Правовое и медицинское значение констатации момента смерти и критерии его установления

Статья 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет момент смерти человека как смерть его мозга или его биологическую смерть, которая наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. В последние годы с развитием трансплантологии и реаниматологии вновь обострился вопрос о констатации момента смерти. Его значение трудно переоценить, особенно при решении вопроса об извлечении органа с целью трансплантации.

В соответствии с Порядком установления диагноза смерти мозга человека, утвержденном приказом Минздрава России от 25.12.2014 № 908н, смерть человека — это тотальная смерть его головного мозга, регистрируемая даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (биологическая смерть).

Следует иметь в виду, что в соответствии со ст. 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» порядок установления момента смерти в медицинском стационаре определен постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

• — к функциональным относятся отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей;
• — к инструментальным — электроэнцефалографические, ангиографические;
• — к биологическим — максимальное расширение зрачков, бледность, цианоз, мраморность кожных покровов, снижение температуры тела;
• — к трупным — ранние трупные признаки (трупные пятна, окоченение, высыхание и охлаждение трупа ниже 25 °С).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32 °С) или на фоне действия медикаментов, угнетающих центральную нервную систему. Правила не распространяются на новорожденных и детей до 6 лет, инструкция для которых разработана, но не утверждена. Реанимационные мероприятия по поддержанию жизни проводятся в течение 30 мин. Прекращаются реанимационные мероприятия при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 мин; при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Однако даже при таких требованиях в разных странах отмечены случаи «оживления» после принятия решения об отключении аппарата искусственного жизнеобеспечения.

Реанимационные мероприятия совсем не проводятся при наличии признаков биологической смерти. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей, в составе которой должны присутствовать реаниматолог-анестезиолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. Назначает комиссию заведующий реанимационным отделением или (при его отсутствии) дежурный врач. В комиссию не включаются специалисты, принимавшие участие в заборе и трансплантации органов. При этом составляется протокол установления смерти мозга, который позволяет прекратить реанимационные мероприятия.

Порядок установления момента смерти вне лечебного учреждения (на улице, в транспорте и других местах) приведен в информационном письме Российского центра судебно-медицинской экспертизы, утвержденном Минздравсоцразвития России 07.04.2008 № 892. Он определяется врачом или фельдшером на основании развития одного из достоверных признаков биологической смерти: трупных изменений (трупных пятен, трупного окоченения, охлаждения и высыхания тела) и, конечно, при развитии поздних трупных изменений (гниения трупа и более редких — мумификации и жировоска). При отсутствии трупных признаков есть и косвенные признаки.

После наступления биологической смерти проблемы, встающие перед близкими родственниками, решаются на основании нормативных документов. В Российской Федерации действует Закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». Он регулирует отношения, связанные с погребением умерших, устанавливает гарантии погребения с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и желания близких, гарантирует предоставление материальной и иной помощи для погребения, определяет место захоронения и порядок его содержания с учетом экологических и санитарных требований. Порядок деятельности специализированных служб по вопросам похоронного дела определяется органами местного самоуправления.

В соответствии с названным законом лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, гарантируются:

• 1) выдача документов на погребение — в течение суток. В случае если для установления причины смерти необходимо вскрытие и труп помещается в морг, то выдача тела по требованию близких или законного представителя не может быть задержана на срок более двух суток после установления причины смерти;
• 2) нахождение в морге бесплатно до семи суток с момента установления причины смерти, а в случаях позднего извещения родственников этот срок увеличивается до 14 суток;
• 3) выплата социального пособия в размере стоимости гарантированного перечня услуг на погребение, в случае если погребение осуществляется за счет граждан. Выплата производится в день обращения на основании справки о смерти организацией, в которой умерший получал пенсию или работал.