна быть сухой и чистой.
• • Загрязненное и мокрое белье меняйте безотлагательно.
• • Содержите в должном состоянии постель больного: на простыне не должно быть складок, заплаток и швов; крошки необходимо стряхивать сразу после кормления больного (см. главу «Общий уход»).
• • Места наиболее вероятного появления пролежней протирайте и слегка массируйте ватным тампоном, смоченным раствором перманганата калия (1:5000), бриллиантовой зелени, 70% этиловым спиртом, 1−2% раствором танина, 0,5% раствором нашатырного спирта.
• • Сухую и тонкую кожу не обтирайте, а массируйте с небольшим количеством крема, содержащего антисептик (например, соединения серебра).
• • При покраснении кожу можно обрабатывать спреями «Олазоль», «Гипозоль», «Пантенол», детским кремом или облепиховым маслом.
• • Присыпки — детскую, Житнюка (глюкоза — 60 г, ксероформ — 20 г, стрептоцид — 15 г, борная кислота — 5 г), ксероформ наносите только на сухую кожу.
• • В местах соприкосновения кожи с кроватью для уменьшения давления используйте подушечки с поролоном или губки для мытья детей. Под затылок, локти и пятки подкладывайте ватно-марлевые круги, а под копчик и крестец — резиновый круг в хлопчатобумажном чехле (при отсутствии последнего оборачивайте круг бинтом или марлей). Места возможного развития пролежней должны располагаться над отверстием круга.
• • Хороший профилактический эффект дают использование пневматического противопролежневого матраса, регулярный массаж и гигиенические обтирания кожи.
• • По согласованию с лечащим врачом и физиотерапевтом дополнительно проводите ультрафиолетовое облучение кожи в субэритемной дозе (8−10 сеансов), светотерапию (облучение красным, синим, зеленым светом), лазеротерапию.

Принципы лечения. Лечение пролежней зависит от механизма развития повреждений в той или иной стадии развития пролежней.

I стадия — гиперемия вследствие застоя венозной крови, обратимая. При наличии одной гиперемии проводят профилактику пролежней (см. выше). Участки покраснения оставляют открытыми, для улучшения трофики используют актовегиновую или солкосериловую мазь. При уплотнении кожи, появлении темно-красного, синюшного цвета, пузырьков продолжают обработку кожи раствором перманганата калия, бриллиантовой зелени, этиловым спиртом. Пузырьки не вскрывают. Изменения положения тела способствуют уменьшению давления на измененный участок кожи, нормализации микроциркуляции и исчезновению гиперемии.

II стадия — некротическая. При сухом некрозе омертвевшие ткани подсыхают с образованием струпа, который впоследствии отторгается. При сухом некрозе обрабатывают некротическую поверхность и кожу вокруг пролежня спиртовой настойкой йода и накладывают сухую стерильную повязку. Влажные повязки и мази в случае сухого некроза применять нельзя, так как они способствуют формированию влажного некроза. При данном типе некроза над гиперемированным участком кожи образуются пузырьки, происходит отслоение эпидермиса, под которым происходит гнойный распад вплоть до формирования абсцессов, флегмон или затеков гноя. В случае влажного некроза, при появлении мацерации или эрозии, необходим первичный туалет раны, который включает обработку краев раны (неповрежденной кожи вокруг пролежня) 5% раствором йода, 70% этиловым спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Полость раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, просушивают марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с противомикробной мазью на водорастворимой основе (левомиколь, левосин, аргосульфан, пантенол).

III и IV стадии — гнойный распад с обильными гнойно-некротическими отделениями Этот процесс сопровождается интоксикацией, лихорадкой и ухудшением общего состояния больного. Необходима консультация хирурга. Пролежни лечат, как гнойные раны, проводя иссечение омертвевших тканей (некрэктомию), а затем накладывают повязки с мазью Вишневского. Создают условия для оттока раневого содержимого: сорбционными и гидрофильными свойствами обладают лизосорб, грануфлекс, дуодерм, комупол, дебрисан и другие синтетические материалы. Для очищения раны используют ферментные препараты — трипсин, химотрипсин. При наличии неприятного запаха рану присыпают порошком метронидазола или стрептоцида.

Сухую марлевую повязку закрепляют лейкопластырем или клеолом, ее меняют по мере промокания, желательно нс реже 1 раза в сутки. Для покрытия ран предложены синтетические полупроницаемые пленки — гешиспон, тегадерм, альгикол, дигиспон, опсайт, биоклюзив и др. Параллельно проводят дезинтоксикационную терапию (5% раствор глюкозы внутривенно капельно).

Стадия заживления пролежня. Для нормального заживления пролежня необходимо поддерживать естественную влажность на поверхности раны и не допускать ее высыхания. Чистую рану с грануляциями обрабатывают антисептическими растворами — раствором фурацилина, хлоргексидином, слаборозовым раствором перманганата калия (1:10 000). Повязку с гранулирующей раны снимают осторожно, присохший ко дну раны слой отмачивают 3% перекисью водорода, фурацилином, 0,9% раствором натрия хлорида. Присохшие участки повязки и корочки со дна раны отрывать нельзя. На поверхность гранулирующей раны можно накладывать повязки с антимикробными мазями («Левомиколь», «Левосин») или стимулирующими регенерацию мазями («Актовегин», «Куриозин», «Солкосерил», 10% метилурациловая мазь, гомеопатическая мазь «Каленгам»). Действуют антисептически и стимулируют регенерацию препараты прополиса («Тенториум»).

Марлевые повязки накладывают ежедневно, а специальные полупроницаемые синтетические пленки — 1 раз в 2−3 суток.

На всех стадиях пролежней показана общеукрепляющая терапия: применение витаминов (мильгамма, тиамина бромид, тиамина хлорид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианкобаламин, витамины A, D, Е, К, С), иммуностимуляторов (циклоферон), антиоксидантов (мексидол), переливание плазмы.